一位使用者正在注射GLP-1类药物
2023年7月4日，华东医药的利拉鲁肽注射液正式获批用于肥胖或超重治疗。利拉鲁肽此前是用于治疗二型糖尿病的GLP-1类药物，同类药物还包括社交平台上更火的司美格鲁肽，因为伴有减重效果，早在获批前就被减肥圈子大规模超适应症使用，被称为“躺着也能瘦的减肥针”。减肥是一条和天性对抗的隧道，在最热的夏天里运动，在加班的深夜拒绝外卖，在被挤干闲暇的社会里，人的自制力仿佛同样被啃噬。“减肥针”获批的消息制造了一个斑斓的气泡，包裹其中的人们相信医学会宽容懒惰。经过多位内分泌科和减重科医生的确认，减重药物的确可以辅助肥胖症患者改善生命质量，但辅助的终点是自己形成健康的生活方式。当你尝试仅依赖打针来弥补不足的意志力时，气泡也已在被戳破的边缘。GLP-1类药物制造企业官网上的宣传照
打开社交平台，唐瑶又收到了几十条私信和评论，“第一针打了0.25mg没感觉，能不能再加一针？”“我身高165cm体重100斤也想打针，要去哪里买？”“我这里有药，更便宜。”......她并非网红，之前的帖子常常没有一个点赞，最近的热度全部来自于一次关于“减肥针”的分享。在各大平台输入“减肥针”，这里正在进行一场狂欢。医生博主的科普视频往往热度最高，大众想从权威口中得知“躺着也能变瘦”到底是不是一件真事，得到的信息令大多数人沮丧——这里并没有明确的建议，它被证实具有一定减肥效果，但个体差异很大，而且它是处方药，必须在医生的诊断和允许后谨慎使用。拨开争抢和追捧制造的迷雾，爆火的“减肥针”不是医生眼里新鲜的药物——而是中国临床已经使用超过十年的GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂类降糖药，主要有利拉鲁肽（2011年进入中国）、司美格鲁肽（2021年进入中国）两种。今年7月前，此类药物在国内的适用症并不包括肥胖或超重治疗，但网上已经满是使用GLP-1药物减肥的分享帖。个体差异是巨大的，浏览到最后你也不知道应该相信“一个月能瘦三十斤”还是“姐妹们千万别打，没有减肥反而进了急救室”。不明朗的结论让更多想减肥的人好奇围观，相关帖子动辄数万点赞、数十万的转发量。“暂无定论”没有影响到想减肥人群的决心，违规使用者不在少数。吴颖是较早一批“打到减肥针”的人，2022年5月，司美格鲁肽刚进入中国一年，血糖、体重都正常的吴颖就通过“关系”搞到药开始注射，三个月后她瘦了12斤。吴颖对胖这件事很敏感，因为父母和弟弟都是大胖子，她害怕有天自己也会和家人一样。她刚来北京工作的几年体重一直维持在90到100斤，但是30岁之后，她发现维持体重变得格外困难，“也没有吃得更多，但好像代谢变慢了”。媒体不规律的工作也让她没有固定时间运动，“最多也就是提前一站下地铁走到单位。”2022年初，因为疫情更加缺乏锻炼，身高162cm的她看着体重秤上的数字涨到了120。她开始能越来越清晰摸到肚子上的赘肉，直到有一天，她撑破了一条常穿的牛仔裤，她决定打针减肥。吴颖敢做“最早一批小白鼠”是有底气的，作为聚焦健康内容的媒体工作者，2022年初她就观察到“周围三个中年男性医生朋友的啤酒肚消失了”，打听后得知这是注射一种新药的“奇效”。作为阜外医院内分泌代谢病学科带头人、中日友好医院内分泌首席专家，李光伟教授同时在内分泌科和减重科工作，GLP-1类药物进入中国后，他就遇到一批医护也来内分泌科要求开药，“如果他们没有糖尿病、单纯减肥，我们是不会开的。有些人可能是非正规渠道拿到药的。”唐瑶在小红书发帖后也惊觉从非正规渠道买到”减肥针“并不困难。很多药贩子、美容机构的账号都嗅着“减肥针”的味道来了。有人在评论区说他那里有比医院更便宜的针，还有一些人会去帖子下面询问买药的“渠道”。“涉及到买卖针的评论我都要及时删掉，还举报了十多个卖假药的。“唐瑶惊异于大家对“减肥针”的狂热追捧，分享减肥经历的喜悦被“害怕误导大家”的恐惧盖过了，现在面对评论和私信，她一律回复”问医生“。为了体验“不用处方就能买到处方药”这件事有多么容易，深一度记者在某社交平台上随机挑选了三个热度中等、带有“减肥针”标签的帖子，评论“我也想变瘦，在哪里能买到呀”。刚写下评论，就收到近十条陌生人私信，“我朋友在医院可以拿货，顺丰冷链，我把她的VX留给你”、“我自己用的还剩下两支，原价出”、“医美厂家直销一针瘦，一个疗程瘦10-30斤，2-7天见效，加微”......经过了解，这些人卖的减肥针就是GLP-1类降糖药，大多是周制剂的司美格鲁肽。深一度记者从私信中加了两个微信，一个是医美机构工作者，一个是药代。秒通过好友申请后，不等记者发问，他们就发来了一个“汇总答疑”，包括怎么验针剂的真伪、怎么使用。他们的使用建议和医生的说法并不相同。李光伟教授表示这类针剂会有普遍的胃肠道反应，需要缓慢加量，“第一个月用最小剂量，第二个月加到中等剂量，第三个月才能用大剂量。”但在美容机构给的使用方法里，“第一次注射最小剂量0.25mg，24小时后没有明显不适就可以再补一支小剂量的，从第二周开始就可以加到中等剂量。如果小剂量和中剂量都没感觉的话，可以直接加到大剂量。”医美工作者本人说，“自己比较狠，直接打了最大剂量，两支下去就瘦了22斤，现在只有89斤，但还没达到理想体重，80斤。”面对药物真假的质疑，她回复：“我们的药也都是从医院开出来的。”在他们那里买针剂不需要处方，只要支付小支600-700元、大支1000-1100元的价格就能拿到现货（医院小支400元，大支价格一致，如果用于治疗二型糖尿病有医保）。深一度记者联系的那名药代在朋友圈里宣传，“此针为最美减肥季遇到的最强减肥药，即将涨价，要囤货的抓紧”，配图里有八大箱诺和诺德的司美格鲁肽注射液。许多网购平台也可以买到该药。以某电商平台为例，有将近20个药房售卖该类针剂，咨询客服“没有糖尿病能不能购买”，得到的回复大多是“能拍就是能买”。实际购买时，只需要勾选“二型糖尿病”，药店的在线医生没有核实就开出了处方。付款时最多可以购买三盒，每盒里有一支3mg剂量的注射液，按照0.25mg每周的用量计算，一次可以购买到超过8个月用量的针剂，远超医院一次开具一个月用量的严格规定。这完全是医院里此类降糖药紧缺现状的反面。李光伟教授在采访中介绍，医生绝对不会给只想变瘦的人开处方，“超适应症用药对医生是风险很大的事”，另外这类针剂从进入中国以来，就因为优越的降糖效果被二型糖尿病人大面积使用，医院里的存量仅供糖尿病患者使用都不够，“我在的医院用的是利拉鲁肽，前半个月还有药，后半个月就不能保证了。”唐瑶有二型糖尿病，同时有减重的需求，但她希望多开几支司美格鲁肽的请求被医生拒绝了，“一次只能一支，医生说糖尿病患者要靠这个药治病，开多了害怕药贩子把这个药垄断用作减肥了。”在社交平台上，已经有糖尿病患者表示，2021年之后频繁遇到复诊拿不到药的情况，“最长一次等了两个月”，并呼吁大家“留药给糖尿病人”。北京大学人民医院内分泌科主任、北京大学糖尿病中心主任纪立农教授在接受采访时表示，相比利拉鲁肽，司美格鲁肽在网络上的宣传更多、效果更好，很多人都想开的是这种药。“糖尿病患者血糖控制得很好，突然没药了。二级医院可能直接彻底断货，我们大医院的断货频率是一两个星期一次，药来了之后几百支秒没，有一部分药肯定是超适应症用于减重了。”吴颖是超适应症使用的典型案例。她并不患有二型糖尿病，体重指数（BMI）23，处于正常区间，完全不具备开这类针剂的条件。利用健康媒体从业者的身份优势，她拜托北京一家医院的医生朋友开了处方，在医院外的药店拿到了药。违规拿药不是个例，采访中一位网友透露，自己的药是有糖尿病的朋友从医院开出来，自己拿了几支来用于减肥的。根据《极昼工作室》此前的报道，一个50岁的中年妇女，拿着80岁母亲的糖尿病病历，在西安的一家三甲医院成功开到了司美格鲁肽，不仅占用了糖尿病人的药物，还违规使用了医保。根据李伟光教授的判断，该针剂即使之后大面积批准用于单纯减重，也不会在短期内纳入医保，“大面积临床使用就至少得等十年，纳入医保得更久。针对糖尿病患者的医保，对国家就已经是一个巨大的经济负担了。”纪立农教授介绍，自己所在的医院后来为了规范管理，优先满足糖尿病患者的用药需求，将这类药物的处方权收缩到内分泌科。采访中的各家医院也从剂量上严格防范药代，每人每次只能开一个月的用量，李光伟教授说，“临床上遇到过患者自行加量的，复诊时发现时间不到一个月，我就不能给他开药。”2014年12月，美国食品药品管理局 （FDA） 批准了利拉鲁肽“超重或肥胖”的新适应症，让这一类伴有减肥效果的降糖药一夜爆红。批准的主要依据是美国诺华公司用利拉鲁肽减肥的Ⅲa期临床试验获得阳性结果，结果显示，接受利拉鲁肽3mg治疗的成年患者，64%的被试者减重了5%（安慰剂组有27%被试者减重5%），33%的被试者减重了10%（安慰剂组有10%被试者减重10%）。时隔近9年，国内以利拉鲁肽为主要成分的“减肥针”也首次获批。2023年7月4日晚间，华东医药公告称，其子公司中美华东的利拉鲁肽注射液正式获批，可用于肥胖或超重治疗。值得注意的是，国内外批准利拉鲁肽用于减肥都是有条件的，成人患者的初始体重指数（BMI）要≥30kg/m2（肥胖），或≥27kg/m2（超重），并伴有至少有一种体重相关的合并症（例如高血压、2型糖尿病或血脂异常）医生才可开具处方。国内首个“减肥针”获批再次为这场狂欢升温，唐瑶却先冷了下来，她打针的效果并不理想。唐瑶BMI超过了27并有过二型糖尿病病史，符合适应症，她也完全按照医嘱用药，“但是只有第一个月体重下降了5斤，后面就完全不动了”。更让她沮丧的是，复查体成分时医生说，她掉的5斤是水分，甚至还少了一些肌肉，但是，脂肪量没有减少。“上个月复查完我就想放弃了，想着自己承受了那么多痛苦体重还不动，人真的要抑郁了。”在唐瑶的体验中，这个针不一定会让人瘦，但绕不开吃苦。打针后的第二天，唐瑶和同事约好了吃火锅，但是闻到那以前最喜欢的味道后，她只为了不扫大家兴，艰难咽下去两口，“脑子告诉自己喜欢吃，但是饱腹感已经顶到喉咙口了，多吃一口就要吐了。”她在打针后的那个周末开始便秘，每个月的大姨妈也经常“离家出走”。她还清楚地记得六月的一次公司聚餐吃了比平时多的菜，“晚上睡下去就反酸，使劲分泌口水也压不住呕吐感，折腾了一夜，第二天早上才吐出来。”唐瑶体验到的饱腹感其实是“减肥针”的主要作用。几位接受采访的医生解释了此类药物的减重原理——让饱食中枢更敏感的同时延缓胃排空，简而言之就是食欲降低、吃得少了。作为降糖药它又有和胰岛素不同的功效，GLP-1类药物是按人体需要调节血糖的，血糖水平正常的人用此药减重也不会产生低血糖的副作用。但唐瑶体验下来，除了第一个月食欲明显下降，后面吃多少、吃什么还是要靠自制力。采访中她愧疚地承认，“自己从6月20日到7月1日摆烂了，想到反正体重不掉我就狂吃”，她每次狂吃后的第二天醒来都会很怨恨自己，“花了这么多钱，遭了这么多罪，我怎么能放纵自己吃肉呢？”面对同样的药物，吴颖却有和唐瑶完全相反的评价，“这个针好就好在让我不会饿，这种感觉很好，减肥不那么费劲了”。她使用的最高剂量是每周1mg，三个月之后瘦了12斤。她停药后还控制自己按打针时的食量饮食、注重营养搭配，也在上班的时候提前一站下地铁走路，“现在的体重还保持在105斤左右，没有明显反弹”。医生们在临床上也观察到了，像唐瑶和吴颖这样较大的个体差异。李光伟教授亲身体验的结果是，利拉鲁肽和司美格鲁肽对他都没有明显的减重效果。他解释这是由于自己的食量本身就小，用药后也不会有明显的摄入量减少，自然就没有减重效果。在李光伟教授的观察里，临床上使用此类药物时，大约有5%的人没有减重效果。对于抑制食欲的功效，李光伟教授表示，这种抑制无法超越人的自身意愿，“比如很胖的人很努力地控制体重，但是到了上午十点多，意志力无法承受生理上的饿了，这个药可以帮你一些忙。但如果你本身没有控制食欲的意愿，药也无法完全取代你的个人意愿。”而且也存在耐药性，“头一两个月的减肥效果都特别好，慢慢就到平台期了，减的就少了。”但从专业角度来看，几位受访医生都认可GLP-1降糖药伴有减重效果。苏海华医生在该药获批前就在临床上发现，注射利拉鲁肽的二型糖尿病人会发生体重下降的现象，但具体程度个体差异很大。纪立农教授接受采访时说：“国内外的研究都表明GLP-1降糖药确实有减重作用，国内现在通过三期临床试验，药监部门审批了，它就可以在严格遵从适应症的条件下进入临床使用。”李光伟教授介绍，GLP-1降糖药的减重效果远好于，目前国内唯一审批通过的减重非处方药奥利司他，“奥利司他最多只能减体重的5%，还因为原理是抑制油脂吸收，可能导致患者常出现屁股漏油的不便情况，但GLP-1类药最多能减15%甚至更多。”“肥胖是直通八宝山的”，对于李光伟教授来说，“利拉鲁肽获批用于减重是一件好事。”据《中国居民营养与慢性病状况（2020）》报告，有超过50%的成年居民超重或肥胖，6-17岁、6岁以下儿童超重/肥胖率分别达到19%和10.4%。这个人群在李教授看来，是糖尿病等代谢疾病患者的后备军，“如果有GLP-1药将他们拦在肥胖这个节点，也不至于发展出那么多糖尿病、高血压、高血脂的病人。”但困境是，该类药物获批前，医生不能开给单纯肥胖的人，否则就是超适应症使用，“这搞不好就进监狱了”。李教授在临床治疗的50年里，面临过很多次艰难的抉择，“近几年大概每年我都会有几十例超适应症使用，不忍心见死不救，如果我不是80多岁也有一定资历，我也不敢这样做”。他曾经遇到过一个12岁的孩子，基因缺陷病导致病态饥饿，就诊时已经快200斤了，但是没有糖尿病。“先去了儿童医院医生不敢给开药，他妈一点办法都没有，来找到我了，我想着孩子将来没法上学、工作，正常过日子都是问题，就让他签了知情同意书给他开了利拉鲁肽。”李教授介绍，很多医院都有审批超适应症的委员会，根据流程，患者签知情同意书然后医生上报。但他也提到：“上级并不希望我做这样的好事，这是会惹麻烦的。”在他的经验里，一旦超适应症用药后患者因为出现不良反应向医院追责，即使签过知情同意书，医生和医院也很难脱身。谨慎原则下，李医生的超适应症使用都是在“迫不得已”的情况下，比如那些已经因为肥胖严重影响生活的人群。他曾遇到过因为肥胖无法生育的女性、晚上打呼噜严重到超过两秒钟喘不上气的人、要吃三种降压药或者已经到了要置换关节地步的胖人、因为肥胖出现心衰的少年......李光伟教授在采访最后说：“为了健康的减肥是特别必要的，从医生的角度，国家批准一些药物用于减肥，即便不进入医保也受到医学界欢迎，因为它治疗了好多还没有糖尿病的人的肥胖，肥胖跟高血压、高脂血症、冠心病、癌症等等疾病都是息息相关的。”但他也表示，这次华东医药的利拉鲁肽获批用于减重不代表这个困境就解决了。李教授医院用的利拉鲁肽是国外药企诺和诺德的，这意味着单纯减重使用依然是超适应症。然而获批的新药进医院又是一件难事，李教授说：“医院药品施行零差价，多一种药多一份成本，一个新药上市后两年后也很难进来。像司美格鲁肽，社区医院都有了，我们医院还没进。”纪立农教授也认可这一点，“审批通过的药不代表能顺利进医院，还要等很久，有些医院几年都不进新药。”新药难进医院的问题外，满足适应症的条件在李教授看来也太过严苛。“现在的适应症对于单纯肥胖患者是BMI大于30，但其实BMI超过25就是超重，我在减重科遇到BMI27.5再合并一些其他疾病的病人都可以做减重代谢手术了。”李教授解释，这背后的问题可能是，这家药企只做了在这个年龄和体重范围内的人群的试验，所以审批通过写在说明书上的，也就只有这个试验数据的适用范围。“现在难题就还在医生这里，12岁的孩子不在适用年龄内，但符合BMI要求，要救吗？BMI29但还没出现其他病症的人，只能等着恶化后再用药吗？”华东医药子公司中美华东的利拉鲁肽注射液获批用于减重
医生的目的是为了健康的减肥，这和为了变瘦变美有本质区别。纪立农教授在采访中说，“现在很多人是在用这个药追求正常标准以下的体重，从长远来讲对于身体是有害的。”李教授也遇到过已经很瘦的女孩子想用降糖药减肥，他都会劝阻，“这药是有副作用的，不胖不能随便用。”唐瑶对副作用深有体会，“我的大姨妈经常离家出走”。比起从半夜呕吐到天亮，这是有备孕计划的她更担心的事。医生告诉她这些都是常见的副作用。胃肠道反应是最普遍的，某种程度上她就是“在靠这个副作用减肥”，肠胃难受人自然就不想吃饭了，吃得少是变瘦的重要一环。同时，身体摄入的能量迅速降低，自然会减少基本生存以外的能量消耗，就可能会导致月经不规律。但“靠副作用减肥”也是有限度的，这也是GLP-1类药物是处方药的原因。李光伟医生说，“我们可以接受恶心的胃肠道反应，但如果到了出现呕吐的程度就要停药。”纪立农医生也强调它的处方药特性，“特殊情况可能会导致患者有生命风险，用药前一定要有医生辅导，有患者自行用药导致呕吐腹泻来急诊，患者的健康受损、花费增多，也加重了我们医疗机构的工作负担。”即使满足适应症、谨遵医嘱、也幸运地没有遇到严重的胃肠道反应，“打针减肥”依然有不可避免的代价。纪立农教授在采访中说，“这类药物减重时会同时减掉脂肪和肌肉，这和我们只减脂肪的愿望是不符的。损失掉的5%-7%的肌肉在停止打针后也很难自然恢复。但如果不保持健康的生活方式，停针后脂肪大概率会迅速反弹、甚至超过用药前的水平。”除了肌肉量的减少，纪立农教授还提到“不遵医嘱间断式打针会缩短寿命”。如果打针减肥到一定体重后自行断药，反弹后又再次打针，体重会处在波动之中，而“体重循环波动已经被流行病学研究证实会缩短寿命，增加死亡风险”。各种风险背后的核心问题是，作为减重的GLP-1降糖药还没有经过时间的检视。获批上市只是第一步，代表其通过了三期临床试验，纪立农教授表示，“国内不要求四期试验，但这个药用作减重的长期实验还正在进行，并没有数据保证该药的长期安全性”。从机制层面看，审批通过并不意味着药物具备长期安全性。比如，一款叫西布曲明减肥药曾在1997年被FDA批准用于肥胖症治疗，成为明星产品，但后来被证实会增加心脑血管风险，导致内分泌代谢失调、精神紧张、睡眠障碍等。从2010年开始，相关国家相继将西布曲明列入黑名单，2010年10月，我国正式宣布停止生产、销售和使用西布曲明制剂和原料药。此次国内获批的减肥药利拉鲁肽，以及属于同类药物的司美格鲁肽，在近几年的全球使用中也遭到了安全性的质疑。根据美国食品和药物管理局不良事件报告系统 (FAERS) 数据，自2018年以来，至少有60 起服用司美格鲁肽患者出现自杀意念案例；自2010年以来，至少有70起服用利拉鲁肽患者出现自杀意念案例。不过，FDA表示，不能因此确定，患者自杀与GLP-1类药物存在直接的因果关系。长期安全性的不确定和医院对新药的天然警惕，都使得获批的“减肥针”不会快速应用于临床。采访中医生们表示，各自医院目前都还未正式开始在临床上将GLP-1类降糖药单纯用于减重，但也知道院外有人在不正当地超适应症使用该药，“这是危险的”。时代节奏加快，网红经济的兴起，让减肥看似也有了“捷径”。躺着就能瘦是极具诱惑的，不必挑战好吃懒做的天性，制造了一场没有踏实付出也能收获好结果的幻梦。医生打碎了这个梦——肥胖大多数情况是生活方式病，没有任何一种药物能让人在多吃不动的情况下变瘦，打针也只是辅助，如果停针后继续不健康地生活，很快体重就会反弹。“我知道自己现在用这个针就是小白鼠，但想象自己打针后体重降到120斤，能开心地告诉老公我们可以生宝宝了，也能穿小裙子了，那也值。”唐瑶刚说完，又迅速地自己戳破了这个泡泡，“但不少吃不运动，想轻轻松松地只打针减肥，是做梦。”最近一次复诊她的体重依旧没变，“医生一看就知道我是只打针，没运动。”【版权声明】本作品的著作权等知识产权归北京青年报【北青深一度】所有，未经授权，不得转载。微信又双叒叕改版了，如果不标星，你可能就会错过我们的推送。星标只需要：①打开北青深一度公众号主页，点击右上角“..."②在弹出的界面，选择“设为星标”。我们期待与你在每篇推文中相见！10年，一个“非人才”妈妈的落户马拉松“老头乐”霸主雷丁申请破产：超6亿元经销商预付款未兑现境外偷拍网站运营者：每月最多100部“影片”从中国传来