孩子鼻塞、流鼻涕总不见好，要警惕什么？抗生素用不用？
孩子感冒后，鼻塞、流鼻涕会持续一阵子，这是很多家长都知道的常识。但如果孩子感冒后，鼻塞、流鼻涕反反复复，总不见好，考虑反复感冒还是感冒后继发了急性细菌性鼻窦炎呢？
最近有家长因为孩子反复鼻塞、流鼻涕来祐苗咨询了耳鼻喉科的刘浏医生，并授权了案例分享，希望对大家有帮助。这里首先感谢这位家长的热心授权，以下是案例的全部内容，将涵盖以下主要问题：
孩子鼻塞、流鼻涕总不见好，还伴有咳嗽：
1. 如何判断是否继发了急性细菌性鼻窦炎？
2. 要用抗生素吗？总用抗生素，会不会耐药？
家长提问
问
男宝26个月，体重23kg，二胎，很难避免被姐姐传染，妈妈有鼻炎。
10.4号鼻塞流涕，轻微鼻塞，鼻涕不多，白色粘涕为主，早晨偶有黄涕，偶有咳嗽。期间就是海盐水喷鼻，吸鼻器吸鼻。10.18晚喷内舒拿，19号早起有点鼻涕，后就没鼻涕了，都以为好了。结果24号又开始鼻塞流涕跟上次情况差不多。这期间仍然是海盐水，内舒拿喷了几天未见好转，停了。11.1号开始严重，清涕不断，咳嗽也加重，夜间咳嗽。
1、现在不知是二次感冒加重等待自愈，还是反复感冒继发细菌性鼻窦炎，是否需要喝阿莫西林克拉维酸钾。
2、去年12月和今年五月的时候跟这次情况相似喝了奥先（阿莫西林克拉维酸钾片）好了，这次再喝会不会太频繁，产生耐药性。
答
刘浏医生回复
谢谢您的信任和咨询。根据您的描述，我理解如下（如果有理解偏差，请告诉我）：
弟弟2岁多，10个月和5个月前出现鼻塞流涕，白涕伴黄涕，有咳嗽。使用生理盐水+内舒拿+阿莫西林克拉维酸钾后恢复。一个月前再次出现鼻塞流涕（白粘为主偶有黄涕），伴咳嗽，期间使用生理盐水冲洗，半月前短时间使用过内舒拿后恢复。
9天前再次出现鼻塞流涕后使用生理盐水+内舒拿后未见明显好转。昨天出现鼻涕增多，咳嗽明显。您想知道1.弟弟反复鼻塞流涕咳嗽的原因是什么？是感冒还是过敏？2.有没有继发细菌性鼻窦炎，需不需要使用阿莫西林克拉维酸钾？如果用的话频率太高会不会影响？
首先，我想请问弟弟有喷嚏吗？会反复揉鼻子眨眼睛吗？有夜间睡眠打呼吗？睡眠有张口吗？昨天鼻涕很多以后鼻涕是黄的吗？有发热吗？
初步判断
根据您提供的现有信息，回复如下：
1. 弟弟反复鼻塞流涕咳嗽的原因可能是反复的上呼吸道感染，也可能是过敏反复发作。需要去医院完善鼻内镜明确鼻腔黏膜是充血肿胀还是苍白水肿，才能区分。
由于普通感冒是上呼吸道（包括鼻腔，咽喉，气管支气管）的病毒感染，所以会出现鼻塞流涕喷嚏咳嗽喉咙痛。过敏是过敏原刺激引起的鼻塞流涕喷嚏咳嗽，眼睛痒眨眼睛鼻子痒揉鼻子等（不需要所有症状都要出现）。感冒如果不继发细菌感染是可以在1-2周自愈的，过敏如果过敏原消退也是可以自愈的。两者都容易发生在天气变冷的时候。
两者症状很像，因此有时不容易区分。普通感冒是病毒感染导致，过敏则是过敏原刺激诱发，两者都会刺激鼻腔黏膜的肿胀；不过，感冒的鼻腔黏膜是充血肿胀，是红。过敏的鼻腔黏膜是苍白水肿，是白。
因此，建议您带弟弟去医院面诊，必要时完善鼻内镜检查，看鼻腔情况，如果是过敏引起的流涕咳嗽，面诊医生可能会建议孩子使用抗过敏药物，比如西替利嗪，可以显著缓解不适。
2. 弟弟现在有没有继发细菌性鼻窦炎呢？
简单来说鼻涕堆积就是鼻窦炎。如鼻涕分泌过多（去感冒或过敏引起鼻涕分泌过多）或鼻涕排出不畅（腺样体肥大），鼻涕就会堆积。
堆积的鼻涕一开始是白粘的（您的描述很到位），如果继发细菌感染，可能会出现黄脓涕。而明确的继发细菌感染，是需要使用阿莫西林克拉维酸钾的。
在临床有必要的前提下（由医生判断），不用担心反复用药而产生耐药性，因为任何药物（包括抗生素）的使用都是权衡利弊的过程。当医生判断使用抗生素带来的好处大于弊端时，就可以遵面诊医生医嘱合理使用。我们真正需要避免的是滥用抗生素。
您目前的护理很到位，已经用生理盐水冲洗，且用了内舒拿缓解鼻腔黏膜的肿胀。目前情况下，为了更好地判断是否需要阿莫西林克拉维酸钾，建议当地医院面诊，可完善相关必要检查，比如鼻内镜，看一下鼻窦口是否有黄脓涕残留堆积。因为鼻腔很深，窦口更深，窦腔里的脓不一定能排出到鼻腔不一定能洗出来，所以鼻内镜下明确有无脓涕，会更精细；面诊医生会结合孩子的整体症状和病史，从而更好地判断。
3. 如果弟弟有睡眠打呼，或者主诉鼻塞，或者您困惑为什么会反复发生鼻窦炎，也同样建议您带孩子完善鼻内镜检查（除了明确鼻腔是否过敏，鼻窦口是否有脓涕以外），还可以明确是否有腺样体肥大。
腺样体从2岁开始变大，可能弟弟的腺样体正在开始变大。腺样体会在反复感染、过敏等刺激下异常增生。肥大的腺样体会堵住鼻涕流出，引起鼻窦炎。所以您留意下，如果弟弟出现打呼，睡眠张口，要明确腺样体的大小。
综上，弟弟的鼻塞流涕咳嗽的原因可能是病毒感染（感冒），也可能是过敏，根据现有信息无法立刻区分。昨天孩子有突然加重的流涕咳嗽，则需要警惕鼻窦炎。
建议面诊完善鼻内镜明确鼻腔是红还是白（如果是过敏，建议遵面诊医生医嘱加用西替利嗪等），明确鼻腔深处窦口是否有脓涕（如果有脓涕，面诊医生认为存在继发细菌性鼻窦炎的情况，则建议遵面诊医生医嘱合理使用抗生素）。
希望我的回复有解答您的部分困扰，谢谢您的信任
家长第一次追问：
问
1. 有喷嚏，不揉鼻子，不眨眼睛，不推鼻子
2. 平时不是急性感染期，不打呼，不张口
3. 11.1号开始严重，都是清鼻涕，但不是水样鼻涕，有一定粘稠，但又不是特别粘
4. 内舒拿使用不规范，我也意识到了，第一次只用了一天没鼻涕就停了。第二次25号开始用了6天没明显效果也停了。内舒拿有没有效果要用多久呢？
5. 细菌性鼻窦炎诊断标准不是黄鼻涕还有时间吧？超过10天不缓解甚至加重，是不是就可以诊断细菌性鼻窦炎了呢？
6. 去做鼻内镜，苍白就诊断过敏性，吃西替利秦？红肿则排除过敏性鼻炎？有黄色脓涕就直接上阿莫西林克拉维酸钾？剂量多少？喝多久
答
刘浏医生回复
谢谢您的信任和额外信息。对于您追问中提到的问题，一一回复如下：
1
关于流鼻涕
11.1号特别多鼻涕产生的可能原因是鼻腔黏膜的肿胀，肿胀的可能原因是病毒感染，也可能是过敏，也可能是继发细菌感染。鼻腔肿胀会产生一定程度的鼻腔狭窄，平时睡眠不打呼鼻涕多的时候会呼吸音重一点。平时睡眠不打呼不张口，腺样体大概率较低。
2
关于使用内舒拿的问题
各种原因引起的鼻涕多，如果使用内舒拿一般都能缓解鼻塞、流鼻涕的症状。但是如果是普通感冒引起的鼻塞流涕，随着普通感冒病程结束，鼻塞流涕也就自愈了，因此不会常规推荐使用内舒拿。但如果是过敏引起的鼻塞流涕咳嗽，内舒拿可以较好地缓解症状，一般常规的疗程是2-4周，前1-2周一天一次，症状缓解后的1-2周隔天喷一次，
当然，在现实中无法立刻明确判断是普通感冒还是过敏，而孩子的鼻塞严重并影响了孩子的睡眠和生活时，则可能会建议短暂使用内舒拿缓解症状，保证孩子舒适度。
内舒拿是鼻用激素，但是使用的安全性很高，有效性很好。内舒拿不是抗生素，症状缓解之后停用是可以的。您有提到之前给孩子使用内舒拿，有几次效果明显，但有时效果不明显。对于症状缓解不明显的情况，仍然建议完善检查进一步明确诊断，然后再遵面诊医生医嘱合理用药。
3
关于诊断细菌性鼻窦炎的问题
从您的描述，我觉得您是一位爱学习有知识储备的聪慧家长，所以我就不打比方了，分享以下指南信息供您参考：
美国儿科学会（AAP）发布的“儿童及青少年急性细菌性鼻窦炎（ABRS）诊断与治疗临床实践指南”建议。急性细菌性鼻窦炎为病毒性上呼吸道感染或过敏性炎症的常见并发症之一。因呼吸道症状就诊的儿童中6%-7%就有急性细菌性鼻窦炎。
当急性上呼吸道感染（感冒）患儿伴以下症状时，可初步诊断为ABRS：
①病情持续：流涕、白天咳嗽或两种症状共存持续10天以上且无明显改善；
②病情恶化：流涕、白天咳嗽或发热症状在初步改善后又恶化或新出现上述症状；
③症状严重：高热（体温≥39℃）合并脓性鼻涕，最好连续3d以上（证据质量：B级；推荐）。
诊断的难点在于：
区分急性细菌性鼻窦炎与其他常见细菌感染。
区别急性上呼吸道感染反复发作与急性细菌性鼻窦炎发作。
区分过敏性和非过敏性鼻炎与急性细菌性鼻窦炎。
最典型的急性细菌性鼻窦炎的发生场景是：出现鼻塞流涕等感冒症状，一般感冒一周后会缓解，但孩子没有缓解，出现持续的流涕咳嗽（甚至加重的脓涕发热）就是病毒感染继发细菌性鼻窦炎了。
需要鉴别的不是细菌性鼻窦炎的场景有：
1. 孩子流涕咳嗽以为是感冒，后来发现是过敏性鼻炎，这种情况即使流涕咳嗽超过10天，也不是细菌性鼻窦炎。
2. 孩子流涕咳嗽出现感冒，快好了，幼儿园交叉感染，又感冒了，超过10天且中间好转后加重，也不是细菌性鼻窦炎。
治疗上将阿莫西林（加或不加克拉维酸盐）作为一线治疗药物（证据质量：B级；推荐）。在无抗生素耐药的情况下，对于2岁或2岁以上、轻至中度急性细菌性鼻窦炎且无并发症患儿，若未接受过儿科保健治疗或在过去4周内未服用抗生素药物，建议给予标准剂量阿莫西林（45mg/kg，分2次给药）。
综上，我们认识指南以后，在临床中仍然需要个体化情况来具体判断和应对。
细菌性鼻窦炎一定会有黄脓涕吗？
细菌性鼻窦炎的鼻腔鼻窦会有黄脓涕的，但是鼻窦位置很深，小朋友又不会擤鼻涕，脓涕不一定能从前流出，所以不一定能观察到鼻腔脓涕流出。所以我们不能根据是不是有黄脓涕流出来诊断细菌性鼻窦炎，没有黄脓涕流出也可能是细菌性鼻窦炎。
有黄脓涕一定是细菌性鼻窦炎吗？
黄脓分泌物是代谢产物，病毒也好细菌也好入侵细胞造成细胞损伤，细胞蛋白破坏，含铁蛋白分解出现黄脓色。
如果是短暂的，能排出的黄脓涕，可能是急性病毒性鼻窦炎，因为病毒是自限性的，不会持续。如果是大量的、持续的脓涕，则考虑细菌性鼻窦炎的可能性大。
出现黄脓涕后临床医生可能会建议直接使用抗生素，也可能会用生理盐水冲洗观察3天再使用抗生素。
为什么咳嗽/流涕是细菌性鼻窦炎的主要诊断症状呢？
鼻窦炎的鼻涕向后滴流刺激咽喉会引起咳嗽；清涕比黄脓涕比重低，更容易流出，所以流出的是清涕，黄脓涕躲藏在鼻窦深处。
10天是是否继发细菌性鼻窦炎的严格分水岭吗？咳嗽流涕过了10天就要用抗生素吗？
普通感冒和过敏都会引起细菌性鼻窦炎，但是指南10天的时间是感冒引起的细菌性鼻窦炎，因为感冒的自限时间在1-2周，所以10天后持续或加重提示继发细菌感染。如果是过敏引起的流涕咳嗽超过10天不缓解是不能诊断细菌性鼻窦炎的。
综上，引起流涕咳嗽最常见的原因就是普通感冒、过敏、鼻窦炎，恰好这三者是儿童最常见的疾病，而且这三者彼此影响，不易区分。
您家孩子反复鼻塞流涕咳嗽，1号加重的情况，是感冒还是过敏；有无继发细菌性鼻窦炎，目前现有信息还还无法明确。因此，按照我之前提及的，建议去医院面诊，必要时完善鼻内镜检查，结合病情发展继续观察。
如果弟弟的流涕咳嗽是感冒引起的，接下去出现持续的流涕咳嗽，甚至发热脓涕超过3天，那根据美国儿科学会的建议，弟弟满足以下三种情况之一，可以考虑为病毒感染后继发细菌感染：
1、感冒超过十天，流鼻涕和／或咳嗽症状持续，一直不好；
2、流鼻涕，白天咳嗽一度有好转或消失后又重新出现或者加重；
3、是发烧超过39度，流脓鼻涕，最好超过3天。
如果面诊医生明确孩子有病毒感染后继发细菌性感染，则会建议使用阿莫西林克拉维酸钾，通常是45mg/kg/天，使用10-14天，但是这里需要强调的是，抗生素使用一定要遵面诊医生医嘱合理使用。
如果接下去流涕咳嗽好了，则考虑普通感冒自愈的可能，护理上主要注意生理盐水冲洗鼻腔，充足液体摄入、保证休息就好。
如果弟弟的症状最终明确是过敏引起的流涕咳嗽（鼻内镜提示黏膜苍白水肿，大量清涕），则面诊医生可能会建议生理盐水冲洗+内舒拿+口服抗过敏药如西替利嗪等，一般预期4周缓解。如果需要使用任何处方药，请一定遵面诊医生医嘱合理使用。
希望我的回复有解答您的部分困扰，谢谢。
家长无后续追问
- 案例完 -
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