颠覆常规丨儿科维持补液，你还在用低张液？（上）
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在过去的60年间，儿童静脉维持补液一直都采用低张力液体，这种常规是基于理论的推演，并非基于临床试验。然而，近日美国儿科学会颁发的新指南可能会改变我们的认识。
作者丨蜡笔小新 广州市妇女儿童医疗中心
来源丨医学界儿科频道
儿童各种生理功能不成熟，当液体紊乱超过生理调节能力时，容易引起各种体液平衡失调，影响全身各组织器官功能的正常进行。严重时，甚至可危及患儿生命。
毫不夸张地说，液体疗法是儿科医生守护健康的生命线，合理的液体疗法是儿科疾病治疗最重要的组成部分之一。
而最近的一则重磅消息，却颠覆了儿科医生对于补液常规的认识。
颠覆常规：AAP发布儿科补液最新指南
本月初，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）在其官网发布了儿科补液的最新指南，即《Clinical Practice Guideline:Maintenance Intravenous Fluids in Children》（点击文末“阅读原文”，可查看指南原文）。
图一：该指南是儿科补液治疗的里程碑事件，完全颠覆既往的临床常规
我们知道，自从上世纪50年代开始，儿科补液采用低张力液体一直是儿科临床的共识，无论是各版指南、教科书，还是实际临床操作，都是如此。
然而，AAP新版指南打破常规，给出「颠覆性」建议：
对于需要静脉补液维持（IVFs）的28天~18岁儿童，建议采用「含氯化钾和糖的等张液」，因为其能显著「减少低钠血症的发生」。而且，该建议是1A级证据（强烈推荐）。
图二：美国儿科学会1A级证据推荐儿童补液采用等张液体，而非低张液体
图三：美国儿科学会1A级证据推荐儿童补液采用等张液体
本指南适用于：外科手术或医学急症，包括重症监护和普通病房的患者，适用年龄为28天~18岁。
不适用于：神经外科疾患、先天性/获得性心脏疾病、肝脏疾病、肿瘤、肾功能不全、尿崩症、严重腹泻、严重烧伤。新生儿或大于18岁也不适用。
「低张液」：长期以来，儿科的液体疗法的常规
液体疗法是儿科临床医学的重要组成部分，几乎可以说是儿科医生的必备临床技能。掌握正确补液方法的目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。
一直以来，低张力液体是儿科临床的补液常规。除了扩容阶段推荐等张液之外，无论是低渗性脱水、等渗性脱水还是高渗性脱水，均采用低张力液体来进行补液。
笔者在本科学习的时候，就曾问过老师：为什么连低渗透性液体的补液都是采用2/3张这种低张的含钠液，而不是等张或高张液体？
当时老师的回答并没有讲出所以然，只知道无论是国内外的教科书还是指南共识，都是采用类似的策略。
图四：第8版《儿科学》关于补液的论述：除了扩容，其余均采用低张力液体进行补液
图五：第8版《诸福棠实用儿科学》关于补液的论述：补充累积损失量总张度为低张力液体进行补液
刨根知「理」：以往为何建议采用低张液进行液体疗法？
我们不禁要问，为何国内外教科书、指南和共识，都建议采用低张液进行液体疗法呢？为什么连低渗透性液体的补液都是采用2/3张这种低张的含钠液，而不是等张或高张液体？
笔者当年没能找到答案，今天我们一起扒出这个问题的答案。
图六：指南指出，补液采用低张力液体是基于1957年的一篇文章
图七：国内外各大权威儿科学教科书关于补液均基于Holliday 1957年的这篇文章（推荐阅读）
代谢需求量不直接与体重相关，平均每Kg体重代谢率随着年龄的增加逐渐减少；比起儿童或青少年，婴儿每千克体重需要更多的溶质和热卡。
但是，消耗每千卡能量所需的水分和溶质的溶度在各个年龄段是一致的（Water loss roughly parallel energy metabolism and do not parallel body weight.）。为了正确的计算维持需要量，决定卡路里的消耗量是必要的。
计算维持液体体积有三种方法，包括基本卡路里法、Holliday-Segar法和体表面积法。
■ Holliday-Segar法，即应用固定体重的分级估算热量消耗并按照相同的标准估计每消耗100 cal需要多少水分和电解质，该方法不适用于＜14天的新生儿，且与基本卡路里法相比会过多估计新生儿所需的液量。
■ 体表面积法，本身是基于热卡消耗与体表面积相关的假设，此法不可用于体重低于10 kg的儿童。
■ 而基本卡路里法，该方法适用于所有年龄、体质和临床状态患儿。
图八：1957年，Holliday提出的基于热卡消耗的补液法
基本卡路里法根据患儿年龄和活动量决定其能量需求，可适应多方面因素（如发热）的热量消耗。基本卡路里法，24 h内每代谢100 cal热量，患儿平均需要100~120 ml水，2~4 mEq Na+，2~3 mEq K+（按照这个方法算出来，液体就是低张力的）。
上述三种方法，以Holliday-Segar法和基本卡路里法应用最为广泛，前者尤甚（简便，容易记忆）。
图九：1957年，Holliday文献中不同体重的热卡对照表
无论是Holliday-Segar法还是基本卡路里法，均是根据维持量所需的卡路里求出来的液体及电解质需求量，适用于能耐受低张液体的健康、牛奶喂养的婴儿和儿童。
而多数住院患儿存在水合电解质缺乏和电解质缺乏，或者因各种原因需要禁水。因此，只能提供低张液体（如0.225%的生理盐水，相当于1/4张）。
图十：Holliday-Segar法（临床应用广泛）
维持补液：新指南为何要推荐「等张」替代「低张」？
无论是儿童还是成人，低钠血症（<135 mEq/L）是临床最常见的电解质紊乱，影响约15%~30%的住院病人。北京协和医院资料显示，内分泌科急会诊患者中，低钠血症是最常见的疾病之一，占全部急会诊量的23%。
那么，为何住院病人低钠血症发生率这么高呢？
指南指出，住院病人的低钠血症多数为医院获得性，称之为「医院获得性低钠血症」（hospital-acquired hyponatremia）。这是由于长期以来儿科常规实施低张力的IVFs所致的，低张力IVFs会导致血液中精氨酸加压素（AVP）浓度升高。AVP具有抗利尿作用，导致水排泄减少，从而导致低钠血症。
此外，非张力刺激性AVP升高包括疼痛、恶心、精神紧张、手术、低血容量、药物、肺疾病和中枢神经系统疾病风险。而上述非张力刺激性因素存在于绝大多数的住院患儿，如果此时再给予低张力补液维持，使得住院患儿更容易出现低钠血症。
医院获得性低钠血症最严重的结局是「低钠血症性脑病」（hyponatremic encephalopathy，HNE），是一种医学急症，如果没有得到及时诊治可导致不可逆脑损伤甚至死亡。这种医院获得性HNE可见于没有基础病的轻症患者或小的外科手术患者。
医院获得性低钠血症的患儿，是HNE的高危患者。常在48小时内发展为HNE，临床观察窗口很小，常一经发现就已经很严重。值得一提的是，由于儿童较大脑组织/头颅比值，是发展为症状性低钠血症的高危因素。这种症状常常缺乏特异性，包括头晕、头痛、恶心、呕吐、乏力等，临床不易发现，导致诊断困难。
对低张力补液「危害」认识进程
自从1992年首次报道IVFs「医源性」严重低钠血症导致神经损伤后，儿童低张力IVFs一直广受诟病。但由于缺乏足够的证据，无力改变目前儿科低张力补液常规的现状。
2003年，有研究推荐等张液补液法用于急性病症和需要IVFs的患儿，以阻止「医院获得性低钠血症」的发生。
此后，美国和加拿大医学实践安全委员会（The Institute for Safe Medical Practices of both the United States Canada）开始关注医院获得性低钠血症，陆续报道了许多由于低张补液所致的严重低钠血症的致死案例。
英国也报道了4例医院获得性低钠血症导致死亡的病例。
从20世纪90年代起，有50例的报道提示医源性低钠血症引起的死亡或严重神经系统的病例。因此，有学者提出对所有实施静脉维持补液的患儿使用等张液体治疗。对于某些患儿，生理盐水可提供水分和电解质。尽管如此，由于常规给等张液体治疗的安全性一直没有得到足够的随机对照试验研究论证。
而APP本次的指南则分析既往的随机对照试验等分析，强烈推荐儿童静脉维持补液采用等张而非低张液体，证据为最高等级，1A级证据。
IVFs用等张液「安全」吗？
由于医源性低钠血症性脑病的报道增加，0.2% NaCl使用下降，而0.45%和0.9% NaCl的使用呈升高的趋势。有学者担心，指南建议用等张替代原有的低张补液，临床实践安全吗？
他们的担忧主要包括几个方面：
高钠血症；
液体过负荷及水肿和高血压；
高氯性酸中毒。
此外，还有学者指出，目前的低张力补液所致的医院获得性低钠血症，多为轻中度低钠血症，危害并不大。
那么，指南关于等张替代低张的安全性和必要性又做了哪些论述呢？
欲知详情，敬请关注明日的《颠覆常规|儿科维持补液，你还在用低张液？（下）》。
参考文献：
1.Feld LG et al.Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children.Pediatrics. 2018 Dec;142(6).
2.陈适，顾峰.低钠血症诊断思路.中国实用内科杂志,2013,33(7):497-500
3. Goce Spasovski, Raymond Vanholder, Bruno Allolio,et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology,(2014)170, G1–G47
4.National Clinical Guideline Centre (UK).IV Fluids in Children: Intravenous Fluid Therapy in Children and Young People in Hospital. London, United Kingdom:National Clinical Guideline Centre;2015.
5.Shukla S. et al.Use of Hypotonic Maintenance Intravenous Fluids and Hospital-Acquired Hyponatremia Remain Common in Children Admitted to a General Pediatric Ward.Front Pediatr. 2016 Aug 25;4:90
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