这个9岁患儿，让我有种不祥预感……
感冒时腹痛，警惕这种生命危机！
编者按
「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底，带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者解答，然后再进入下一层次的推理和思辨。通过这种「问题导向模式」的病例学习，让读者零距离接近临床实例，让读者养成「学院派」临床思维，相信将对临床大有裨益。
温馨提示：全文4800字，阅读需要12~15分钟
那天我夜诊，22:40左右来了个9岁大的小男孩（浩浩），发烧3天，曾在社区看了2次。医生说是感冒，开了点口服药（奥司他韦等）吃。
吃了药之后，这两天已经退烧，却出现了呕吐、肚子疼，一天吐3~6次。于是，家长带着孩子去附近大型的UJ医院就诊，孩子他爸说从小到大生病都是在UJ医院看的，每次都会比较快好起来。
1.患儿感冒时出现呕吐、腹痛的常见原因包括（ ）
A.消化道不良反应是奥司他韦常见的副作用，部分患儿服用后可出现呕吐、不同程度腹痛
B.胃肠型感冒，除了上呼吸道感染症状，可出现消化道症状
C.患儿可能为急性胃肠炎
D.呕吐腹痛要注意体格检查，必要时排除急腹症
感冒时出现呕吐，可能由于病毒感染累及胃肠道，出现呕吐、腹痛等症状，俗称为“胃肠型感冒”。这种腹痛多数疼痛轻微，脐周疼痛为主，可自行缓解；且按压无疼痛，无急腹症体征。
呕吐是奥司他韦最常见的不良反应之一，多轻微，一般在停药后会自行缓解；少数患儿在服用奥司他韦后可出现腹痛，疼痛不严重，停药后可缓解，并且较少伴有腹泻症状。
急性胃肠炎可表现为先发热，再出现消化道症状；也可以先出现呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，再出现发热等感染症状。
在门急诊时，遇到腹痛患儿，医生通常会着重排除急腹症。这是因为，急腹症通常会在短期内加重，严重可威胁到患儿生命。常见急腹症包括肠梗阻、肠穿孔、肠套叠（多见于婴幼儿）、急性阑尾炎和急性胰腺炎等。
2.儿科急诊，排除急腹症常用的方法包括（ ）
A.血常规，初步判断感染情况
B.大便常规，了解是否有消化道出血
C.腹部立卧位片，鉴别肠穿孔、肠梗阻等
D.胃肠道B超，鉴别急性胰腺炎、肠套叠等
浩浩2次就诊于UJ医院。鉴于对急腹症的担忧，UJ医院给浩浩做了相关检查，血常规WBC6.35*10^6/L，N53.5%，Hb149g/L，PLT265*10^6/L；离子及脏器生化正常。腹部B超显示：肝右叶探及强回声团7*3mm，考虑钙化斑；双肾、膀胱、输尿管、胰腺、胆囊、脾脏未见异常。
鉴于腹部超声未能支持急腹症，医生告诉家长可能只是“胃肠型感冒”，给予处方口服药物。
西医有视触扣听，中医有望闻问切。西医和中医，都特别重视通过眼睛观察来判断病情，并置于诊察之首。古人更有“望而知之谓之神”之说，可见自古以来视诊/望诊都是医生诊察疾病的重要手段。美国儿科学会急诊“三角评估”所观察的内容，几乎可以通过视诊就能做出判断。
图一：儿科急诊三角评估法（The Pediatric Assessment Triangle，PAT）
事实上，视诊是体格检查的重要内容，可以采集到很多重要的体征。正因如此，我一般会在患儿进入诊室那一刻，就开始注视患儿的一举一动。
那天，父亲抱着浩浩进入门诊，从步入门诊到坐下来，短暂的几秒对视之后，我心里便有种不详的预感。因为，在问诊及体格检查之前，我观察到了5个异常的征象：
（1）9岁的男孩，需要抱着进来，而不是自己走进诊室；
（2）精神疲倦、嗜睡，让孩子坐着，他却蜷缩躺在50cm不到的椅子上；
（3）坐着时，表情慌张，头部和四肢轻微抖动；
（4）呼吸急促，可见明显颈动脉搏动；
（4）嘴唇发白，脸色青灰。
视频：第一次见到儿童典型的颈动脉搏动↓↓
3.通过上述视诊内容，你认为哪个系统是主要矛盾？（ ）
A.呼吸系统
B.消化系统
C.神经系统
D.循环系统
基于上述视诊内容，我做出以下2个判断：
（1）浩浩不是单纯的急性上呼吸道感染（感冒）；
（2）循环系统疾病可能是主要矛盾。
9岁患儿，不能自行步入诊室，说明患儿身体很不舒服。如果腹痛剧烈，通常见于危及生命的腹部器质性病变，然而外院的初步抽血检查及腹部B超初步排除常见的外科急腹症。有排大便，而无血便，且腹部触诊没有明显的压痛或反跳痛，更进一步说明胃肠道器质性病变的可能性不高。可见，患儿的不适感，不只是由腹痛造成的。
干货：肠梗阻临床表现归纳为四个字：痛、吐、胀、闭。
痛，即腹痛；
吐，呕吐；
胀，腹胀；
闭，肛门无排气、排便。
听诊，双肺呼吸促、粗糙；心脏听诊，心音低顿，可听到心跳超快，至少是该年龄段正常的2倍速度之上，听诊不清，难以准确计算。患儿可见明显的颈动脉搏动，频率较快；桡动脉搏动和足背动脉搏动微弱，难以触及；无贫血的情况下（Hb149g/L），却出现嘴唇发白，四肢指端稍冷。
进一步追问，患儿有说不出的全身不适感，有腹部闷痛、心慌、胸闷、头晕、嗜睡而又入睡困难等。体格检查提示心率增快，可能存在心肌缺血，有全身供血不足症状，有心力衰竭的高危风险。
总总迹象均证实了我视诊的判断，患儿循环系统才是主要矛盾，需要立即急诊治疗。
急诊评估儿童的循环系统内容包括：心率、心律、心音强弱、脉搏强弱、血压、血氧饱和度和皮肤的温度湿度。
循环系统有问题，常常有皮肤灌注不足的征象，表现出苍白、花斑纹、紫绀、肢体冷等。儿童不同年龄的呼吸频率、心率和血压都不一样，准确记忆患儿生命征，是评估的基础。
（这也是儿科比成人复杂的原因，不同年龄参考标准不同，生理特点不同，用药也不同）
图二：不同年龄儿童正常的呼吸、心率和血压参考值
（注意收藏和记忆喔~）
总结病史，起病为发热等流感样症状，逐渐出现呕吐、腹痛，病情在短时间内恶化，出现明显的血流动力学改变，可疑心功能不全的心脏受累症状。我相信作为儿科医生，绝大多数人都会第一时间警惕急性心肌炎/爆发性心肌炎的可能。
4.下列关于爆发性心肌炎的说法中正确的是（ ）
A．早期表现与感冒相似，易漏诊
B．早期即可观察到循环受累症状
C．如能早期诊治，则死亡率不高
D．起病隐匿、急骤，很难早期发现，总体死亡率仍然很高
爆发性心肌炎，是一种病毒感染引发的极其凶险的心血管危重症，也是心肌炎中最危重的类型，有报道死亡率高达90%。起病隐匿，早期表现可以跟感冒相似，不易引起重视，病情进展呈爆发性，如治疗不及时，短时间内可致死。即便早期治疗，对医疗机构的硬件和软件都有较高的要求，也仍有很高的死亡率。
随着病情的进展，可逐渐出现心脏受损的表现，如胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、心悸、头晕和极度乏力等。儿科又称“哑科”，这是因为儿童由于表达能力有限，常常不能准确描述不适，这也给诊治造成很大困难。
爆发性心肌炎，常有心肌受损，表现为心电图酷似心梗，有ST改变；心肌酶常有升高，包括CKMB、肌钙蛋白等，其中肌钙蛋白特异性较高。
因此，我们很快给患儿安排了上述检查，平时需要2小时才能出报告，与检验科沟通，开通绿色通道，20分钟就出报告。CKMB和肌钙蛋白阴性，BNP明显升高。这提示患儿心肌炎可能不高，但仍需进一步行心电图检查鉴别。
干货：心梗/心肌炎，笔者概括为：痛、图、酶、动。
痛，胸痛、胸闷和心悸等表现；
图，心电图；
酶，心肌酶学检查，包括BNP（反应容量和心功能），CKMB和肌钙蛋白（反应心肌受损情况）；
动，心脏搏动功能，包括心率快慢、节律、心音强弱、动脉搏动和超声心动图。
收入急诊观察室后，我们立即给予吸氧、心电监护和抽血等检查。心电监护显示，患儿的心率高达214次/分！
图三：患儿入室时，心电监护超高心率，本来QRS稍增宽，呕吐后心电监护如上图，节律规整，典型室上性心动过速心电监护图。
一起来解读患儿的心电图：
图四：浩浩的心电图
尽管心电图是临床医生的基本功，但不得不说心电图解读是有一定难度的。笔者通常用简单的方法来判别，简单总结为四个字（干货喔~）：宽窄快慢。
宽，提示起源可能为室性，而室性的心律失常，通常需要紧急处理；
窄，提示来源可能为房性，房性心律失常较少在短期内危及生命（除非严重传导阻滞或停搏）；
快，心率增快，如果时间太长，可导致心肌疲乏，甚至心功能不全，有较大的危险性；
慢，心率减慢，严重传导阻滞者，要注意心脏停搏的风险。
5.心肌炎的心电图表现包括（ ）
A.窦性心动过速
B.QRS低电压
C.QT间期延长、ST-T改变、T波倒置
D.PR间期延长
6.下列关于心肌炎诊断说法中正确的是（ ）
A.有“痛图酶动”异常，就能诊断心肌炎
B.有“痛图酶动”异常，只能临床诊断心肌炎
C.心肌炎的心电图改变缺乏特异性
D.心内膜活检出现心肌水肿、充血和纤维化或病毒包涵体，可确诊心肌炎
浩浩的心电监护一开始显示如上述II导联类似，QRS稍宽大，时限超过0.12s，容易让人以为是室性心律失常。心电监护判断心律失常，由于导联太少，容易产生误判。因此，心律失常应以心电图为准。我们依据“宽窄快慢”四字先做出初步判断：心率增快，QRS时限窄，节律规整。快，提示需要紧急处理；窄，提示非室性的心率失常；节律规整，排除房颤、传导阻滞。
由此，可判断为非室性快速性心律失常，常见包括房性心动过速和室上性心动过速。QRS波之前，未见到正常房性P波，因此考虑为阵发性室上性心动过速。
难点注释：
患儿心电图显示QRS时限延长，容易误判为室性心律失常。实际上为阵发性室上性心动过速过速，伴有房室结折返。即在房室之间正常的传导系统之外，尚存在多余旁道，形成一种心房和心室都参与的环形折返的心动过速，可表现为宽QRS。有报道称，房室结折返约占阵发性室上性心动过速的50%。
我们知道，心电图T波是心室复极化产生的，正常成人T波在V1-V6导联上都是直立的。浩浩的心电图V1、V2均出现T波倒立，那是否意味着存在心肌缺血呢？未必。儿童为右室优势型心脏，表现为右束支阻滞图形，右侧心前区导联的T波通常是倒置的，在中央和左侧心前区转为直立。
这一改变是生理性的，但是如果有超过两个导联T波倒置，或者V3以上导联出现T波倒置，就需要考虑心肌病变的可能。患儿V1，V2导联都倒置，且存在多个导联ST段改变，但是V2的倒置幅度明显小于V1，且V3以后均为直立，因此考虑和导联放置的位置有关，不排除存在轻度的心肌缺血可能。
事实上，患儿出现腹痛、呕吐、头晕、心悸、胸闷、嘴唇发白和脉搏微弱，均提示全身存在不同程度的缺血；而心脏快速收缩，会影响冠脉的充盈，影响心脏本身供血，这也是患儿出现不同程度ST段和T波改变的原因。
7.阵发性室上性心动过速，刺激迷走神经的方法包括（ ）
A.面部冷敷（潜水反射法）
B.屏气法（瓦氏动作）
C.刺激咽部
D.陶氏试验
至此，患儿基本排除心肌炎或爆发性心肌炎，而考虑阵发性室上性心动过速。
笔者尝试通过咽部刺激来刺激患儿迷走神经复律，多次刺激呕吐后仍未复律。于是，考虑药物复律，给予胺碘酮复律，患儿心律很快恢复正常。随诊的心律正常，患儿腹痛缓解，也不再呕吐，精神状态也逐渐好转，并能安静入睡，次日康复出院。
图五：患儿复律后心电监护图
儿童阵发性室上性心动过速常常在轻微的上呼吸道感染后诱发，如不注意识别，极易误诊漏诊。如果持续超高心率，可导致心功能不全、心力衰竭，具有较大危害。
小婴儿常表现为突然烦躁不安，面色青灰，肢端冷，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱。由于小儿基础心率较快，发热时增快更明显，有时候难以和窦性心动过速鉴别，需要特别警惕。
年长儿，则可表现为心前区不适（有诉腹痛，如本病例），心悸，头晕，嘴唇发白，颈动脉搏动，脉搏细弱和肢端冷等表现。查体时可闻及节律规整且快速的心率。
治疗包括迷走神经刺激、药物复律和电复律。
刺激迷走神经：包括面部冷敷（潜水反射法）、屏气法（瓦氏动作）、刺激咽部。迷走神经刺激简单易行，安全性较高，但常常会失败。如失败，应考虑药物复律。
药物治疗，一线首选腺苷，弹丸氏一次推注。腺苷推注后，会看到心率很快下降至很低的心率，随后再恢复至正常心率，复律成功。
腺苷的副作用，部分患儿推注后可出现窦性心动过缓、窦性停搏。因此，使用腺苷复律必须准备好抢救药品，必要时进行心肺复苏（CPR）。
此外，药物复律常用的药物还有普罗帕酮、胺碘酮，合并心衰者可以用西地兰。如药物复律失败，可尝试食道调搏或导管消融等电复律。
感谢
感谢当日值班强大的急诊医护团队，包括齐俊冶医生、唐亮医生和护士团队，感谢心脏中心马力医生对治疗的细心指导，感谢上海交通大学医学院博士（2019年入学）胡晓亮医生对心电图解读的指导。
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
责任编辑：李小荣
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