小孩子成长过程中难免会磕磕碰碰，急诊常常会遇见心急如焚的宝爸宝妈，“医生，我女儿在幼儿园被别的小朋友咬了一下，需要打破伤风针吗？”生活真是处处有“惊喜”啊！除了咬伤，也经常有患者因为刮伤、割伤、擦伤、扎伤等问题来医院咨询是否需要接种破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。破伤风是由厌氧菌破伤风杆菌所引起，当皮肤、黏膜溃破时，破伤风杆菌可经破损处侵入人体内，并在伤口内生长繁殖。同时可产生神经痉挛毒素和溶血毒素，其中神经痉挛毒素是引发破伤风的主要原因[1]。破伤风的潜伏期常为3~21d，也可能在1d至数月之间，潜伏期较短患者的病情严重程度和病死率较高[2]。宝宝受伤时，如果非全程免疫或者免疫史不详，且为不洁或污染伤口，就需要打破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）。1. 全程免疫，最后一剂加强至今5~10年，且为不洁或污染伤口；2. 全程免疫，最后一剂加强至今超过10年的所有伤口；宝宝受伤时，根据伤口情况的不同，分为不同类型的伤口[2]：
1.清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。2.不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或超过6h未处理的简单伤口。3.污染伤口：被污物、有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液污染（如动物或人咬伤）的伤口，或者已经感染的伤口，或者含有坏死组织的伤口（如坏死或坏疽）、火器伤、冻伤、烧伤等。根据《中国破伤风免疫预防专家共识》，出生后于3月龄、４月龄、５月龄连续注射3针即可理解为全程免疫。随后在第18个月和6岁时，分别有一次注射归为加强免疫[3]。（注意：这里特指0~6岁儿童，其他年龄段的全程免疫界定会有不同。）
从未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续注射3剂才能达到足够的抗体滴度。如果未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年，但全程免疫后的作用持续时间可达到5~10年，在全程免疫后进行加强免疫，其作用持续时间可达10年以上。由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者应该在外伤后24ｈ内接受免疫预防，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24ｈ的患者给予免疫预防。而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为6~12ｄ，根据其发病机制，伤后24h之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用。因此，不应把24h作为可否接受免疫预防的时间界限。 临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用[4]。破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白能使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是产生效应快，输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，一般只有2~4ｄ（TAT） 或2~3周（TIG，半衰期25ｄ）[4]。所以受伤后接种TAT或TIG的患者如果再次受伤，需再次接种TAT或TIG。对非全程免疫或免疫史不清的宝宝，应注射破伤风类毒素疫苗（tetanus toxoid-containing vaccine,TTCV）预防，以获得持久免疫；若已出现破伤风或其可疑症状时，应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用有限。
（备注：TTCV含有破伤风类毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破伤风疫苗、白喉破伤风疫苗以及百白破联合疫苗等）
一般清洁伤口可以在家进行简单的清创处理，用清水或肥皂水冲洗伤口5~10分钟，如果伤口污垢或碎屑无法冲洗干净，需用镊子与酒精消毒液彻底清创，清创完后用无菌纱布和绷带包好，保持干燥清洁。2. 被动物咬伤，需到医院判断是否需要打狂犬疫苗。3. 伤口比较深，或比较大，或被弄脏的伤口：例如被泥土、钉子、玻璃、树枝、瓦片、礁石等扎伤，砍伤，鞭炮炸伤，咬伤，烧伤，车祸伤等等。对于被淤泥、铁锈、粪便污染的伤口，尤其需要小心。4. 伤口出现明显感染征象：发红或红肿面积扩大、肿胀、疼痛加剧、渗水或者流脓，出现发热症状。参考文献：
[1] 王雪霏,郭树彬,魏学等.人破伤风免疫球蛋白在预防破伤风使用中的问题及对策[J].中华急诊医学杂志,2015,24(5):573-575.
[2]中国医师协会急诊医师分会,中国人民解放军急救医学专业委员会,北京急诊医学学会等.成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识[J].解放军医学杂志,2018,43(12)
[3]王传林, 刘斯, 邵祝军,等. 外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南[J]. 中华预防医学杂志, 2019, 53(12):1212-1217.
[4]中国创伤救治联盟,北京大学创伤医学中心.中国破伤风免疫预防专家共识[J].中华外科杂志,2018,56(3):161-167.
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：李自平 兰溪市人民医院
责任编辑：李小荣