女童腹痛剧烈，自述排出细细白虫，病因万万没想到……
孩子剧烈腹痛无法缓解，家长急得团团转……
编者按
「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底，带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者思考，然后再进入下一层次的推理和思辨。
本期一起来学习一个特殊病例——10女孩腹痛1周，加重2天，无明显伴随症状，腹痛定位明确，查腹部B超及全腹部CT却未见异常，自述看见大便有虫子，而实际上真相是……？腹痛如何定性和定位？诊治思路如何？
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医生询问病史后，感觉是个特殊病例。因为小桐除了腹痛之外，没有其他伴随症状，没有发热、呕吐、腹泻、气促、腹胀和多汗等症状，排便、排尿也正常。而且，一开始一天腹痛1次，近2天疼痛次数明显增加，显然病情加重了。
更令人奇怪的是，两次间歇期完全没有任何不适，一旦痛起来却又简直令人抓狂。由于小桐痛起来很吓人，收治到当地医院PICU住院治疗。医生体格检查发现，患儿脐周轻压痛，左下腹剧痛，拒按。腹痛剧烈，定位也比较明确，医生倾向于有器质性病变。
■ 急性阑尾炎，可伴有发热，血常规常有WBC升高，CRP升高，可以表现为转移性右下腹疼痛，随后为固定右下腹疼痛，且B超常可见阑尾肿大、渗出或周围积液。小桐除了腹痛，无伴随症状，血常规及CRP完全正常，定位左下腹和脐周，腹部B超和腹部CT未见异常，不支持急性阑尾炎。 ■ 急性胰腺炎，常继发于胆道炎症性疾病或结石，可有暴饮暴食诱因，儿童少见，且定位多为左上腹，或可引起全腹部疼痛，血淀粉酶、脂肪酶升高明显，腹部B超及CT可有提示，小桐的情况不支持急性胰腺炎。 ■ 肠套叠多发生于婴幼儿，肠穿孔腹痛呈持续性且腹膜刺激征明显，肠梗阻典型表现为“痛、吐、胀、闭”，这些病都与小桐的临床表现及辅助检查不相符。
■ 蛲虫病多见于幼儿，典型表现为睡眠时肛周瘙痒，掰开肛门可见细小如丝的蛲虫爬出。蛲虫病较少表现为单纯腹痛，且大儿童少见，因此小桐为蛲虫病的可能性不大。
■ 蛔虫病，多见于乡下儿童，可由于蛔虫大量繁殖出现腹痛，蛔虫喜欢钻顶，可导致胆道蛔虫病，出现急性腹痛，疼痛多定位在右上腹。蛔虫病常常可以见到虫体从大便排出，虫体大，容易发现。小桐腹痛定位为左下腹和脐周疼痛，虽自述有虫体排出，却未能准确描述。事实上，蛔虫虫体大，随大便排出，小女孩看到多会有惊恐，而告诉家长，况且小桐居住城市，没有不洁饮食，腹痛定位也支持，是蛔虫病的可能性不大。
■ 广州管圆线虫主要侵犯中枢神经系统，引起嗜酸性粒细胞增多性脑膜脑炎，典型表现为剧烈头痛，腰穿颅内压增高，脑脊液白细胞稍升高，外周血可见嗜酸性粒细胞增高，与小桐的临床表现不符，因此小桐是广州管圆线虫感染的可能性不大。
医生认为，患儿疼痛起来很剧烈，但是目前抽血及B超、CT未见异常，诊断没有方向。目前检查暂时排除急腹症，建议到广州妇儿中心消化科就诊，查胃镜及肠镜检查，了解是否存在胃肠道病变情况。
次日，家长在当地办理自动出院，到广州妇儿中心就诊。门诊消化科医生认为，患儿临床表现突出，定位明确，不能排除急腹症可能，需要急诊留观并行初步检查。
小桐腹痛难忍，急诊医生联系外科医生会诊，认为腹部B超和CT检查都没事，建议按内科处理。
进入急诊留观区后，小桐仍有多次腹痛发作，儿内科医生认为外科医生不考虑急腹症，急诊科也只能是暂时对症处理。给予非甾体抗炎药止痛、通便及缓解胃肠道痉挛，但这些都难以止痛。
我们知道，在明确病因之前，是否使用强力止痛药（如吗啡等麻醉药品）存在争议，因其掩盖病情，可导致严重后果。正因如此，家长和患儿都非常焦虑，认为医生不作为。
一方面是儿内科认为是急腹症，需要紧急处理；另一方面是儿外科医生认为没有手术探查指征，暂时先内科处理。孩子剧烈腹痛无法缓解，小桐妈妈急得团团转。儿内科医生认为，需要再次行腹部彩超检查，却遭到家长拒绝；家长认为外院已经做过彩超及CT检查，医生纯粹为了检查而检查。
小桐妈妈说，当地医院建议她到消化科行胃肠镜检查，希望尽快让消化科会诊后收入院，且无论什么原因导致腹痛，都要先给小桐止痛。
消化科还没会诊，况且急诊科医生并不认为小桐是消化系统疾病，胃肠镜检查也未必会有新的发现。
显然，虽然都是为了患儿考虑，但由于患方要求和医生考虑内容不一样，导致家长对医疗的不满。
急诊科医生认为，小桐为急腹症可能性大，再次（第2次）联系外科，商量是否符合外科手术或腹部探查指征，但再次被值班的外科医生否决。
那么，小桐腹痛原因究竟是什么呢？是否有紧急腹部探查的指征？该如何进一步检查明确病因？诊断和鉴别诊断思路如何？
第一步
腹痛定性
（1）急慢性；（2）功能性还是器质性；（3）疼痛性质、程度和发作特点。
慢性间歇性腹痛：腹痛发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，有完全正常不痛的发作间歇期。这种疼痛，多数可找到器质性病因。如，胆囊或胆管结石则呈阵发性的右上腹或中上腹的绞痛，可放射至右肩胛区，若伴发热、黄疸则更提示为胆系疾病，在发作间期可无症状。
小桐腹痛1周，急性加重，腹痛发作时剧烈难忍。临床特征可归纳为急性腹痛，或慢性间歇性腹痛急性加重，也应按急性腹痛处理。
第二步
腹痛定位：根据腹痛部位判断病变器官；
腹腔内脏传入神经进入脊髓的节段决定腹痛的部位。
（1）从传入神经分布的特点定位：
腹部多数器官，如胃、小肠、肝、胆、胰，神经分布是双侧对称性的，疼痛多在腹中线；
有些器官，如肾、输尿管和卵巢，神经分布主要在侧面，腹痛多为一侧性。
（2）从腹部器官胚胎来源定位：
源于前肠发育来的器官，如食管远端、胃十二指肠、肝胆、胰腺，传入神经进入脊髓的节段为T5-T9，腹痛在剑突与脐之间；
源于中肠发育来的器官，如小肠、盲肠、阑尾、横结肠的右2/3，传入神经进入脊髓的节段为T8-T11及L1，疼痛在脐周；
源于后肠发育来的器官，如横结肠的左1/3，降结肠和乙状结肠、直肠、肛管、输尿管和膀胱，传入神经进入脊髓的节段为T11-L1，疼痛常在脐与耻骨之间。
小桐脐周疼痛，按压排斥不明显；左下腹剧痛、拒按，提示左下腹为病灶可能性大，脐周可能为放射痛。从传入神经分布特点看，小桐为单侧疼痛，常见病变器官为肾、输尿管和卵巢；从腹部器官胚胎来源定位看，小桐疼痛部位在脐与耻骨之间，常见病变器官为源于后肠发育来的器官。
两种定位中，交叉器官为肾和输尿管，常见疾病为泌尿系结石。但小桐腹部彩超未见结石，且尿常规正常，不支持该诊断。
实际上，与四肢、头面及胸背部的定位不同，腹部疼痛定位往往并不十分准确。腹部定位虽然有一定规律可循，却有明显个体差异，包括神经分布的变异和疼痛定位变异。临床上出现不典型腹痛时，在鉴别诊断时应该考虑到变异，不能墨守成规。
第三步
腹痛伴随症状
伴随发热，常提示炎症、脓肿、组织坏死和结缔组织病；
伴随呕吐，常提示食管、胃部病变，也可能系反射性呕吐，如慢性肝病和胆道疾病；
伴腹泻，常提示病变在肠道，如慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征和慢性血吸虫病等寄生虫感染；
伴脓血便，常提示慢性痢疾、溃疡性结肠炎；
伴血便，常提示病变在下消化道，如肠结核、克罗恩病、结肠息肉和美克尔憩室等；
伴精神症状，常提示心因性疾病。
小桐表现为单纯剧烈腹痛，伴随症状不明显，严重腹痛时偶有恶心和呕吐，发作次数和呕吐量都很少，从伴随症状似乎没有特别发现。
第四步
体格检查及辅助检查
患儿辅助检查无特殊发现；体格检查人偏消瘦，脐周轻压痛，左下腹剧痛，拒按。
那么，小桐究竟是什么原因引起的腹痛呢？
我们不妨总结一下病史：学龄期女童，腹痛一周，加重2天，剧痛难忍，间歇发作，非持续性，间歇期无腹痛，但有腹膜刺激征。定位在左下腹，脐周轻压痛，血液检查、腹部B超及全腹部CT未见异常。
病程一周，可归类为急性腹痛，或慢性间歇性腹痛急性加重；从传入神经分布的特点来看，腹痛一侧性，考虑肾、输尿管和卵巢的器质性病变可能性大；从腹部器官胚胎来源看，小桐疼痛部位在脐与耻骨之间，常见病变器官为源于后肠发育来的器官。
若为消化系统器质性病变，如梗阻、穿孔、化脓性病变和腹膜炎，多为持续性加重，较少出现完全间歇期。小桐腹痛有间歇期，定位明确，逐渐加重，应考虑消化系统外的腹部脏器病变可能，如泌尿生殖系统器官。主要见于泌尿系结石、急性膀胱炎、泌尿系感染、宫外孕、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症和睾丸扭转等。
尿常规正常，基本可排除泌尿系结石、急性膀胱炎和泌尿系感染；没有停经史和阴道流血，腹痛非持续性，且无脉搏细弱、出冷汗和晕厥等休克征象，可排除宫外孕、子宫内膜异位症和卵巢滤泡破裂。那么，可能性最大的就是卵巢囊肿蒂扭转。
卵巢囊肿蒂扭转多见于中年女性，儿童罕见，若病变在右侧，则易误诊为急性阑尾炎。临床表现为突发下腹剧痛，呈持续性，伴恶心呕吐，甚至因剧痛而休克。小桐腹痛已1周，加重2天，呈间歇性，似乎不符合卵巢囊肿蒂扭转的表现。况且，如果是卵巢囊肿蒂扭转，腹部B超和全腹部CT可能也会有所提示。
如果扭转的卵巢可因体位改变复位，而疼痛暂时缓解，是否可能因此出现间歇期呢？
本病好发于中年女性，如果发生于儿童意味着卵巢肿瘤可能？
主治医生决定再次行腹部B超检查，重点排查泌尿生殖系统超声检查。小桐妈妈认为医生过度检查，而不帮忙解决实际问题，曾一度拒绝，经过解释再次排查的必要性，才勉强答应。
急查生殖系统B超，经过两位资深超声科医生确认：不排除卵巢蒂扭转可能！
左卵巢旁近子宫右后方可见一螺旋状中等回声包块35×29×35mm，可见该包块与左侧卵巢相连。随后，外院CT检查本院会诊显示：盆腔左侧腰大肌旁似见一类圆形密影，周围见环形低密度影包绕。
再次请外科会诊，考虑有手术探查指征。术中探查肿瘤来源于左侧卵巢，大小约3.5*3*3cm，包膜完整，表面紫黑色，与左侧子宫部分粘连，予切除肿瘤并送病理活检。
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
责任编辑：李小荣
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