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女童腹痛剧烈,自述排出细细白虫,病因万万没想到……

儿科蜡笔小新 医学界儿科频道 2021-05-01



孩子剧烈腹痛无法缓解,家长急得团团转……



编者按


「小儿科,大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式,以严密的医学逻辑思维,对病例进行层层剖析、刨根究底,带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点,通过提出一个问题让读者思考,然后再进入下一层次的推理和思辨。


本期一起来学习一个特殊病例——10女孩腹痛1周,加重2天,无明显伴随症状,腹痛定位明确,查腹部B超及全腹部CT却未见异常,自述看见大便有虫子,而实际上真相是……?腹痛如何定性和定位?诊治思路如何?


温馨提示:全文约5000字,阅读需要8-12分钟


小桐是个10岁的女孩子,父母宠爱有加,但最近却惹上了麻烦。

1周前,小桐无缘无故出现腹痛。一开始只是左下腹钝痛,这2天却逐渐加重,变为剧烈疼痛。严重时,痛得在地上打滚,看着令人心疼。

1.疼痛是一种主观感觉,源于痛觉神经末梢受刺激,痛觉受体包括(  )


A.空腹脏器壁内受体;B.浆膜、腹膜壁层和腹内实质器官包膜内的受体;C.系膜受体;D.黏膜受体。

医生询问病史后,感觉是个特殊病例。因为小桐除了腹痛之外,没有其他伴随症状,没有发热、呕吐、腹泻、气促、腹胀和多汗等症状,排便、排尿也正常。而且,一开始一天腹痛1次,近2天疼痛次数明显增加,显然病情加重了。

 

更令人奇怪的是,两次间歇期完全没有任何不适,一旦痛起来却又简直令人抓狂。由于小桐痛起来很吓人,收治到当地医院PICU住院治疗。医生体格检查发现,患儿脐周轻压痛,左下腹剧痛,拒按。腹痛剧烈,定位也比较明确,医生倾向于有器质性病变。


2.儿童常见的外科急腹症包括(  )


A.急性阑尾炎;B.急性胰腺炎;C.肠梗阻;D.肠套叠;E.肠穿孔。

腹部B超未见明显异常,全腹部CT平扫示:1、升结肠、横结肠及直肠内积粪多;2、盆腔内少量积液。血常规、尿常规、脏器生化、血淀粉酶/脂肪酶、血气电解质分析和凝血功能等未见明显异常。

■ 急性阑尾炎,可伴有发热,血常规常有WBC升高,CRP升高,可以表现为转移性右下腹疼痛,随后为固定右下腹疼痛,且B超常可见阑尾肿大、渗出或周围积液。小桐除了腹痛,无伴随症状,血常规及CRP完全正常,定位左下腹和脐周,腹部B超和腹部CT未见异常,不支持急性阑尾炎。

■ 急性胰腺炎,常继发于胆道炎症性疾病或结石,可有暴饮暴食诱因,儿童少见,且定位多为左上腹,或可引起全腹部疼痛,血淀粉酶、脂肪酶升高明显,腹部B超及CT可有提示,小桐的情况不支持急性胰腺炎。

■ 肠套叠多发生于婴幼儿,肠穿孔腹痛呈持续性且腹膜刺激征明显,肠梗阻典型表现为“痛、吐、胀、闭”,这些病都与小桐的临床表现及辅助检查不相符。

小桐临床表现突出,验血及影像学检查却一无所获。医生觉得很蹊跷,于是再次详细询问病史。小桐自述“看见白色细细虫子随大便排出……”,家长表示没有看到。当再详细问是否能确定有虫子排出、虫子形态,小桐却好像被问懵了,说不出所以然。

3.根据上述资料及病史,小桐是寄生虫感染吗(  )


A.是;B.否。

随着经济发展,寄生虫病较以前明显减少,城市寄生虫病则更是少见,欠发达的农村地区偶可见寄生虫病。目前,儿童寄生虫病较为常见的主要是蛔虫病和蛲虫病,偶可遇到广州管圆线虫等其他少见寄生虫感染。

蛲虫病多见于幼儿,典型表现为睡眠时肛周瘙痒,掰开肛门可见细小如丝的蛲虫爬出。蛲虫病较少表现为单纯腹痛,且大儿童少见,因此小桐为蛲虫病的可能性不大。

 

■ 蛔虫病,多见于乡下儿童,可由于蛔虫大量繁殖出现腹痛,蛔虫喜欢钻顶,可导致胆道蛔虫病,出现急性腹痛,疼痛多定位在右上腹。蛔虫病常常可以见到虫体从大便排出,虫体大,容易发现。小桐腹痛定位为左下腹和脐周疼痛,虽自述有虫体排出,却未能准确描述。事实上,蛔虫虫体大,随大便排出,小女孩看到多会有惊恐,而告诉家长,况且小桐居住城市,没有不洁饮食,腹痛定位也支持,是蛔虫病的可能性不大。

 

■ 广州管圆线虫主要侵犯中枢神经系统,引起嗜酸性粒细胞增多性脑膜脑炎,典型表现为剧烈头痛,腰穿颅内压增高,脑脊液白细胞稍升高,外周血可见嗜酸性粒细胞增高,与小桐的临床表现不符,因此小桐是广州管圆线虫感染的可能性不大。

 

医生认为,患儿疼痛起来很剧烈,但是目前抽血及B超、CT未见异常,诊断没有方向。目前检查暂时排除急腹症,建议到广州妇儿中心消化科就诊,查胃镜及肠镜检查,了解是否存在胃肠道病变情况。

 

次日,家长在当地办理自动出院,到广州妇儿中心就诊。门诊消化科医生认为,患儿临床表现突出,定位明确,不能排除急腹症可能,需要急诊留观并行初步检查。

 

小桐腹痛难忍,急诊医生联系外科医生会诊,认为腹部B超和CT检查都没事,建议按内科处理。

 

进入急诊留观区后,小桐仍有多次腹痛发作,儿内科医生认为外科医生不考虑急腹症,急诊科也只能是暂时对症处理。给予非甾体抗炎药止痛、通便及缓解胃肠道痉挛,但这些都难以止痛。

 

我们知道,在明确病因之前,是否使用强力止痛药(如吗啡等麻醉药品)存在争议,因其掩盖病情,可导致严重后果。正因如此,家长和患儿都非常焦虑,认为医生不作为。

 

一方面是儿内科认为是急腹症,需要紧急处理;另一方面是儿外科医生认为没有手术探查指征,暂时先内科处理。孩子剧烈腹痛无法缓解,小桐妈妈急得团团转。儿内科医生认为,需要再次行腹部彩超检查,却遭到家长拒绝;家长认为外院已经做过彩超及CT检查,医生纯粹为了检查而检查。

 

小桐妈妈说,当地医院建议她到消化科行胃肠镜检查,希望尽快让消化科会诊后收入院,且无论什么原因导致腹痛,都要先给小桐止痛。


4.你认为应该先给强力止痛药吗(  )


A.小桐腹痛难忍,应该给;B.诊断不明确前,强力镇痛可能导致病因掩盖及疾病加重。

消化科还没会诊,况且急诊科医生并不认为小桐是消化系统疾病,胃肠镜检查也未必会有新的发现。

 

显然,虽然都是为了患儿考虑,但由于患方要求和医生考虑内容不一样,导致家长对医疗的不满。

 

急诊科医生认为,小桐为急腹症可能性大,再次(第2次)联系外科,商量是否符合外科手术或腹部探查指征,但再次被值班的外科医生否决。


那么,小桐腹痛原因究竟是什么呢?是否有紧急腹部探查的指征?该如何进一步检查明确病因?诊断和鉴别诊断思路如何?

 

第一步

腹痛定性


(1)急慢性;(2)功能性还是器质性;(3)疼痛性质、程度和发作特点。

 

慢性间歇性腹痛:腹痛发作时间可长可短,从数分钟、数小时以至数日不等,有完全正常不痛的发作间歇期。这种疼痛,多数可找到器质性病因。如,胆囊或胆管结石则呈阵发性的右上腹或中上腹的绞痛,可放射至右肩胛区,若伴发热、黄疸则更提示为胆系疾病,在发作间期可无症状。

 

小桐腹痛1周,急性加重,腹痛发作时剧烈难忍。临床特征可归纳为急性腹痛,或慢性间歇性腹痛急性加重,也应按急性腹痛处理。

 

第二步

腹痛定位:根据腹痛部位判断病变器官;


腹腔内脏传入神经进入脊髓的节段决定腹痛的部位。


(1)从传入神经分布的特点定位:

 

  • 腹部多数器官,如胃、小肠、肝、胆、胰,神经分布是双侧对称性的,疼痛多在腹中线;

  • 有些器官,如肾、输尿管和卵巢,神经分布主要在侧面,腹痛多为一侧性。

 

(2)从腹部器官胚胎来源定位:

 

  • 源于前肠发育来的器官,如食管远端、胃十二指肠、肝胆、胰腺,传入神经进入脊髓的节段为T5-T9,腹痛在剑突与脐之间;

  • 源于中肠发育来的器官,如小肠、盲肠、阑尾、横结肠的右2/3,传入神经进入脊髓的节段为T8-T11及L1,疼痛在脐周;

  • 源于后肠发育来的器官,如横结肠的左1/3,降结肠和乙状结肠、直肠、肛管、输尿管和膀胱,传入神经进入脊髓的节段为T11-L1,疼痛常在脐与耻骨之间。

 

小桐脐周疼痛,按压排斥不明显;左下腹剧痛、拒按,提示左下腹为病灶可能性大,脐周可能为放射痛。从传入神经分布特点看,小桐为单侧疼痛,常见病变器官为肾、输尿管和卵巢;从腹部器官胚胎来源定位看,小桐疼痛部位在脐与耻骨之间,常见病变器官为源于后肠发育来的器官。

 

两种定位中,交叉器官为肾和输尿管,常见疾病为泌尿系结石。但小桐腹部彩超未见结石,且尿常规正常,不支持该诊断。

 

实际上,与四肢、头面及胸背部的定位不同,腹部疼痛定位往往并不十分准确。腹部定位虽然有一定规律可循,却有明显个体差异,包括神经分布的变异和疼痛定位变异。临床上出现不典型腹痛时,在鉴别诊断时应该考虑到变异,不能墨守成规。


第三步

腹痛伴随症状

 

  • 伴随发热,常提示炎症、脓肿、组织坏死和结缔组织病;

  • 伴随呕吐,常提示食管、胃部病变,也可能系反射性呕吐,如慢性肝病和胆道疾病;

  • 伴腹泻,常提示病变在肠道,如慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征和慢性血吸虫病等寄生虫感染;

  • 伴脓血便,常提示慢性痢疾、溃疡性结肠炎;

  • 伴血便,常提示病变在下消化道,如肠结核、克罗恩病、结肠息肉和美克尔憩室等;

  • 伴精神症状,常提示心因性疾病。

 

小桐表现为单纯剧烈腹痛,伴随症状不明显,严重腹痛时偶有恶心和呕吐,发作次数和呕吐量都很少,从伴随症状似乎没有特别发现。


第四步

体格检查及辅助检查


患儿辅助检查无特殊发现;体格检查人偏消瘦,脐周轻压痛,左下腹剧痛,拒按。


5.腹痛除了注意腹腔脏器疾病之外,还应关注哪些腹外疾病?(  )


A.胸部疾病,如肺炎、心包炎和肺静脉栓塞;B.代谢性疾病,如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和高脂蛋白血症;C.风湿免疫性疾病,如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮和结节性动脉炎;D.神经系统疾病,如偏头痛、癫痫和周围神经炎等;E.其他,如溶血性贫血、铅中毒和汞中毒等。

那么,小桐究竟是什么原因引起的腹痛呢?


我们不妨总结一下病史:学龄期女童,腹痛一周,加重2天,剧痛难忍,间歇发作,非持续性,间歇期无腹痛,但有腹膜刺激征。定位在左下腹,脐周轻压痛,血液检查、腹部B超及全腹部CT未见异常。

 

病程一周,可归类为急性腹痛,或慢性间歇性腹痛急性加重;从传入神经分布的特点来看,腹痛一侧性,考虑肾、输尿管和卵巢的器质性病变可能性大;从腹部器官胚胎来源看,小桐疼痛部位在脐与耻骨之间,常见病变器官为源于后肠发育来的器官。

 

若为消化系统器质性病变,如梗阻、穿孔、化脓性病变和腹膜炎,多为持续性加重,较少出现完全间歇期。小桐腹痛有间歇期,定位明确,逐渐加重,应考虑消化系统外的腹部脏器病变可能,如泌尿生殖系统器官。主要见于泌尿系结石、急性膀胱炎、泌尿系感染、宫外孕、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症和睾丸扭转等。

 

尿常规正常,基本可排除泌尿系结石、急性膀胱炎和泌尿系感染;没有停经史和阴道流血,腹痛非持续性,且无脉搏细弱、出冷汗和晕厥等休克征象,可排除宫外孕、子宫内膜异位症和卵巢滤泡破裂。那么,可能性最大的就是卵巢囊肿蒂扭转

 

卵巢囊肿蒂扭转多见于中年女性,儿童罕见,若病变在右侧,则易误诊为急性阑尾炎。临床表现为突发下腹剧痛,呈持续性,伴恶心呕吐,甚至因剧痛而休克。小桐腹痛已1周,加重2天,呈间歇性,似乎不符合卵巢囊肿蒂扭转的表现。况且,如果是卵巢囊肿蒂扭转,腹部B超和全腹部CT可能也会有所提示。


6.根据上述资料,小桐会是卵巢囊肿蒂扭转吗?(  )


A.是;B.不是。

如果扭转的卵巢可因体位改变复位,而疼痛暂时缓解,是否可能因此出现间歇期呢?


本病好发于中年女性,如果发生于儿童意味着卵巢肿瘤可能?


主治医生决定再次行腹部B超检查,重点排查泌尿生殖系统超声检查。小桐妈妈认为医生过度检查,而不帮忙解决实际问题,曾一度拒绝,经过解释再次排查的必要性,才勉强答应。

 

急查生殖系统B超,经过两位资深超声科医生确认:不排除卵巢蒂扭转可能!


左卵巢旁近子宫右后方可见一螺旋状中等回声包块35×29×35mm,可见该包块与左侧卵巢相连。随后,外院CT检查本院会诊显示:盆腔左侧腰大肌旁似见一类圆形密影,周围见环形低密度影包绕。

 

再次请外科会诊,考虑有手术探查指征。术中探查肿瘤来源于左侧卵巢,大小约3.5*3*3cm,包膜完整,表面紫黑色,与左侧子宫部分粘连,予切除肿瘤并送病理活检。





回顾病例,为何诊断如此曲折?有何启示?

首先,剧烈腹痛一开始重点关注消化器官,女性腹痛还应关注生殖系统疾病,极易漏诊,应引起重视;其次,外院腹部B超和全腹部CT检查阴性具有迷惑性,不同医疗机构检查水平存在差异,不可过度检查,但必要时需要再次确认;再次,卵巢蒂扭转发生在中年人多为囊肿,而儿童则多为生殖系实体肿瘤,对临床医生和超声科医生都是挑战;最后,在和家属出现意见相左时,医生应坚持专业判断,同时重视人文沟通。



本文首发:医学界儿科频道

本文作者:广州市妇女儿童医疗中心  儿科蜡笔小新

责任编辑:李小荣


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