一直咳咳咳，这13种疾病考虑一下！
咳嗽原因千千万，别被表象所迷乱！
又到了儿科人头攒动、熙熙攘攘的秋冬季，加之年前的新冠肺炎影响，只要孩子咳一咳，你的心是不是都抖三抖？但，更令人困扰的是，明明没什么别的症状，咳嗽怎么就是一直不断根？
10月23日，中华医学会第二十五次全国儿科学术大会线上线下同步召开，来自上海交通大学医学院附属新华医院的张建华教授就儿童呼吸道感染后出现的慢性咳嗽进行了深入剖析。
到底咳多久，才是慢性咳嗽？
咳嗽，是呼吸道的保护性反射，也是呼吸道感染的主要症状。
张建华教授在汇报一开始就明晰了儿童咳嗽的定义和范围，并对慢性咳嗽做出阐述。
咳嗽分为正常咳嗽、特异性咳嗽、非特异性咳嗽。
正常咳嗽，主要见于呼吸道常见病毒感染之后，且表现为明显的咳嗽症状，即可预知的咳嗽。
特异性咳嗽，是某些特殊病因引起的特定症状，具有明显的呼吸道损伤。
非特异性咳嗽，主要表现为干咳，这也是该种类型的唯一表现，一般没有明显的呼吸道损伤。
一般来说，病程＞4周的慢性咳嗽多考虑正常/预期咳嗽和非特异性咳嗽，尤其是非特异性咳嗽。
儿童咳嗽从病程上看，分为急性咳嗽（≤2周）、迁延性咳嗽（2周＜病程≤4周）、慢性咳嗽（＞4周）。
狭义的慢性咳嗽，可仅表现为咳嗽症状，且胸部X片无异常。
广义的慢性咳嗽，除了病程＞4周外，还表现为持续性咳嗽，伴咳痰或明显哮鸣音，胸部X片可见异常，但不能明确特异性病因。目前，临床上多采用广义慢性咳嗽的概念。
那么如何定义呼吸道感染后咳嗽（PIC）呢？
PIC指急性呼吸道感染后，咳嗽持续4周以上的症状（病程＞8周多考虑再次感染）。临床特点主要是近期有明确呼吸道感染病史，咳嗽以干咳为主，或伴有少量白色黏痰，但多具有自限性，胸部X片显示正常或仅见少量肺纹理增粗，肺功能提示正常。
JAMA曾发表过一项临床研究结果证实，儿童慢性咳嗽主要表现为PIC。
图1.发表在JAMA上的研究结果
国内一项研究结果也认为，儿童慢性咳嗽的PIC症状主要见于较小年龄段。
图2.慢性咳嗽主要病因在各年龄组的分布
张建平教授认为，PIC作为最常见的呼吸道感染疾病症状，这其中隐藏了许多慢性的呼吸道疾病，同时也给社会和家庭都带来一定的负担，对PIC进行更深入的研究具有很大的价值。
那么，PIC中潜藏的疾病包括哪些呢？
这13种疾病鉴别，逐一攻破！
1．PBB、BE、CSLD
迁延性细菌性支气管炎（PBB）是指传导性气道迁延性或持续性细菌感染引起的支气管炎症，主要与感染、免疫缺陷/畸形、环境相关。
支气管扩张症（BE）是由长期气道感染、炎症、纤毛功能障碍，痰液排出困难等引起的气道扩张、重塑，表现为慢性湿性咳嗽，严重者则伴胸痛、喘息、气促、咯血等。影像学表现易于与其他疾病鉴别：“双轨征”、“印戒征”、“充气征”等。
慢性化脓性肺疾病（CSLD）是由于PBB迁延不愈发展而来，进一步则可发展为BE，主要表现为反复发作的湿性咳嗽。
张建华教授提出，临床上，PBB、BE、CSLD均以湿性咳嗽为主，三者主要的区别在于症状的严重程度不同。所以，当前对三者的关系仍存在不同见解：三者到底是同一类疾病的不同发展阶段？还是三种独立的疾病？目前没有明确的结果，但一致认为CSLD与BE更为接近。
PBB、CSLD、BE在治疗上大致相同，以抗感染及其他对症处理为主。其中PBB在经抗感染治疗后，咳嗽症状基本可以痊愈。但值得思考的是，所有经过抗感染治疗后好转的咳嗽，都可以诊断为PBB吗？这一点还需要临床医生更多的关注。
2．PP/CP、UACS
迁延性肺炎（PP）病程在1~3个月，而慢性肺炎（CP）病程＞3个月。主要表现为持续性（可间歇缓解）咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难。影像学表现为新旧病灶的叠加，也就是常说的“肺里总不干净”，这也是与PBB、CSLD、BE的鉴别之处。
另外，PIC的出现还应注意上气道综合征（UACS）的可能，主要鉴别点在于UACS除了咳嗽外，有明显的卡他症状，如喷嚏、鼻塞、流涕、咽干咽痒等。
图3.UACS 的临床表现
3．PIBO、FB、CVA
张建平教授通过两个临床病例分享了闭塞性细支气管炎（PIBO）和支气管异物（FB）。
图4.PIBO病例一则
图5.FB病例一则
PIBO多与CP或腺病毒感染相关；若出现持续性咳嗽伴胸部固定疼痛，应考虑FB的诊断。
而咳嗽变异性哮喘（CVA）是哮喘的特殊类型，以咳嗽为主要症状或者唯一症状，一般以阵发性干咳为主，常在夜间发作，发作前多有诱因，如接触过敏原、冷空气等。
那么，临床上我们该如何鉴别PIC、UACS、PBB和CVA呢？事实上，由于儿童咳嗽发病机制常有重叠现象，需要我们根据症状和相关实验室检查、影像学检查仔细鉴别，以症状缓解为我们治疗的主要目的。
图6.PIC、UACS、PBB和CVA的鉴别
4．PC、CP、TC、GER
另外，除了常见的慢性咳嗽，我们经常会听到儿童出现清嗓样咳嗽。清嗓样咳嗽的发病原因更加复杂，包括CP、心源性咳嗽(PC)、儿童抽动症（TC）、慢性咽炎、胃食管反流（GER）等。
张建平教授为大家整理了一张鉴别表，供临床借鉴。
图7.PC、CP、TC、GER的鉴别
百日咳/类百日咳也多见于较小年龄段儿童，但与PIC鉴别并不困难，百日咳/类百日咳所表现的阵发性、痉挛性、鸡鸣样咳嗽是主要的鉴别要点。
当然，除了以上这些疾病我们需要逐一攻破，在临床上由特殊病原或遗传代谢等方面导致的慢性咳嗽也不容忽视！
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本文首发：医学界儿科频道
报道专家：上海交通大学医学院附属新华医院的张建华教授
本文整理：医学界NCCPS 2020报道组-胡辣汤
责任编辑：李小荣