儿科医生的梦魇——暴发性心肌炎，该这么治！
暴发性心肌炎（Fulminant myocarditis，以下简称FM）起病急、变化快、病情重。即使在美国，人们对暴发性心肌炎的临床诊治也缺乏深入研究，死亡率高达50%以上。
但近年来，随着监护水平的提升和ECMO技术的应用，其处理和预后也有了新的进展和改善，来自上海交通大学附属儿童医院的张育才主任对此进行了精彩分享，一起看看张主任对儿童暴发性心肌炎的再认识和新体会吧！
一、暴发性心肌炎（FM）新认识
FM被定义为突然发生的心肌严重炎症，产生心肌细胞坏死、水肿和心源性休克。FM需要和其他心源性休克进行鉴别，在成人中应特别与急性冠脉综合征进行鉴别。
FM主要的的死亡原因包括心源性休克、致命性室性快速心律失常，或缓慢性心律失常。
在合适的循环支持（包括ECMO）下，FM无需特异的抗炎治疗，病情就可以缓解和康复。
在目前AHA的指南中，已经不强调激素和丙球的使用，而是更强调循环支持在治疗中的作用。但在某些亚型，如免疫相关性的心肌炎或高炎症反应综合征所致的心肌损害中，合适监测下给予适当的免疫抑制治疗有助于患者的缓解和康复。
对于许多缺乏相关设备及手段的医疗机构来说，稳定好患儿的循环情况，转运至有管理经验的医疗中心，是正确的处理方法。
急性心肌炎的年发病率约为22/10万，其中约0.5%-4.0%的患者会发生心率衰竭 [1]；在急性心肌炎中，约2.5%被诊断为FM [2]；而在住院患者中这个比例会大大升高，约1/3的患者被拟诊或确诊为FM。
在意大利米兰的医院囊括了2001-2016的55例患者的一项研究中，病死或需要心脏移植的FM比率在25.5%。 [2]
今年Circulation上发布的美国AHA关于暴发性心肌炎的新认知中提到：
FM的特征是突发性和严重的弥漫性心脏炎症，常导致心源性休克、室性心律失常或继发的多器官系统衰竭而死亡。
根据定义，所有FM患者将需要某种形式的正性肌力或机械循环支持，以维持终末器官灌注，直到移植或恢复。
尽管循环支持、原位心脏移植和特异性治疗越来越多，但由于诊断和启动循环支持的延迟，以及缺乏经过适当培训的专业人员来管理病情，FM仍然存在高病死率。 [3]
几乎所有FM患者都会接受这样“传统项目”的检查并出现以下特异性的表现：
①心电图：低电压与ST-T改变
②超声心动图：左心射血分数（LEF）和心脏指数（CI）明显降低
③血肌钙蛋白升高
在进行相关检查时可以参照以下流程图：①生化指标：肌钙蛋白、CK-MB、CRP、肌酸激酶、白细胞计数；②影像学：心脏MRI、超声心动图；③病理检查。 [1]
图1-FM相关检查流程
心脏MRI可以从独特的视角观察到FM的病理变化：心肌水肿及纤维化。在条件允许或动态观察的过程中，心脏MRI可为我们提供有效的临床参考。
图2-心脏MRI：在T2加权信号可见：跨越左心室下侧及外侧的心肌水肿；造影剂可见强化
图3-心脏MRI：16岁男孩，FM，造影剂注射10分钟后
二、如何维护FM患者心脏的功能？
几乎所有FM患者都需要正性肌力或机械循环支持，张育才主任从临床药物的选择及ECMO的使用等方面全面地介绍了关于FM的循环支持方法。
1）心动过缓或完全性房室传导阻滞（心率＜50次/分，婴儿＜70-80次/分）
可选用阿托品（0.01-0.03mg/kg*次，静注）或异丙肾上腺素（0.05-0.2mg/kg*min维持）当药物效果不明显或出现阿斯综合征时，需安装临时心脏起搏器。
2）室性心动过速或室颤
首选药物为胺碘酮（5-10mg/kg*次，缓慢静注复律后2.5-5ug/kg*min维持12-24h，改口服），合并血流动力学障碍时可首选电复律。注意不宜选择盐酸普罗帕酮片或利多卡因等负性肌力药物，可能会导致心脏骤停。
左西孟旦作为钙离子增敏剂，通过改变钙结合信息传递使心肌收缩力增强，而心率、心肌耗氧无明显变化。主要机制是通过提高血管平滑肌ATP敏感的Ca++通道，提高一氧化氮合酶（NOS）活性促进血管扩张，从而提高冠脉流量，改善心肌缺血。其主要不良反应为低血压、心动过速、血红蛋白减少和低钾血症。 [4]
近年来有越来越多的文献报道，左西孟旦能够显著改善VA-ECMO撤离后患儿的左心功能。在儿童医院的应用经验中，常同时应用去甲肾上腺素及左西孟旦在稳定血压和强心保护的情况下启动ECMO。而当这两个药物在ECMO的准备及建立阶段同时应用时，部分患者甚至能够避免ECMO。
图４-左西孟旦的适应症、禁忌症及用法用量
肾上腺素一直是CPR复苏的首选药物，但并非FM最重要的升压药物。
多巴酚丁胺常用于增强心肌收缩力，但易诱发快速型心律失常，在FM的使用中应慎重。在儿童医院的应用经验中，当心率＞140次/分时一般不选择该药物。
去甲肾上腺素一般不引起心率增快，是相对较好的升压药，优于多巴胺 [6]。在儿童医院的应用经验中，去甲肾上腺素与左西孟旦的应用对心源性休克的改善有显著的帮助。
三、如何用好ECMO？
缺乏经过适当培训的专业人员来建立与管理ECMO，仍然会有很高的病死率。
韩国一项囊括了2007-2016年371例儿童FM的研究中，22.8%需要ECMO和/或呼吸机支持，住院存活率为69.5％ [7]。广东省一项Meta分析6项研究的173例患者，显示住院存活率为62.9％ [8]。
儿童医院2015-2018年ECMO共抢救12例FM患儿，其中存活9例，死亡3例。从这些经验中总结出ECMO支持的时机为：①正性肌力药物和/或血管活性药物治疗下，仍出现严重心泵功能衰竭，LVEF＜30％；CI＜2.2Ｌ/（min*㎡）；且难以维持血压；血乳酸≥４ｍmol/Ｌ；②抗心律失常药物使用下仍出现致命恶性心律失常如反复室速或室颤，或经药物与临时起搏器治疗无效的严重缓慢性心律失常；③心脏停搏。
中国儿科暴发性心肌炎ECMO专家共识（2020）中提出ECMO的指征为：
①心脏指数（CI）＜2Ｌ/（min*㎡）；左心射血分数（LVEF）＜40%-45％；心肌短轴收缩率（FS）＜26％；
②持续性组织低灌注，如神志改变，心率加快，四肢湿冷，代谢性酸中毒：pH＜7.15、BE＜-5mmol/Ｌ、血乳酸＞4.0mmol/Ｌ且进行性加重尿量＜0.5ml/（kg*h），毛细血管再充盈时间（CRT）＞3s，中心静脉氧饱和度＜50％；
③持续性低血压：低于同年龄、同身高组的两倍标准差；
④使用两种或两种以上正性肌力/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压，如肾上腺素＞0.4μg/（kg*min），多巴胺＞10μg/（kg*min），或2次及以上血管活性药物评分（VIS）≥20分。
但其操作性仍有待检验。
ECMO后心脏停搏，收缩压与舒张压重叠为一直线（压差＜5ｍｍＨg），通常也称为“平流期”。平流期越长，病情也越严重，存在难点越多。
应保障ECMO足够血流量[80-120ml/(kg*min)]和灌注压力（平均动脉压），监测尿量、血乳酸等，并进行严密的其他血流动力学指标监测。
应特别注意超声心动图监测，注意是否有左心填塞的发生。
图５-儿童医院一例左心填塞案例（行VA-ECMO＋左心引流）
出现左心填塞可考虑以下原因：①泵衰竭，无动力作用，左心血无法泵入主动脉；②VA-ECMO外来动力将血回流至主动脉系统，增加血管压力，不利于心脏本身循环血泵出；③心脏冠脉系统血液和部分肺脏血液需回流汇入左心。
在胸外按压、胺碘酮、电击除颤等措施都不起效的情况下，应积极寻找病因或可等待患者自行复律。
在儿童医院诊治FM的经验中，对于最初ECMO指征不强的患者仍推荐建立2根静脉通路＋1根动脉通路，在最初药物治疗阶段可用于有创动脉血压监测或血管活性药物的维持。在患者病情进展时，则能够及时开展ECMO的支持。
图６-儿童医院FM患儿开放动－静脉通路
2.Ammirati, E., et al., Survival and Left Ventricular Function Changes in Fulminant Versus Nonfulminant Acute Myocarditis. Circulation, 2017. 136(6): p. 529-545.
3.Kociol, R.D., et al., Recognition and Initial Management of Fulminant Myocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2020. 141(6): p. e69-e92.
4.Nandhabalan, P., et al., Refractory septic shock: our pragmatic approach. Critical Care, 2018. 22(1): p. 215.
5.van Diepen, S., et al., Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2017. 136(16): p. e232-e268.
6.De Backer, D., et al., Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med, 2010. 362(9): p. 779-89.
7.Kim, J. and M.J. Cho, Acute Myocarditis in Children: a 10-year Nationwide Study (2007-2016) based on the Health Insurance Review and Assessment Service Database in Korea. Korean Circ J, 2020.
8.Xiong, H., et al., Clinical Outcomes in Pediatric Patients Hospitalized with Fulminant Myocarditis Requiring Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Meta-analysis. Pediatr Cardiol, 2017. 38(2): p. 209-214.
报道专家：上海交通大学附属儿童医院 张育才主任
本文整理：医学界NCCPS 2020报道组-顾殊能
责任编辑：李小荣