儿童阑尾炎？没你想象的那么简单
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
早期诊断与治疗是关键。
阑尾炎在大家印象中属于不太严重的疾病之一，儿童阑尾炎是儿童常见的急腹症，发病率较成年人低，但同样会给患儿的身体健康造成严重威胁。
什么是小儿急性阑尾炎？
小儿急性阑尾炎是常见的急腹症之一，年龄越小，其症状也越不典型，诊断越困难，穿孔率越高[1]。首诊常就诊于儿内科，由于婴幼儿大网膜发育并不完善，当阑尾发生炎症穿孔时，易引起弥漫性腹膜炎。早期诊断与治疗是提高婴幼儿急性阑尾炎预后的关键所在[2]。
相比成人急性阑尾炎具有典型的转移性右下腹痛，婴幼儿具有特异性，诊断困难。
最近科里连续遇到二个阑尾炎患儿，在早期的诊断过程中，让科里的医生们从中得到了许多宝贵的临床经验。接下来通过两个病例带大家认识一下儿童阑尾炎。
病例1
病史简介:
男，1岁2个月，因“呕吐2天”入院。患儿在无明显诱因下出现呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，非咖啡样物，无胆汁样物，伴腹痛，无头疼、头晕，精神尚可。病初有发热，现无热，无咳嗽、喘息。门诊查血常规（2月19日中午）示：WBC: 18.12 X 109/L; N: 88.5%; L: 6%; Hb: 121g/L; PLT: 209 X 109/L; CRP: 145.5mg/L。
（注：接诊医生没在现病史中描述患儿大便情况，有无排便、排气？非消化科医生一般不太重视粪便情况。）
患儿出生史、生长发育史、家族史等无特殊，按时进行预防接种。
体检:T: 37℃；P: 106 次/分；R：26次/分；W: 12Kg。神清，精神稍差，咽部稍红，心肺阴性，腹部平软，无明显压痛及反跳痛，神经系统阴性。
接诊医生考虑患儿呕吐2天，给予腹部彩超排除了阑尾炎症及肠套叠可能。结果如图1所示。
图1. 腹部右下腹B超结果。
（2月19日）相关辅助检查:
电解质：K+: 3.67mmol/L , Na: 126.2 mmol/L , CL-: 90.6mmol/L , T-Ca: 2.33mmol/L 。
PCT: 8.53μg/mL.
呼吸道9联：肺炎支原体抗体IgM：弱阳性；肺炎衣原体抗体IgM：弱阳性；余阴性。
应用头孢曲松后，当日下午复查血常规：
WBC: 16.76 X 109/L; N: 87.5%; L: 6.4%; Hb: 113g/L; PLT: 256 X 109/L; CRP: 139.8mg/L。
接诊医生初步诊断：脓毒血症。
给予补液，头孢曲松抗感染，并对症处理。
次日（2-20）查房，患儿精神差，昨日未解大便（注：排气与否家长不知），时有呕吐，为口水（未进食），无咖啡样、胆汁样物，腹胀，腹部触之有压痛，稍有肌卫（总体不配合），心肺阴性，神经系统检查阴性。
腹痛、腹胀、呕吐、不排便（排气）——四大典型症状——提示肠梗阻存在。
立即复查电解质、血尿淀粉酶、凝血功能、腹部CT。
结果如下：
电解质：K+: 3.06mmol/L, Na: 131mmol/L，Cl-：93.7mmol/L, T-Ca: 2.21mmol/L。
血尿淀粉酶: 正常。
凝血功能：稍有改变。
腹部CT如图2所示：
图2示：肠管胀气，多发液平，提示肠梗阻.
给予补钾同时，立即转外科，后剖腹探查结果：
急性阑尾炎穿孔，继发肠梗阻。
为什么第一次没有诊断出来？
（1）临床症状常不典型：疾病早期，多以腹痛以外的症状为首发表现，如呕吐、腹泻、发热等急性胃肠炎的症状，甚至伴有咳嗽、发热等为主的呼吸道感染表现。
（2）体征不典型：婴幼儿腹壁薄弱，炎症波及腹膜，出现腹膜炎时，肌紧张表现可不典型，压痛范围往往比较广泛不局限，再加上婴幼儿表达能力有限、查体不配合等因素，容易对临床医师造成误导，增加诊断的难度[3]。
（3）腹部B超不典型：炎症早期，受儿童机体，B超医师的诊治水平等影响，阳性发现率很低。如需观察阑尾最大外径、管壁层次、管壁连续性、管腔积液及粪石、周围系膜网膜肿胀程度、 阑尾周围肠间积液及粘连情况、阑尾周围包块等等要求超声医师的业务水平相对较高。
（4）接诊医生意识不足:许多医生意识不足，不能进行早期的进一步检查，盲目完全相信超声检查结果，对病情的变化及相关实验室结果不能进一步分析。
接下来我们来看一下第二个病例。
病例2
病史简介:
患儿，男，10岁1个月，因“腹泻6天伴间断性发热”。
入院。热峰38.6℃，当地医院一直口服药物，按腹泻治疗。
体检：体温正常，血压正常，腹部平软，右下腹无明显压。
痛及反跳疼。血常规示：WBC: 32.67 X 109/L; N: 76.3%; L: 13.6%; Hb: 141g/L; PLT: 102 X109/L; CRP: 98.1mg/L。
腹部B超：右下腹少量积液。
由于患儿血象较高，为排除胸、腹部炎症等情况，予以胸腹部CT，结果如图3所示。
图3示：阑尾炎伴穿孔可疑.
转外科手术，确诊：阑尾炎穿孔。
CT比腹部彩超更适合于阑尾诊断
腹部彩超检查是当前临床上应用较多的影像学检查方式，具有操作简单、无创、可重复、经济性好等优势。
但易受腹腔脏器穿透力和分辨力，患儿发病后因疼痛、恐惧等可出现不配合超声检查等情况导致检查不细致，儿童表述能力欠缺，检查人员主观因素影响、业务能力等因素，在婴幼儿急性阑尾炎确诊率较低[4]。
CT 检查阑尾时不易受周围组织影响，可全方位、立体显示阑尾病灶情况。速度快，扫描范围广，成像分辨率高，患儿在一次屏气后可完成扫描，避免漏诊，其对于急性阑尾炎的诊断率较高。
经验体会
（1）临床工作中遇到以呕吐、腹泻，精神欠佳表现者，查个血常规+CRP相当必要，急性胃肠炎的诊断暂不忙着下，“让子弹飞一会儿”，必须排除婴幼儿急腹症，同时结合血象以及腹部相关检查再来下诊断。或者初诊以“呕吐待查？”以便更大范围检查。
（2）婴幼儿急性阑尾炎，常常以呕吐、腹泻为早期表现，对于同一个患儿来说，呕吐频数及严重程度比腹泻更多见、更严重点。此时患儿腹泻的大便，一般不会是水样便或脓血便，除非合并其他特殊情况。大便常是次数稍多，性质正常，可能系阑尾炎症刺激肠壁引起，而呕吐也不是喷射性。
（3）腹部B超对于阑尾炎的诊断率不高，但可以排除“肠套叠”等其他引起呕吐的急腹症。怀疑有急性阑尾炎时，腹部CT检查是个很好的选择，且应尽早进行。
（4）血象检查是必须的，且应有CRP，必要时可加PCT检查。婴幼儿急性阑尾炎时，感染的指标常较高，如白细胞、中性粒绝对值、中性粒百分比、CRP以及PCT。以呕吐为主的急性胃肠炎，白细胞、中性粒百分比可能很高，但CRP一般不会太高，再结合患儿症征，可判断是否需要进一步检查。
（5）以呕吐、腹泻为表现的小婴幼儿，接诊医师要多个心眼，多个急腹症的意识，最好多次观察病患儿，必要时及时地进行相关检查和请外科会诊。
[2]李苗苗, 崔华雷. 小儿急性阑尾炎的诊疗进展[J]. 临床小儿外科杂志, 2018,17(06):474 -478.
[3]张馨丹，彭强. 学龄前儿童急性阑尾炎首诊误诊53例临床分析.药物与临床，2020，上旬刊：157.
[4]安翠敏. CT与彩超在儿童急性阑尾炎中的诊断价值比较.药物临床，2020,5（9）:034.