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​拒食、喂养困难、反应差、顽固性惊厥,这类疾病非常考验基本功

曾纪斌 医学界儿科频道 2021-05-19
*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考

看到标题你想到是什么病了吗?


 

首先来看病例的具体情况:


现病史:患儿系其母孕1产1,出生胎龄38周,在外院产科经阴道分娩出生,出生体重3.0kg,Apgar评分10-10-10分,羊水清,脐带无绕颈,胎盘、胎膜自然娩出完整。出生后予配方奶喂养,无溢奶,无呛咳。


2天前患儿开始出现拒食、喂养困难,伴反应差,今日开始出现抽搐,表现为双眼凝视、四肢抖动、口唇发绀、意识丧失,无大小便失禁,抽搐持续约1分钟后自行缓解,但反复发作。今为求进一步诊治,遂至我院就诊,予收住院治疗。患儿自出生以来,无咳嗽,无流涕,无气促,无发热,大小便无特殊。


个人史:患儿出生后已接种乙肝疫苗及卡介苗。


家族史:患儿其母孕期定期产检,产检无特殊,否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史,否认“肝炎、结核、艾滋、梅毒”等传染病史。


查体:反应差,呈抽搐状态。全身皮肤无黄染,未见皮疹及皮下出血点。前囟平软。双侧瞳孔等圆等大,直径约3.0mm,对光反射灵敏,巩膜无黄染,口唇发绀。胸廓平坦,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率130次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音约4次/分。脐部干洁,无渗血。肛门及外生殖器未见异常。四肢肌张力增高,原始反射未引出。


治疗:入院后立即予保暖、心电监护、常频呼吸机辅助呼吸、镇静、抗感染、禁食、静脉营养及对症支持治疗。


临床思考:患儿生后不久即出现抽搐,但由于引起新生儿惊厥的病因很多,临床上需要与以下疾病做出鉴别诊断,如新生儿缺氧缺血性脑病、颅内感染、颅内出血、低血糖脑病、电解质紊乱等,遂入院后立即予完善相关实验室检查,包括三大常规、CRP、生化、凝血功能、血培养、颅脑彩超、脑脊液常规及生化、血气分析等。


实验室检查:



凝血功能、血培养、颅脑彩超未见异常。


脑脊液常规及生化、脑脊液培养未见异常。


血气分析:pH 7.20,PO2 80mmHg,PCO2 33.5mmHg,SaO2% 95%,HCO3- 13.0mmol/L,BE -14.0mmol/L。


鉴别诊断:


1.新生儿缺氧缺血性脑病


支持点:患儿反应差,出生后不久出现抽搐。

不支持点:患儿出生时无窒息抢救史。

结论:暂不考虑。

 

2.新生儿化脓性脑膜炎


支持点:患儿反应差,喂养困难,出生后不久出现抽搐。

不支持点:入院后脑脊液检查未见异常。

结论:暂不考虑。

 

3.颅内出血


支持点:患儿出生后不久出现抽搐。

不支持点:入院后头颅彩超检查未见异常。

结论:暂不考虑。

 

4.低血糖脑病


支持点:患儿拒食、喂养困难,出现抽搐。

不支持点:入院后测血糖正常。

结论:暂不考虑。

 

5.低钙血症


支持点:患儿出现抽搐。

不支持点:入院后查电解质提示血钙正常。

结论:暂不考虑。

 

综上所述,结合患儿病程中出现拒食、喂养困难、反应差、顽固性惊厥,入院时查血气分析提示严重的代谢性酸中毒,考虑该患儿可能是临床上较少遇见的一类疾病——先天性遗传代谢性疾病。为明确诊断,进一步完善血氨检查,并外送血串联质谱和尿气相色谱/质谱检查,检查结果如下:


血串联质谱检查:丙酰肉碱、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值增高,提示甲基丙二酸血症或丙酸血症可能。


尿气相色谱/质谱检查:3-羟基丙酸及甲基枸橼酸增高,结合血串联质谱结果综合分析,提示丙酸血症可能。


最后,结合患儿生后早期出现拒食、喂养困难、反应差、顽固性惊厥、严重代谢性酸中毒,实验室检查提示高氨血症,血串联质谱检查提示丙酰肉碱、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值增高,尿气相色谱/质谱检查提示3-羟基丙酸、甲基枸橼酸增高,明确诊断——丙酸血症


所以在临床上遇见出生后不久即出现拒食、喂养困难、反应差、顽固性惊厥的病人,非常考验我们临床医生的基本功。我们除了考虑常见的病因以外,千万不要遗漏先天性遗传代谢性疾病这一大类疾病,最好入院时能够同时完善血氨、血浆乳酸、血气分析等检查,有助于给我们临床医生提供诊断的线索。在此,笔者总结了有关丙酸血症的知识,与各位儿科同道一起讨论和学习。


有机酸血(尿)症是临床上最常见的一类遗传代谢病,目前已经发现50余种,而丙酸血症(propionic acidemia,PA)是其中的一种,为常染色体隐性遗传病。

 

一、病因
 

本病是由编码线粒体丙酰CoA羧化酶(PCC)亚单位基因PCC-A或PCC-B突变所致。


丙酸是缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、脂肪酸、胆固醇等的代谢产物,正常情况下,丙酸在PCC及其辅酶生物素作用下转化为甲基丙二酰CoA。


但在病理情况下,PCC-A或PCC-B突变使酶活性降低,代谢不能正常进行,丙酰CoA不能转变为甲基丙二酰CoA,使丙酸在血中蓄积。PCC酶分子的PCC-A及PCC-B基因分别位于13q32、13q21-q22。


丙酸的代谢途径


二、临床表现

丙酸血症的临床表现复杂多样,缺乏特异性,可累及神经、心脏、肾脏及免疫等多个脏器和系统。


新生儿期主要表现为严重酸中毒、呕吐、拒食、喂养困难、惊厥、意识障碍、昏迷。晚发型主要表现为发育迟缓、癫痫及运动障碍。


三、实验室检查
 

1、代谢性酸中毒、高血氨、血甘氨酸升高、丙酸升高。


2、血串联质谱分析:血丙酰肉碱升高,丙酰肉碱与乙酰肉碱比值升高。


3、尿气相色谱/质谱分析:尿中3-羟基丙酸、甲基枸橼酸排泄增多。

 

四、诊断标准

遵循临床诊断→生化诊断→酶学诊断→基因诊断的原则。


①临床诊断:根据新生儿期出现呕吐、喂养困难、反应低下、惊厥、昏迷。


②生化诊断:实验室检查提示代谢性酸中毒、AG升高、血氨升高、丙酸升高,串联质谱分析检测出血丙酰肉碱升高和(或)丙酰肉碱与乙酰肉碱比值升高,尿气相色谱/质谱分析检测出尿中3-羟基丙酸、甲基枸橼酸排泄增多。


③酶学诊断:丙酰CoA羧化酶(PCC)活性降低。


④基因诊断:PCC-A及PCC-B基因突变分析可明确诊断。

 

五、鉴别诊断

注意与新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿化脓性脑膜炎、颅内出血、低血糖脑病、电解质紊乱、胆红素脑病、新生儿败血症及其他先天性遗传代谢性疾病等相鉴别。

 

六、治疗

治疗原则为减少蓄积、补充需要、促进排泄。


1、对症治疗


①由于丙酸血症常伴严重代谢性酸中毒,表现为呕吐、惊厥、昏迷,所以对于新接诊的病人,在诊断尚未明确之前应立即做紧急处理,包括辅助呼吸、静脉输注NaHCO3纠正酸中毒、补液纠正脱水、输入葡萄糖提供提供热量等。


②由于感染常为急性发作的诱因,故应积极控制感染。


③由于有机酸及其衍生物损害中枢神经系统,必要时可进行腹腔透析、血液透析和利尿的方法去除毒性代谢物。


2、饮食治疗


限制天然蛋白质的摄入,摄入足量的碳水化合物满足机体的能量需要。选用不含异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸和苏氨酸的特殊配方奶粉(丙酸血症营养粉)进行喂养来减少丙酸的产生,但是由于以上4种氨基酸为人体必需氨基酸,所以特殊配方奶粉不能作为机体蛋白质的唯一来源,每日还需要额外补充少量的天然蛋白质。


4、抑制肠道内细菌


甲硝唑可抑制肠道内细菌,通过减少肠道细菌代谢而减少丙酸的产生,剂量10~20mg/kg·d,分2~3次。为了避免耐药性菌群产生,间歇性或连续使用,推荐每个月1~2周治疗与2~3周暂停交替进行。同时补充益生菌(避免产生丙酸细菌)平衡肠道内菌群。


5、大剂量维生素


生物素可用于治疗丙酸血症,剂量10mg/d。


6、左旋肉碱(左卡尼汀)


左旋肉碱(左卡尼汀)能与丙酸结合,促进丙酸从尿中排出,剂量50~100mg/(kg·d)


7、肝移植


对常规治疗不能控制的反复酸中毒或高氨血症,可进行肝移植。

 

七、预防


绒毛或羊水细胞酶活性测定,PCC-A及PCC-B基因突变分析可做产前诊断。

   

参考文献:

1.Daly A, Pinto A, Evans S, et al. Dietary practices in propionic acidemia: a European survey[J]. Mol Genet Metab Rep, 2017,13:83-89.

2.Baumgartner M R , Hörster F , Dionisi-Vici C , et al. Proposed guidelines for the diagnosis and management of methylmalonic and propionic acidemia[J]. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2014, 9(1):130.

3.余紫楠, 张玉, 黄新文. 欧洲甲基丙二酸血症与丙酸血症诊治指南  [J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(5):560-562.

4.肖昕, 郝虎. 有机酸血(尿)症及其临床处理[J]. 中国小儿急救医学, 2014, 21(6):351-353.

5.邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕. 实用新生儿学.第5版[M]. 北京:人民卫生出版社,2019:967-969.


本文首发:医学界儿科频道
本文作者:曾纪斌责任编辑:CiCi
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