患儿「高热不退、头孢耐药」，这种感染怎么选抗菌药？

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

阴沟肠杆菌感染，如何选合适的抗菌药？

近期，国家药品监督管理局药品审评中心在官网开通了“儿童用药专栏”。

国家药品监督管理局药品审评中心官网截图

国家药监局也对儿童用药更加重视，近期发布数条关于儿童相关药品说明书修订的公告。

国家药监局官网截图

儿童用药无小事！今日，界小药通过一个细菌感染的病例，来说说儿科合理用药那些事儿。

病例回顾

入院

2岁患儿，因“反复腹痛、发热伴呕吐9天”入院。

手术

入院后急行剖腹探查松解+升结肠周围脓肿切开清创+升结肠憩室加强缝合术、升结肠周围肿块切除活检+阑尾切除术。

突发

术中取脓液，检出大肠埃希菌，药敏实验显示对测试药物全敏感；但患儿仍出现高热，使用哌拉西林/他唑巴坦后，再次发热，经验性予以亚胺培南/西司他丁抗感染。

处理

随后，腹腔引流液检出了阴沟肠杆菌药，药敏结果如图1，临床医生咨询临床药师，是否需要更换抗菌药物。

图1 患儿药敏结果

阴沟肠杆菌感染与耐药

▎什么是阴沟肠杆菌？

阴沟肠杆菌，属于肠杆菌科肠杆菌属，为革兰氏阴性粗短杆菌，有周身鞭毛、无芽孢，兼性厌氧，营养要求不高，在普通培养基上能够形成大而湿润的黏液状菌落。

在血琼脂平板上不溶血，在肠道选择性培养基上可发酵乳糖形成红色菌落。致病机制：内毒素是阴沟肠杆菌的致病因子。

▎为什么会出现抗生素耐药？

阴沟肠杆菌对抗生素的耐药性主要机制如下：

①钝化酶或灭活酶的产生；

②质粒和整合子等可移动基因元件参与的耐药；

③喹诺酮类抗生素耐药（qnr）基因介导的耐药；

④外膜通透性下降；

⑤主动外排泵增强；

⑥生物被膜的形成等。

其中，灭活酶是最主要的耐药机制，产生的灭活酶主要有超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）及头孢菌素酶（AmpC酶），少数的阴沟肠杆菌可产碳青霉烯酶。

• ESBLs 是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（包括第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，不水解碳青霉素烯类、头霉素类抗菌药物，但能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制（酶抑制剂主要指的是克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦、阿维巴坦。药敏试验对这种酶进行常规检测）。

• AmpC酶是由染色体介导，可以水解青霉素类、头孢菌素族（包括三代头孢菌素，但一般不包括四代头孢菌素）、头霉素类和单环β-内酰胺类，碳青霉烯类抗菌药物对其稳定。

一般而言，ESBL抑制剂对AmpC酶无效，尤其是克拉维酸。AmpC酶发生率低于ESBLs，在国内的重视程度没有对ESBLs 那样高，在药敏试验单上也不做常规检测，但我们可以通过观察头霉素类是否耐药，四代头孢菌素是否敏感来判断其是否存在。

   .

这种感染，你考虑用什么药治疗？

产ESBLs和AmpC酶阴沟肠杆菌的治疗方案一般如下表所示：

▎产A酶肠杆菌科细菌感染的治疗方案

表1 产A酶肠杆菌科细菌所致感染的病原治疗方案

▎产E酶肠杆菌科细菌感染的治疗方案

表2 产E酶肠杆菌科细菌所致感染的病原治疗方案

该病例检出的阴沟肠杆菌药敏结果显示头孢替坦、三代头孢菌素耐药，而酶抑制剂复合制剂、四代头孢菌素敏感。

因此，推测该菌同时产生了ESBLS和AmpC酶。

能够同时耐这两种灭活酶的抗菌药物有碳青霉烯类、替加环素、多粘菌素、阿米卡星。

▎你考虑怎么用药？

头孢吡肟虽然敏感，但是在没有治疗药物监测（TDM监测）的情况下，治疗产ESBLs肠杆菌会有失败风险，不推荐使用。

阿米卡星虽然敏感，但其不适宜儿童、老年患者，以及肺部感染患者，多为次选方案中的联合用药之一。

因此，结合药物有效性、安全性、经济性，具有最佳性价比的药物是碳青霉烯类药物，如亚胺培南/西司他丁、美罗培南。目前已经使用亚胺培南/西司他丁，继续用药即可。

使用亚胺培南/西司他丁两天后，患儿体温逐渐恢复正常（详见图2）。

图2 患儿体温变化图

参考文献：[1]王明贵. 耐药革兰阴性菌感染诊疗手册[M]. 人民卫生出版社, 2015.[2]周华, 李光辉, 陈佰义,等. 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J]. 中华医学杂志, 2014, 94(024):1847-1856.

本文来源：医学界临床药学频道

本文作者：萝卜白蔡

本文审核：王树平 主任药师

责任编辑：CiCi

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