患儿口服「腹泻药」后死亡，只因忽略说明书中这一项！

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

治疗腹泻的药竟致命？

复方地芬诺酯是一种非特异性治疗腹泻的药物，用于急、慢性功能性腹泻及慢性肠炎，在基层医院应用广泛。

然而不规范的用药可能引发严重后果，甚至导致患者死亡！下面这个案例[1]就是一个血淋淋的教训，来一起充充电。

案例回顾

入院

患者男，8月龄，入院前7天无明显诱因出现腹泻，有少量黄色稀水便，每日3~4次不等，伴有呕吐、发热，呕吐物为胃内容物，不含胆汁、非喷射状，测体温38.5℃。
曾就诊于当地私人诊所，医生给予口服白色药片（后证实为复方地芬诺酯片）治疗7天，具体给药剂量不详，患者呕吐缓解，但腹泻及发热无明显改善。
后转入当地县中医医院就诊，行胸腹部平片示：双肺纹理增重，腹部大量胃肠胀气，不完全性肠梗阻不排除。此时患儿逐渐出现精神差、尿量减少。随后转入当地县人民医院治疗。

检查

T35.5℃，P156次/min，R36次/min，BP84/44mmHg。
头颅及胸部CT检查提示：①脑缺氧、水肿表现，蛛网膜下腔少量出血；②双肺多发感染、渗出病变。
血常规：WBC5.9×109/L，NE%21.4%；降钙素原：1.2ng/ml；血清钾：2.6mmol/L；
谷丙转氨酶（ALT）203.6U/L，谷草转氨酶（AST）321.0U/L，碱性磷酸酶（ALP）231.5U/L，总蛋白50.7g/L，肌酸激酶（CK）3646.0U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）287.0U/L，乳酸脱氢酶2471.0U/L，羟丁酸脱氢酶2401.0U/L。

诊断

①复方地芬诺酯中毒；②呼吸衰竭；③中毒性脑病；④心肌损害；⑤重度脱水；⑥不完全性肠梗阻。

突发

入院立即给于洗胃，洗出少量褐色胃内容物。1小时后患儿突发颜面发绀，后呼吸、心跳骤停，立即胸外按压，静脉注射肾上腺素、纳洛酮，行气管插管，患儿心率恢复至84次/min，但自主呼吸未恢复，给于呼吸机辅助呼吸，查体深度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，无对光反射。
药物治疗给于补液，甘露醇辅助呋塞米交替降颅内压，静脉给于纳洛酮拮抗地芬诺酯毒性，美罗培南抗感染，西咪替丁预防消化道出血等治疗，神经节苷脂促进脑功能康复，保肝等药物治疗：患儿病情无明显好转，并持续性加重，治疗过程中患儿自主呼吸始终未恢复，住院第21天患儿再次出现心率逐渐下降，四肢末梢冰凉，经抢救无效，宣布临床死亡。

死因分析

1.选药错误
从复方地芬诺酯说明书[2]看：新生儿和幼儿可引起呼吸抑制，故2岁以下小儿禁用，而本例患者8月龄，不属于复方地芬诺酯片的用药人群。另外急性腹泻一般在治疗后48h得到改善，若未改善应该及时停药[3]，而本例患者连续使用7天，腹泻和发热均无改善，应该考虑治疗是无效的并及时停药。
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 2.抢救措施不合理
第一，对于复方地芬诺酯中毒，首先就是清除胃内毒物，反复注洗，直到洗胃液无色无味为止，而本例患者病例只说明洗出少量褐色胃内容物，毒物是否完全洗出无从得知；
第二，大剂量复方地芬诺酯可致呼吸抑制，应尽早使用纳洛酮解毒。有研究表明，患儿呼吸抑制（10次/min），用药后5-10min呼吸即有所改善。 重症患者可在30-60min重复使用，直至呼吸平稳。
而本例患者在入院1小时后才开始进行纳洛酮治疗，已经错过了最佳治疗时机，患者自主呼吸始终未恢复，从而导致患者死亡。

为防止以上严重不良反应的发生，界小药总结了复方地芬诺酯的正确使用方法以及中毒的解救原则，供临床用药参考。

复方地芬诺酯片的正确使用方法[2]

复方地芬诺酯中毒解救原则[3-5]

1.立即清除胃内药物，迅速建立静脉通道

置患儿平卧位，头偏向一侧，清醒者取左侧卧位。根据不同年龄选择适宜型号的胃管，一般选用8-12号，用50ml的注射器抽出胃内容物，再抽取50-100ml0.9%氯化钠溶液注入胃内，连续注入2-4次，之后抽取胃内容物，反复注洗，直到洗胃液无色无味为止，每次灌注量不宜过多，以免导致胃扩张增加毒物吸收。

严格记录洗胃液用量，入胃量与出胃量大致相等。洗胃过程中密切观察患者面色、口唇、脉搏、呼吸及洗出液的量、色、味、性状等。

2.保持呼吸道通畅，尽早使用纳洛酮解毒

大剂量复方地芬诺酯可致呼吸抑制，保持呼吸道通畅成为急救护理的重点。将患儿头向后仰，头偏向一侧，及时清除患儿口鼻腔分泌物，必要时使用负压吸引吸痰。儿童给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，婴儿可用头罩吸氧，流量5L/min。应用纳洛酮首剂0.01～0.04mg·kg/h静脉注射，后予0.05mg·kg/h维持泵入。

3.保证尿液通畅

复方地芬诺酯片在使用的过程会导致患者的膀胱扩大，形成尿潴留。具体方法：先用湿热毛巾或包有干毛巾的热水袋置于患儿下腹部胀大的膀胱区2-3min，移去湿热毛巾或热水袋后，操作用右手四指并拢放于胀大膀胱区，利用四指指腹按顺时针方向，轻轻按摩膀胱1-2min后，由上向下轻轻按压膀胱，如无尿液排出，再重复以上方法进行1次。

4.密切观察病情变化

给予专人守护，严密观察患儿的生命体征、面色、意识、尿量等，给予心电监测、血氧饱和度监测， 发现异常，及时配合医师积极处理。

参考文献：

[1] 王勤学, 李万志, 南文庆，等. 口服复方地芬诺酯片中毒致死亡1例[J]. 中国药物滥用防治杂志, 2020, v.26(01):49-52.[2]复方地芬诺酯片说明书.[3]孙静, 秦侃. 复方地芬诺酯不良反应引起的儿童用药安全性问题并文献分析[J]. 海峡药学, 2016, 28(006):131-134.[4]周佩芬. 小儿复方地芬诺酯中毒的急救及护理[J]. 临床护理杂志, 2011,10(006):37-38.[5]袁敏，蒋春林. 小儿误服复方地芬诺酯中毒的急救与护理[J]. 医学理论与实践, 2011(15):109-110.

本文首发丨医学界临床药学频道

本文作者丨药桃桃

本文审核丨王树平 主任药师

责任编辑丨CiCi

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