挣扎在“噬血”生死边缘，造血干细胞移植是唯一希望吗？
噬血细胞综合征又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH），是一组较为少见的由淋巴细胞和组织细胞过度增生、免疫应答失控引起多器官高炎症反应而导致的临床综合征，如果不能控制由此导致的高细胞因子血症及过度炎症反应，患者会极其危险。
对于原发性HLH、反复复发或者经一线和二线治疗效果不佳的难治性HLH患儿应尽早接受造血干细胞移植（HSCT）。本期，医学界儿科频道特邀北京京都儿童医院的孙媛教授围绕儿童HLH的诊治与HSCT的应用等进行交流。
复杂又可怕的HLH
HLH病因有哪些？又是如何分类的呢？
孙媛教授：HLH是一个综合征，并非单一的病种，它是由多种原因导致的相同的临床转归。HLH的病因非常多，总体来说，根据病因，HLH分成两大类：
第一大类是继发性HLH。继发性HLH患儿没有原发因素，是由后天某一种因素导致的发病，原因多而复杂。第一是感染，EB病毒、巨细胞病毒等病毒感染，还有支原体、细菌、结核甚至寄生虫感染都可以导致HLH的发生；第二是恶性疾病，比如淋巴瘤、神经母细胞瘤、白血病等；第三是自身免疫性疾病，比如类风湿关节炎等；第四是有一些其他的问题，比如药物、环境引发的问题等。所以HLH的继发性因素非常多。
第二大类是原发性HLH。原发性HLH是先天遗传因素导致的，例如父母杂合基因发生突变，先天遗传导致孩子基因及细胞功能学的异常，继而在后天某一种因素的诱导下导致疾病的发生。所以这类的患儿归类于先天性的免疫缺陷，HSCT是目前唯一能达到很好的治疗效果并治愈HLH的途径。
如何使用“噬血”利器HSCT？
治疗指征与时机都很重要！
结合您的经验谈谈哪些儿童HLH患者适合接受HSCT治疗？HSCT的使用时机是什么？
孙媛教授：对于儿童HLH来说，有一部分患者是不需要做移植的，只有少部分患者需要进行HSCT。
儿童HLH进行HSCT的指征，包括三个方面：
第一个方面是确诊原发性HLH，可以通过追问病人家族史、通过基因和细胞功能学等检查手段，辅助诊断原发性HLH。
第二种情况是难治和复发性HLH。
第三种情况是中枢神经系统受累的HLH，可以通过患儿的症状体征、是否有神经系统的症状、脑脊液和影像学检查等，判断患儿是否有中枢神经系统受累。
HLH在很好的时机下进行移植，效果非常可观，长期生存率可达80%-90%。
如何选择很好的时机？首先，要及时评估患儿是否有原发性HLH的可能，如果有原发性HLH的证据，则用短期、较小剂量的化疗，使患儿达到很好的状态，化疗应尽量减少次数，缩短时间，在化疗期间找到合适的供者以进行HSCT，这样会达到很好的治疗效果。对于难治和复发性HLH，也需要使患儿能够尽可能地达到缓解的状态。缓解的状态是决定移植效果非常重要的因素，因此前期的治疗以及很好的移植时机，对患儿的治疗裨益良多。
划重点！
HSCT能否成功，主要看这些因素！
决定HSCT成功率的因素有哪些？适合接受HSCT治疗的HLH儿童患者应该如何选择供者？
孙媛教授：HSCT的成功率决定于非常重要的几个方面，第一个方面是在移植前患儿疾病是否达到很好的缓解，如果疾病能够达到很好的缓解，移植的效果一定好于非缓解期的患儿。第二方面是预处理，现在国际和国内都推荐减低强度的预处理，这对患儿的移植非常有帮助。第三个决定移植效果非常重要的因素是供者的选择。
首选肯定是同胞全相合的供者，但是对于有原发性HLH的患儿，需要对亲缘性的供者筛查是否有致病基因的携带，包括进行细胞功能学的检查。如果排除基因的异常和细胞功能学的异常，同胞全相合的供者是绝对首选。 第二种选择供者的方法是从骨髓库里面选择，骨髓库是有一定的几率可以找到全相合的供者，包括只有一个位点不合的供者，这样的移植效果也非常好。 第三种方法是可以选择父母为供者的一个半相合的移植，这种移植技术在国内已经非常的成熟，总体的疗效和其他的供者疗效相比相差不大。
请谈谈儿童HLH患者进行HSCT的注意事项有哪些？
孙媛教授：如何保证HLH患者进行HSCT的成功率？除了前期的准备之外，移植预处理方案的设定、移植后合并症的预防，甚至出现合并症后的及时处理，都至关重要。移植的成功率主要决定于患儿是否有GVHD，也就是移植物抗宿主病，是否有脏器功能损伤、继发感染、疾病复发等问题。
处理移植合并症是非常复杂的过程，在没有出现征象之前要提早预防，出现征象时要及时处理。90%以上出现合并症的病人可以完全恢复，能够达到移植成功的目的。
移植时需要医生和家属、患儿共同配合，处理好如上问题，保证患儿良好生存。
参考文献：
1. 儿童噬血细胞综合征诊疗规范(2019版).
2.王学文. 噬血细胞综合征研究进展[J]. 国外医学.输血及血液学分册, 1998, 13(006):181-184.
孙媛 主任医师、博士、教授
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北京京都儿童医院医疗院长 血液肿瘤科主任 儿童血液病知名专家 国际组织细胞学会委员 中国妇幼保健协会脐带血应用专业委员副主任委员 首届中国研究型医院学会儿童肿瘤专业委员会常务委员 中国国家儿童医学中心血液肿瘤专科联盟第一届委员会委员 北京医师协会儿内科专科医师分会理事 北京市昌平区预防接种异常反应调查诊断组专家 中华骨髓库北京分库专家委员会委员
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