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上海交通大学医学院附属新华医院的3个专科、4位主任齐上台，帮她搞定了棘手的心脏问题。“孩子恢复很好。”1月26日，该院儿童心血管外科鲁亚南主任告诉“医学界”。3个专科、4名主任严阵以待。/上海新华医院儿童心脏中心“是先天性心脏病。孩子最开始表现为反复室速，心功能不全。”儿心血管内科陈笋主任说。可可先后在国内两家知名医院就诊，接受了心律失常药物治疗和射频消融手术。射频消融术后，医师复查心彩超，发现可可的心脏外壁向外凸起，长出一个直径1cm大小的“大拇指”——这是室壁瘤，属于心室壁膨出、类似于生长的瘤体。它取名为“瘤”，但并非肿瘤，也不是癌症。同时，心电图提示室速有所减少，但仍有将近1/3的早搏。为控制心律，刚牙牙学语的可可每天要服用5粒抗心律失常的药物，才将早搏控制到3万多个。更为麻烦的是，可可的左心射血分数只有40%。正常儿童在60%以上。用药不能解决室壁瘤。若任其生长，可能影响心室收缩功能。局部膨出部位的血流缓慢，或易出现血栓。室壁瘤的存在还可能导致局部电活动紊乱，从而增加室性心律失常的发生率。长此以往，由于局部变薄，少数情况下可能出现室壁瘤局部破裂，促发心功能不全，增加栓塞和恶性心律失常事件，甚至危及生命。要进一步治疗。可可父母带着孩子，来到上海新华医院。鲁亚南主任和陈笋主任商量认为：“同时解决心律失常和室壁瘤，有些棘手。”单纯靠外科手术切除室壁瘤，可能无法解决心律失常。而且，目前还不清楚室性早搏和室壁瘤有没有关系。最好是先通过内科介入手段，对室性早搏起源部位进行三维标测及射频消融。这就需要儿心血管内科的参与。内外科结合，是上海新华医院心脏中心的特色。中心采取多学科整合的“一体化”诊疗模式，是国内最早开展专业的小儿先天性心脏病诊治单位。“经过心脏中心心胸外科和心血管内科团队反复讨论，我们定下手术方案：先由心血管内科团队对室性早搏起源部位进行三维标测，如果可能则进行射频消融，再由心胸外科团队进行室壁瘤切除修补术。”陈笋表示。射频消融的路径也规划好了：导丝通过股静脉→髂静脉→下腔静脉→右心房→房间隔卵圆孔通道→左心房→左心室→探测异位节律点→射频消融消除异位节律点。考虑到卵圆孔可能闭合，导致导丝无法穿破房间隔，内外科团队做了二手准备，可以通过房间隔穿刺的方式，在房间隔上“做出个通道”。为此，团队特邀成人心血管内科主任孙健前来协助。“请他来做房间隔穿刺。”陈笋介绍。这一“先内后外”的预案被视为“最佳方案”。如果出现突发，鲁亚南主任还有一套“备选方案”，直接开胸行室壁瘤切除术，并予以房间隔留孔，作为后续射频消融的通道。心脏外壁向外凸起长出“大拇指”样的室壁瘤。/上海新华医院儿童心脏中心手术当天，儿心血管内科陈笋、赵鹏军两位主任，小儿心外科主任鲁亚南，以及成人心血管内科主任孙健，4位大主任带队，在手术室内严阵以待。最初，团队认为难度最大的技术关卡是房间隔穿刺，为之做好充分应对。但执行中，大家发现，可可因为之前接受过射频消融手术，有过股静脉穿刺的操作，双侧股静脉已经闭塞、代之以许多细小的侧支血管。这意味着这条路走不通，先行内科射频消融的方案无法实现。心导管造影显示狭窄的髂静脉和细小扭曲的侧支；绿色箭头为正常血管直径，红色箭头为严重狭窄处，黄色箭头为细小扭曲侧支血管。/上海新华医院儿童心脏中心手术顺利完成，室壁瘤被完整切除。鲁亚南主任结合术前心电图定位指示，在可疑的异位节律点予以外科消融。然后，仔细修补心室壁。“若这一套完成，但早搏仍没有改变，就得再找原因。”陈笋告诉“医学界”，可可很幸运。“心脏复跳后，我们惊喜地发现，心电监护上的室性早搏全都消失，恢复为正常的窦性心律。手术效果达到术前预期的最理想状态。”术后24小时动态心电图提示0个室性早搏。/上海新华医院儿童心脏中心上海新华医院儿童心脏中心形容可可的手术，“集结多个专业、多位主任大咖，结果扑了个空”。但“扑空”不等于没有价值。因为“不打无准备之战”是对孩子最大的负责，才会有最理想的治疗效果。本文作者：燕小六
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