安徽省医疗保障局这五年：“医有所保”筑底线 “民有所依”谋幸福
2023年11月28日，是安徽省医疗保障局“五岁”生日。
五年前，安徽省医疗保障局正式挂牌，随后市县医保部门陆续成立，医疗保障管理实现集中统一，医疗保障制度不断完善。
五年来，安徽省医疗保障局不仅先后整合城乡居民基本医疗保险和大病保险制度、出台健全重特大疾病医疗保险和救助制度、建立职工医保门诊共济保障机制等医疗保障制度，并且在全国率先开展高值医用耗材、未过一致性评价药品、临床检验试剂、大型医用设备的集中带量采购，让曾经昂贵的药品耗材进入平价时代……
翻阅安徽医保的“民生账单”，一个个暖心变化，记录着安徽百姓不断提升的医保获得感和持续上涨的幸福指数。
因为有医保，所以有“医”靠。新征程上，安徽省医疗保障局将持续深化医保改革、兜牢民生底线，为参保群众撑起一把可靠的“幸福伞”。
药价“降虚火”
安徽省滁州市的吴女士，曾患腰椎间盘突出6年，需要手术才能根治。但在2020年以前，光是手术耗材费用就要两万多元，这让吴女士一直忍痛多年。
直到2020年，骨科脊柱类高值医用耗材集采中选结果在安徽落地，吴女士手术所需的耗材费用直接下降到四千多元。得知这一消息的她，毫不犹豫地来到中国科大附一院做了手术。
让老百姓看病不再难、不再贵，全方位保障群众身体健康和生命安全，是深化医疗保障改革的终极目标。
为了实现这一目标，五年来，安徽省在高值医用耗材上用“组套分组法”实现“破冰”；在常用未过评药品上用“整类谈判法”实现“破堤”；在临床检验试剂上用“三轮降价法”实现“破圈”；在大型医用设备上用“三分一合法”实现“破防”。
“这四项集采工作，都是在全国率先开展。安徽集采的底气就源于，我们对规律的认识，对规则的把握，敢试敢闯，为全国集采‘蹚水过河’、积累经验。”安徽省医疗保障局党组书记、局长金维加说。
通过集采，一大批好药和新药大幅降价，给患者带去康复的希望。据统计，安徽省医疗保障局成立五年来，落实国家集采和组织省级集采累计节约资金达147.5亿元，近856种药品、34475种耗材陆续降价惠民。
而集采过程也并非一帆风顺，所谓“降价不易，落地更难”，大型设备容易出现“招而不采”的情况，耗材出现“采而不用”的情况。
比如，一些集采的高值医用耗材，医院刚开始采购了一小批，但使用缓慢，长时间保持库存，临床上却在使用其他品牌的耗材或者更换其他手术方法，往往是医生“一支笔、一张嘴”决定了集采中选产品的使用。
为保证改革顺利推进，安徽积极探索集采分配激励机制，在国家尚无规定的前提下，先行先试，提出了“五五开”模式，将带量采购谈判议价节约资金的50%用于激励医疗机构。在采购使用上，对医疗机构进行约束。通过约定的量，监测中选品使用情况，来督促医疗机构完成。在支付方式上，安徽省全面推开按疾病诊断相关分组和按病种分值付费，引导医院主动控费，通过使用价格较低的集采中选产品降低医疗服务成本。
在金维加看来，安徽集采的目标就是：让合适的产品进临床，合理的价格进医保，合法的利润进企业，合规的收入进医院。
守好“救命钱”
诱导病人住院、虚构医疗服务、串换医保项目、分解收费以及挂床住院……近年来，各种欺诈骗取医保基金的手段不断翻新，花样迭出。
如何斩断伸向医保基金的黑手，管好人民群众的“救命钱、保命钱”？近年来，安徽省不断创新基金监管方式，全力构建医保智能监控系统，给医保基金监管装上“千里眼”“顺风耳”。
在亳州市，城区275家定点药房安装了360度旋转摄像头，与视频监控大厅对接，实时监控各定点药店的售卖行为，破解监管手段传统、单一且以人力监管的难题。
在六安市，通过开发“药店进销存”实时管理系统，试点定点药店“进销存”数据实时传送至医保部门，实现对药品出入库异常实时监控预警和事后责任追溯。
在淮北市，依托医保大数据筛查出的疑点线索，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，对全区定点医药机构检查覆盖率达到100%……
“如果没有大数据分析监管，单靠传统的监督检查手段，只会越来越捉襟见肘，很多问题很难发现。”安徽省医疗保障局党组成员、副局长徐翔东说，而智能监控系统的上线，意味着无论是谁去医院看病，或是去药店拿药，只要使用医保基金，都将在平台上留下痕迹，从而精准监管各种医保报销行为。
今年1-11月份，安徽省共有6379家医疗机构接入智能监管子系统，并主动调用事前提醒服务9713万次。医保部门依据智能监控系统开展事中审核，确定违规人次23.75万，追回违规使用医保基金3420万元。
在徐翔东看来，要管好参保人的“救命钱、保命钱”，除了创新基金监管方式，还必须在建机制定规则，完善政策法规，建立健全医保基金监管长效机制上下功夫。
“一手抓检查，一手建机制”。五年来，安徽省研究出台《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，制定举报奖励、全覆盖检查、数据筛查等14项配套制度，基金监管的规范化、法治化水平不断提高。
据统计，2019年至2023年期间，安徽省各级医保部门共检查定点医药机构10万余次，处理定点医药机构4.6万家次，累计追回医保基金41亿元，移送司法机构235起，移送纪检监察机关83起。
家门口的“医”靠
医保是民生大事，关系到千家万户的利益。群众的急难愁盼，就是医保改革着力的痛点。
在皖、苏两省交界的安徽省宣城市狸桥镇，从镇里到市区，单边车程就要一个小时。以前村民们看病报销，从村里赶到镇上，再从镇上赶到城里，最少都要半天时间才能办理完医保报销，要是带的报销材料不全，等于白费了大半天。
去年11月底，围绕“15分钟医保服务圈”要求，宣州区狸桥镇医保服务站在完成引导咨询、自助服务、柜台受理等功能区建设后，将便民服务大厅建成医保公共服务平台，全面承接22项医保公共服务事项，实现了乡镇居民医保公共服务事项身边办、就近办。
今年55岁的康翠兰就是受益者之一。去年年初，她在江苏省肿瘤医院诊断出卵巢恶性肿瘤，并于当年6月进行了切除手术，住院期间累计花费62055元。这对原本并不富裕的家庭来说，无疑是雪上加霜。
“得亏办了异地就医备案，政府还帮忙申请了低保，全部算下来，6万多元的治疗费，自己只需要支付5千元。”拿着异地就医住院结算单，康翠兰不停地感激。
如今在狸桥镇，不仅仅是镇上有医保服务站，13个村也建起了医保服务点，实现全覆盖，切实让群众享受到了服务贴心、办事省心、体验暖心的医保服务。
眼下，随着数字时代来临，数字化手段渗透进医保服务的方方面面。近年来，安徽省医疗保障局加快推进大数据、云计算、人工智能等新兴技术的深度应用和融合发展，不断提高医保服务与管理数字化水平。
日前，来自六安市的张女士前往合肥市第一人民医院门诊购药，到了才发现医保卡没带，正为无法报销着急时，工作人员告知出示医保码也可以联网结算。
果然，张女士在工作人员的协助下，点点手机翻出一个二维码，工作人员一扫就完成了报销手续。
“没有医保卡也能异地联网结算，太方便了，以后再也不用担心忘带医保卡了！”张女士感叹，“这是我在外地第一次使用医保电子凭证，比想象中简单多了。”
截至10月底，安徽省医保码激活4863.79万人，108家定点医院实现医保码全流程应用，医保码结算率达52.77%，位居全国第一。
民生所在，民心所向。未来，安徽省医疗保障局还将持续以数字化改革为依托，让服务更便民、政策更精准，推动医保到家等场景的落地应用，实现数据多跑腿、群众少跑路，把暖心医保越办越好。
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来源：人民网-安徽频道
策划：王琦
编辑：刘晓婷
审核：茆先龙
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