【医疗保险】城乡居民医疗保险待遇政策汇总

近几年，国家和地方陆续出台了多项惠民政策，城乡居民医保政策不断优化，制度越来越完善。

目前，2020年的城乡居民医保缴费已经开始，今天我们整理了相关待遇政策，希望对您有帮助——

一、住院起付标准及比例

根据《山西省人民政府关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（晋政发〔2017〕36号）文件有关规定，城乡居民医保制度整合后，住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例在全省实行统一标准。

城乡居民医保住院报销起付标准及比例根据医疗机构的等级不同，分为三类收费标准。

一类收费标准即三级甲等医疗机构，一般是指是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心，如省、市级综合性医院；
二类收费标准即三级乙等及二级甲等医疗机构，一般是指跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心，如县级医院；
三类收费标准是指二级乙等及以下的医疗机构，一般是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，如社区诊所，乡镇卫生院等。
一类收费标准又分为省市级及省外：
省市级医疗机构住院居民医保报销起付标准为1000元，报销比例为医保报销目录以内产生住院费用的60%；省外医疗机构住院居民医保报销起付标准为1500元，报销比例为医保报销目录以内产生住院费用的55%。
注意：此类起付标准最高，报销比例最低。
二类收费标准分为县级和省市级：
县级医疗机构住院居民医保报销起付标准为400元，报销比例为医保报销目录以内产生住院费用的75%；省市级医疗机构住院居民医保报销起付标准为500元，报销比例为医保报销目录以内产生住院费用的70%。
三类收费标准不再细分：
在此类医疗机构住院居民医保报销起付标准统一为100元，报销比例为医保报销目录以内产生住院费用的85%。
注意：此类起付标准最低，报销比例最高，体现了国家提倡在基层医疗机构就近医疗的原则。
城乡居民基本医疗保险住院待遇标准 

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医疗机构	三类收费标准（二级乙等及以下）	二类收费标准（三级乙等及二级甲等）	一类收费标准（三级甲等）
县级	省、市级	省、市级	省外
起付标准	100元	400元	500元	1000元	1500元
支付比例	85%	75%	70%	60%	55%

二、完善住院待遇政策

1、统一城乡居民基本医保待遇支付标准。城乡居民医保制度整合后，住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例实行全省统一标准。

2、提高支付比例。严格控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，医保目录内统筹基金在各级定点医疗机构的支付比例按上表规定执行。

3、确定最高支付限额。年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用的指导封顶线为10万元，各统筹地区可根据基金承受能力适当上浮。

4、降低起付标准。参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%。

5、统一用药品种范围。农村居民与城镇居民执行统一的医保药品目录。

三、提高大病保险筹资标准和待遇水平

1、提高筹资标准。将城乡居民大病保险筹资标准提高到每人每年50元，有条件的市可适当提高筹资标准。
2、提高待遇水平。取消大病保险分段补偿办法，参保人员住院费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分，由大病保险资金统一按75%的比例支付，在一个年度内参保患者大病保险资金按规定支付的最高限额为40万元。

四、建档立卡贫困人口“三保险、三救助”

从2017年7月1日起，对全省农村建档立卡贫困人口,通过政府支持、部门协作，委托商业保险机构经办实现“医保”撬动“商保”。实施“三保险、三救助”，即：

基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、扶助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施。

基本解决农村建档立卡贫困人口因病致贫问题。

五、建档立卡贫困人口医疗保障帮扶具体措施

（一）个人缴费全额救助

农村贫困人口执行城乡居民基本医疗保险缴费标准。个人缴费部分由财政部门给予全额救助。

（二）提高门诊慢病待遇水平

1.对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。

2.对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊慢性病，由统筹地区结合基金承受能力测算核定年度报销支付限额，按不低于60%的比例给予报销。

（三）住院医保目录内费用实行兜底保障

1.按照城乡居民基本医疗保险和大病保险报销政策，两项保险分别平均报销75%。

2.在县域内、市级、省级住院，个人年度自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元。

3.个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销。
（四）住院医保目录外费用原则上报销85%
1.各级定点医疗机构严格控制医保目录外费用，以帮助参保人员最大限度享受医保待遇。医保目录外费用占总费用的比例要严格控制，其中在县域内医疗机构目录外费用占比不超过15%，市级医疗机构不超过20%，省级医疗机构不超过30%。凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。
2.目录外控制比例范围内的费用，由补充医疗保险按85%的比例给予报销，其余由个人承担。
3.在省外医疗机构的住院费用，按照城乡居民医疗保险统一的待遇标准执行。
（五）实施特殊救助制度
1.大病关怀救助。属省定24类重特大疾病晚期患者，给予每人一次5000元大病关怀救助。
2.免费适配辅助器具。有基本辅助器具需求的持证贫困残疾人，两年内实现免费适配全覆盖。
3.实行医疗救助和特殊帮扶制度。少数农村特殊贫困人口在个人自付费用方面存在的特殊困难可通过民政部门医疗救助帮助解决。经办机构、医疗机构遇到的特殊问题，由市、县政府帮助解决。

六、慢性病和重特大疾病病种

一、36种慢性病

1.慢性心力衰竭；2.高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；3.冠心病（非隐匿型）；4.慢性阻塞性肺气肿；5.肺心病；6.急性脑血管后遗症；7.慢性中度及重度症病毒性肝炎；8.肝硬化失代偿期；9.肾病综合症；10.糖尿病（合并严重并发症）；11.慢性再生障碍性贫血；12.类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）；13.系统性红斑狼疮；14.重性精神疾病；15.活动性结核病（免费项目除外）；16.风湿性心脏病；17.心脏病并发心功能不全；18.心脏换瓣膜术后；19.血管支架植入术后；20.甲状腺功能亢进（或减退）；21.癫痫病；22.帕金森氏症；23.重症肌无力；24.特发性紫癜；25.银屑病；26.白癜风；27.终末期肾病；28.慢性溃疡性结肠炎；29.膝关节骨性关节炎 （严重肢体功能障碍）；30.股骨头坏死；31.强直性脊柱炎；32.慢性化脓性骨髓炎；33.支气管哮喘；34.脉管炎；35.肾功能不全；36.血友病。

二、7种特殊慢性病

1.肺结核全监治疗；2.恶性肿瘤化学药物治疗；3.恶性肿瘤放射性药物治疗；4.肾移植术后抗排斥治疗；5.慢性肾功能不全（尿毒症）血液透析；6.慢性肾功能不全（尿毒症）腹膜透析；7.白血病。

三、24类重特大疾病

1.儿童白血病；2.儿童先心病；3.重性精神疾病；4.乳腺癌；5.宫颈癌；6.终末期肾病；7.结肠癌；8.直肠癌；9.食道癌；10.胃癌；11.肺癌；12.急性心肌梗塞；13.I型糖尿病；14.甲亢；15.脑梗死；16.唇腭裂；17.血友病；18.慢性粒细胞白血病；19.艾滋病机会性感染；20.耐多药肺结核；21.儿童苯丙酮尿症；22.儿童尿道下裂；23.儿童先天性巨结肠；24.儿童先天性肥厚性幽门狭窄。

四、75种地方慢性病

七、建档立卡贫困人口慢性病门诊补充医疗保险

（一）在保险期间内，保障对象因发生省市定的“36+7”种特殊慢性病，在城乡居民基本医疗保险报销后，剩余部分承保公司按山西省公立医院药品采购交易平台上的合规药品进行赔付，赔付金额最高每人每年为1600元。 

补偿标准具体如下： 

1、乡镇卫生院合规药品补偿比例按90%执行； 

2、县内定点医疗机构合规药品补偿比例按65%执行；

3、县外定点医疗机构合规药品补偿比例按60%执行。 

（二）对县定的75种常见地方性慢性病（后附名单），承保公司按山西省公立医院药品采购交易平台上的合规药品进行赔付，赔付金额最高每人每年为1600元。

补偿标准具体如下： 
1、乡镇卫生院合规药品补偿比例按90%执行； 2、县内定点医疗机构合规药品补偿比例按65%执行； 

3、县外定点医疗机构合规药品补偿比例按60%执行。

八、大病保险报销比例提高到60%

根据国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（ 医保发〔2019〕30号），进一步提高了城乡居民医保和大病保险筹资标准和待遇保障水平。
（一）2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力（在2018年人均筹资标准上增加15元）；个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。
（二）提高大病保险保障功能。降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，低于该比例的，可不做调整；政策范围内报销比例由50%提高至60%；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

（三）建立健全居民医保门诊费用统筹及支付机制，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。

（四）实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。

九、高血压糖尿病门诊报销50%以上

国务院总理李克强9月11日主持召开国务院常务会议，要求紧扣群众关切进一步保障好基本民生；决定出台城乡居民医保高血压糖尿病门诊用药报销政策，减轻数亿患者负担；部署深入推进医养结合发展，更好满足老年人健康和养老需求。
为进一步加强重大慢性病防治，减轻患者用药负担，会议决定，对参加城乡居民基本医保的3亿多高血压、糖尿病患者，将其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付，报销比例提高至50%以上。
有条件的地方可不设起付线，封顶线由各地自行设定。对已纳入门诊慢特病保障范围的患者，继续执行现有政策，确保待遇水平不降低。推动国产降压、降糖药降价提质。加快推进集中招标采购，扩大采购范围，降低购药成本，推行长处方制度，多措并举减轻患者负担。这也有利于强化预防、减少大病发病率，有利于医保基金可持续。

十、2019新版医保目录出炉

2019年8月，国家医保局、人力资源社会保障部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（医保发〔2019〕46号），从药品结构看，变化颇有深意，医保的钱将花得更值了；基本药物、高血压等慢性病用药、癌症、罕见病等药品报销的品种更多了。
（一）报销的药更多了
这次调整常规准入部分共新增了148个品种。新增药品包括要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等。其中通过常规准入新增重大疾病治疗用药5个，糖尿病等慢性病用药36个，儿童用药38个。绝大部分国家基本药物通过常规准入或被纳入拟谈判药品名单，并将74个基本药物由乙类调整为甲类。

（二）128个药品纳入拟谈判准入范围

对一些疗效好但价格贵的专利独家药品，根据专家评审和投票遴选结果，初步确定将128个药品纳入拟谈判准入范围，包括109个西药和19个中成药。这些药品的治疗领域主要涉及癌症、罕见病等重大疾病、丙肝、乙肝以及高血压、糖尿病等慢性病等。

（三）2020年实施新版目录

新版目录印发后，2020年1月1日起正式实施。除有特殊规定的以外，地方不再进行乙类药品调整，原增补的品种原则上应在3年内逐步消化，并优先消化被纳入国家重点监控范围的品种。

十一、298种日间手术按病种付费

2019年7月，省级医保定点医院将298种日间手术治疗病种的费用纳入按病种付费管理范围。职工医保按照参保患者统筹地区支付政策执行；城乡居民医保按照三级甲等（省级）定点医院60%的支付比例执行，不设起付线。这将有效控制医疗费用不合理增长，降低群众个人费用负担。

省级定点医院日间手术医保支付标准 

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