【以案释法】患者宋某某与松滋市某医院医疗损害责任纠纷案
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案情简介
ANQINGJIANJIE
2017年1月3日,宋某某之妻彭某某因“第三胎孕39+6周,头位无产兆”入住松滋市某医院。1月6日顺产一活女婴后心跳骤停,经抢救无效死亡。事发后,死者的亲属们就彭某某的死因问题与松滋市某医院产生了尖锐的对立,在争议的过程中,死者的亲属情绪非常激动,一度在当地造成较大的影响。2017年1月8日,双方达成协议,由松滋市某医院垫付尸体检验费用,并先行支付一部分补偿,进行尸体检验结论明确后再行结算。2017年3月24日,湖北同济医学司法鉴定中心作出《法医学鉴定意见书》,认为死者彭某某符合因肺羊水栓塞致呼吸、循环功能衰竭而死亡,但并未对医疗过错进行认定,医患双方遂再起争端并诉至法院。
GUO SAN AO
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代理意见
DAILIYIJIAN
律师代理宋某某发表如下代理意见:
医方应对死者彭某某因肺羊水栓塞致呼吸、循环功能衰竭而死亡承担责任。
一、死者彭某某殁年42岁,生产时属高龄产妇,医方强行选择阴道分娩属于医疗方案错误。
在2017年1月3日入院时,死者家属就曾多次要求采用剖宫产。因为依据常识,死者生产时就属于高龄产妇,生产过程极具危险性。但是妇产科主任罗某却向死者及家属明示,死者已顺产过两胎,再次顺产没有关系。并要求死者及家属签署《阴道分娩知情同意书》,但是,该同意书只告知了风险,并没有风险产生后的预案。并没有告知如经阴产有困难时,可能选择剖宫产。这也导致了之后的治疗方案一意孤行,即便死者从2017年1月6日时9时0分就开始药物催产,直到当日20时55分才分娩,这期间长达12个小时,在此期间死者曾疼痛难忍,家属也多次要求转为剖宫产,但均被医方以“都是这样的”拒绝。
二、产前的药物催产未告知所用药物、用量及副作用。
2017年1月6日9时0分,医方向死者及近亲属出示《催产知情同意书》,但该同意书并未载明催产使用的药物、用量及副作用。患者对此类特殊的医疗手段并未完全、充分的了解。对其可能导致的危害性后果也未知晓。
通过临时医嘱可见,2017年1月6日10:00分,医方使用米索前列醇20微克,方式是阴道上药。该药物主要用于终止早孕,而且必须与米非司酮配伍,严禁单独使用。由于其可以引起强烈的宫缩,所以除早孕外其他孕妇一般禁用。尤其是本案死者这样的生育三胎以上的高龄产妇。
三、产后不当使用缩宫素针
通过临时医嘱可见,2017年1月6日21:30分,护士刘慧签名,使用缩宫素针30单位。这明显属于不当使用。因为缩宫素针极量为每次20单位。否则可引起宫缩过强,诱发羊水栓塞。而本案死者正是死于羊水栓塞这一急性并发症。
另外,在当日已经阴道上药催产后,在产后又使用引起强烈宫缩的药物,也属于用药过量。
四、发生产后大出血后抢救不及时、抢救不力。
2017年1月7日00:10时的病情谈话记录写道:“……分娩后阴道间断出血,色暗红,行按摩子宫后阴道出血好转,总量约800ML。于22:50分患者烦躁,随之呼吸心跳骤停……”。这种情况下,应当立即输血抢救。但同日《松滋人民医院临床用血发血单》却显示,取血时间为23时34分,取血者一栏未填写。不仅中间间隔时间44分钟。而且为死者家属刘某某自行取血,取血量为600 ML。据刘某某陈述,因血站值班人员已休息,取血过程中极不耐烦。在刘某某已告知病情为“羊水栓塞”后,仍说“羊水栓塞没得事,不用着急”。之所以要死者家属自行取血,是因为组织抢救的仅有两名医生及一名护士。并无其他人员参与施救。故人手不够,医方才违反操作规程让死者家属自行取血。
五、医方已预知产后发生羊水栓塞的可能性,但并未采用合理的监测措施,也并未制定风险预案。因而病情发生后,人手不足、措施不力。
2017年1月6日21:30时的长期医嘱记载,产后医嘱为“按产后常规护理、二级护理、留陪一人……”这说明,对于本案死者这种高风险的患者,在分娩时间历经12小时,分娩过程出血300ML的情况下,医方仍未引起足够的警觉,未采取合理的病情监控措施。放任了死者病情恶化。
综上,医方过错与死者彭某某发生羊水栓塞、产后失血性休克及由此所致死亡后果间存在因果关系。
GUO SAN AO
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判决结果
PANJUEJIEGUO
本案审理的医疗损害责任纠纷,本案的争议焦点是医方在诊疗活动中是否存在过错,及其过错责任比例的确定。诉讼中,本院依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心,对被告的医疗行为进行了司法鉴定,原、被告对该鉴定的分析说明均无异议,鉴定分析意见:“松滋市某医院使用米索前列醇催产指征不明确,用药后产程观察欠规范;在产妇出现羊水栓塞后,医方配血及输血欠及时,存在过错,该过错与产妇的死亡存在因果关系”。本院对此予以采信,由此认定被告在诊疗活动中存在过错,其过错与产妇的死亡具有因果关系。综合多方面的因素,确认医方的过错应承担25%的赔偿责任。即129845元。被告已支付原告现金58000元应予冲抵,损失扩大部分14507元由原告承担。据此,判决如下:
一、由被告松滋市某医院赔偿原告宋某某等各项损失57338元,于本判决书生效后十日内履行。
二、鉴定费46500元,由被告松滋市某医院负担。
GUO SAN AO
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裁判文书
CAIPANWENSHU
湖北省松滋市人民法院(2017)鄂1087民初1525号民事判决书。
GUO SAN AO
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案例评析
本案是一起医疗损害责任纠纷。涉及非常专业的医学知识,除此之外,尚有“三难”。
一是“胜诉难”。由于羊水栓塞是分娩过程中,羊水及其内容物进入母血循环,形成肺栓塞、休克、凝血障碍以及多脏器功能衰竭的严重综合征,是产科发病率低而病死率极高的并发症,产妇病死率达80%以上。羊水栓塞起病急,病势凶险,多于发病后短时间死亡。其病情凶险、难以预料,一般来说,基层人民医院对这种严重的并发症尚无有效抢救措施,所以很难认定医疗机构具有过错,本案胜诉的可能性非常小。但死者的近亲属大都文化水平不高,朴素的认为,“人死为大”、“人死在医院、就是医院的责任”等等。心理期望值非常高。同时陈实律师也了解到,死者彭某某与其配偶系再婚,但两人感情非常好,为了给两人的婚姻一个稳固的基础,死者彭某某不顾38岁的高龄,坚持要为丈夫生下一个孩子。彭某某死亡后,其夫精神恍惚,无心工作,经济上也陷入了困境。两人的孩子只得交由其继女抚养。这势必给律师的工作带来很大压力。经过充分的沟通和交流,死者的近亲属理解了诉讼的流程和律师所能做的工作,对诉讼的风险已经充分认识。并要求陈实律师继续代理本案进入诉讼途径。
二是“取证难”。本案的律师不是专业的医学人士。本案的病历有一百多页,字体非常小,且全部是医疗术语和字迹潦草的简写。事发已经过去4个多月了,死者近亲属也没有保存有利证据的意识。巧妇难为无米之炊,加之肺羊水栓塞难以预料、难以避免的特征,本案的诉讼策略始终无法确定。经过一个星期的反复查阅,陈实律师终于找到突破口,一是用药,根据病历记载:医方使用米索前列醇催产的时间提前了一周,当时催产的指征尚不明确。二是输血,在患者大出后,医方配血、备血及输血不及时。根据这两个思路,陈实律师很快准备了诉讼材料。并决定再次启动医疗过错鉴定程序。
三是“费用难”。虽然本案已申请法律援助,免收律师代理费用。但作为原告,人民法院的诉讼费用仍然需要预缴。本案标的额较高,产生的诉讼费用不少,虽然原告已决意回家举债,但陈实律师觉得还是要为她们多做点什么。于是拟写了司法救助申请书,请求人民法院缓、免交诉讼费用,并协助受援人办理了相关的证明手续。按照法律规定启动了诉讼程序。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”本条规定了医疗侵权的归责原则,即过错责任原则。适用过错原则即意味着权利主张者需要将侵权行为、损害结果、因果关系、行为人具有过错四个要件一一进行举证,使之达到民事诉讼证明标准——即高度盖然性。侵权法的这条规定,直接废止了2002年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在本案中由于湖北同济医学司法鉴定中心先前作出的《法医学鉴定意见书》只认定了死者彭某某符合因肺羊水栓塞致呼吸、循环功能衰竭而死亡,并未对医疗过错进行认定。给本案原告通过诉讼主张权利造成了很大的困扰和难度。陈实律师能够静下心下认真钻研,克服专业知识不足带来的缺陷,最终取得胜诉结果。
结语与建议
从这起案例可以看出,真正的精彩没有大案与小案之分。特别是在代理社会弱势群体和矛盾尖锐的案件时,只要是全心全意地为了当事人的合法权益而工作,那么收获的远远不止是感激,还有别人源于心底的尊重。只有这样,才能真正做到让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义。
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