二级公立医院绩效考核电子病历系统应用水平分级评价工作要求

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病案编码是疾病分类学的应用

病案人是疾病分类学的践行者

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电子病历系统应用水平分级评价，是二级公立医院绩效考核中唯一一个信息化方面的指标。日前，在国家卫生健康委医政医管局与国家中医药管理局医政司主办的“2020年度二级公立医院绩效考核培训会”上，国家卫生健康委医院管理研究所医疗信息化研究部主任舒婷，对二级公立医院绩效考核电子病历系统应用水平分级评价工作要求做出了解读。

电子病历系统应用水平分级评价被纳入三级公立医院和二级公立医院绩效考核信息化要求部分，是因为这项指标是我国智慧医院建设整体标准框架中的一块基石，是我国以电子病历为核心的医院信息化建设要求中的核心。

设立这一指标的目的，是考察我国建设多年的电子病历系统和医院信息系统，在实际应用中的水平究竟如何，其应用水平和结果也可以体现在绩效考核这类考评活动中。

这类考评，要求医疗机构填报数据，那么数据的来源，从产生开始，到存储、标准化清洗整理，到后期分析，再到产出指标结果，这个过程，如果没有一套高效的信息系统来支撑，就很难产生高质量的数据。

因此，从提升整体信息化水平以及数据采集使用能力的角度来讲，这套指标实际上是进一步加深了这方面的要求。

在我国智慧医院建设标准框架中，电子病历系统应用水平是智慧医疗的重点考察内容。

电子病历系统应用水平的分级评价，关注点在“应用”二字上，不是考察电子病历系统建设的水平，而是考察系统的应用水平。或者说，不仅仅关注系统里的功能点有多少，更要关注这些功能有没有真正被用起来。

所以，这套标准，是要推广国家行业标准，指引整个行业的发展：

1、全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。2、使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当事先的功能，为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统，引导各医院朝着提升医疗质量和绩效水平的方向进步。3、引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。4、电子病历能完整、实时记录诊疗活动相关数据，是采集各种医疗数据最客观、准确、真实的数据源。

推进电子病历相关标准规范，可以说十多年前就已经开始了，几乎每一年都有新的相关政策要求。在评审评价项目中，电子病历系统应用这项评价在完善自身的评价要求方面，做了相当多的工作。近期，国家也发出了文件《关于印发电子病历系统应用水平分级评价工作规程和专家管理办法的通知》（国卫医研函[2021]7号）。

在评价电子病历系统应用水平时，国家相关部门和机构比较关注的几个要点，医疗机构也需要重点关注：

进一步推进以“电子病历”为核心的医院信息化建设基础

 全国医院 

要求：电子病历系统功能应用水平分级评价工作

医院内部信息系统集成整合

医疗数据统一管理应用

临床诊疗无纸化

探索：公共卫生与医疗服务的数据融合应用

医院电子病历系统和居民电子健康档案系统数据共享

居民健康信息过渡到电子化

鼓励：

门急诊电子病历系统应用

尝试智能化临床诊疗决策支持

医疗数据质量，数据安全有效应用

诊疗服务全流程闭环

电子病历在绩效考核中的分数设置，也体现了指标要引导大家前进的方向和目标：

在上图中，2级以上意味着医疗机构已经开始建设电子病历系统，是入门要求；4级意味着院内系统的整体整合，是二级公立医院需要逐渐达到的水平，也是及格线的要求；而自身有需求也有要求的公立医院，则要往4级之上努力。6级就意味着全院的系统实现了各种各样的闭环，换句话说，就是医院作为一个单体医疗机构，能够实现的比较高的信息化水平；7级就要求实现区域间的数据共享，医疗机构与平台、社区、医联体之间的信息交融；8级就需要更加延伸到智慧化的建设和智能应用，新技术引进等等。

电子病历分级评价标准（2018版）

电子病历分级评价标准（2018版）做出了一个重要调整，就是更加关注数据质量，将数据质量考察单独作为一个维度提出来。

 数据质量考察 

数据标准化与一致性：考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

数据完整性：考察对应项目中必填数据的完整情况，常用项数据的完整情况。必填项是记录电子病历数据时必须有的内容，常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

数据整合性：考察对应项目中的关键数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。

数据及时性：考察对应项目中实践相关项完整性、逻辑合理性。

总得分（50%）：∑（每项目功能级别数X应用范围比例X数据质量系数）

指标数据采集情况

 二级医院电子病历系统应用水平应达到的目标 

四级：全院信息共享，医疗决策支持

整体要求：

患者就医全流程信息（用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享；

药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。

局部要求：

通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换；

住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。

4级应该作为二级公立医院未来几年发展的目标，医疗机构在关注信息化建设的同时，更要关注建设完之后的应用效果。如同不能统一，建设完成之后形成信息孤岛，应用是非常有限的。医疗机构应该从自身实际情况出来，实事求是地为自己设立目标。

 评价管理 

评审流程：制度化、无纸化、闭环化

资料留存：一院一档，处处留痕

评价方法：客观数据、实证材料、现场审查、现场抽查

专家团队：评分制度，定期培训，人员更迭，规范管理

省级推进：2020年度已完成18个省和省级专家的初步培训

近几年来，各省也非常积极，基本上都有自己相应的政策要求来推进。还有一些省份将这项工作纳入到每年度对省内医疗机构的考核评价指标中去，甚至高于国家要求。

根据2019年的考核情况，二级公立医院信息化人员数量明显少于三级公立医院，甚至达不到全国平均水平。同时，从2019年度不同级别医院信息化人员人均服务床位数来看，二级公立医院信息化人员人均服务将近80张床位。这些情况也进一步表明，医疗机构需要在信息化人才建设方面加大投入力度。

疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。

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