130万的代价！医患双方分5次封存病历后，医院又拿出85页病历
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病案编码是疾病分类学的应用
病案人是疾病分类学的践行者
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案情简介
患者蒋先生（51岁）因“活动后心慌憋气1月”到甲医院就诊，甲医院以“主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣狭窄（重度）”收入院。初步诊断：主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣狭窄（重度）......。入院一周后，甲医院为患者在全麻体外循环下行Bentall术。术后第4天，头颅CT检查示：右侧大脑半球大面积低密度灶，弥漫脑水肿，蛛网膜下腔出血。脑电图检查：异常脑电。一个月后患者因病情加重，治疗无效死亡。经尸检鉴定，蒋先生因患主动脉瓣二叶畸形及狭窄等行‘Bentall’术后，继发右侧颈内动脉血栓栓塞致右侧脑梗死，最终引起脑、心、肝、肾等多器官功能衰竭死亡。在患者住院治疗期间，患者家属与甲医院先后分2次共同封存了患者在医院的部分运行病历复印件。在患者死亡后，患者家属与甲医院又先后分3次共同封存了患者在医院住院期间的病历原件。 患方认为，甲医院在诊疗行为中存在过错，系造成蒋先生死亡的主要原因，起诉至法院要求甲医院赔偿各项经济损失共计140余万元。
法院审理
诉讼中，甲医院提交了未封存的长期医嘱单、临时医嘱单和检验报告单原件共85页，并称因患者病历较多，故该85页病历因遗漏未予封存。患方对应封存未封存的病历真实性均不认可，亦不同意作为鉴定检材。
司法鉴定意见认为，
（一）如将未及时封存的病历作为鉴定检材，患者住院期间行Bentall术，术后应用多种血管活性药物，维持循环稳定。根据监护记录，患者术后出现CVP升高、血压下降等情况，患者心包未挤出引流，医方急诊行开胸探查，术中见心包腔有血凝块约250ml，医方在心包填塞的处理方面欠及时，视为过失。根据尸检，患者自身的病情以及手术治疗的高风险为导致其损害后果的主要因素，但亦不排除损害后果与医方上述过失行为的因果关系，责任程度建议为轻微。
（二）如将未及时封存的病历不作为鉴定检材，因未及时封存的病历内容较多，如排除该部分病历，司法鉴定中心无法得出明确的鉴定意见。患方对该鉴定意见存在异议，认为甲医院应承担主要责任，但明确表示不申请重新鉴定、补充鉴定或鉴定人出庭接受质询。 一审法院认为，患方与甲医院发生医患纠纷后，在封存病历即病历保全阶段，双方先后5次封存相关病历，甲医院在此情况下，仍有85页病历未封存，其解释为漏封，这种解释缺乏合理性。因甲医院存在拒绝提供病历的过错，这种过错，导致鉴定机构无法依据已封存病历作出医疗损害鉴定意见的后果。这种不利后果应由过错方甲医院承担。因患方表示考虑到患者自身疾病的影响，主张按照75％的责任比例由甲医院进行赔偿，一审法院判决甲医院赔偿患方各项损失共计130余万元。 甲医院不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。在医疗纠纷争议案件中，病历作为最原始的医疗文书资料，是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，往往是医患双方关注及争论的焦点，也是法院作为责任判定的重要依据之一。根据《民法典》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》等相关规定，医疗机构应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，且具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》中病历管理制度亦规定，医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。病历的书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
《民法典》第1222条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
本案中，医患双方分5次封存病历，医疗机构解释85页病历为漏封，可见医疗机构病历封存的程序并不规范，因医患双方对病历真实性存在异议，导致鉴定机构无法依据已封存病历作出医疗损害鉴定意见，法院认定医方存在拒绝提供病历资料的过错，并推定医方承担责任。 医疗损害鉴定意见是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的关键证据，而病历系医疗损害鉴定的重要鉴定资料，医疗损害鉴定能否顺利进行，能否得出正确的鉴定意见，很大程度上取决于病历的真实性、合法性、完整性。医疗机构应当为鉴定机构、患者与患者近亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。
《医疗纠纷预防和处理条例》第24条规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。
《医疗机构病历管理规定》第24条规定，医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公正的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
因此依据相关规定，医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，如发现有漏封病历，应及时联系患方进行封存，即使患方拒绝封存，医疗机构也可在公证机构的见证性完成封存。 医疗纠纷发生后的病历封存制度，具有证据保全性质。因住院病历均由医疗机构制作、保管，加之医患双方医学知识、信息极不对称，病历封存制度，对于平衡医患利益，加强医疗机构责任心，缓解矛盾，保障纠纷处理机构公平、公正解决纠纷有着重要意义。发生医疗纠纷后，及时的封存病历、器械、药物等证据，既可以保障患者的合法权益不受侵害，也避免医疗机构因为病历材料问题所带来的风险，同时作为医疗机构也应当建立有效的病历资料管理的规定，制定封存病历资料的预案，有效的避免病历资料缺失灭损等风险出现所导致的医疗纠纷。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
来源：医法汇微信公众号
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