肿瘤骨转移的患者，治疗期间不能拔牙吗？还有哪些事情要注意？
我们常说的恶性肿瘤骨转移，主要是指原发于骨组织以外的恶性肿瘤，转移到了骨组织。骨转移会导致恶性肿瘤患者出现骨痛以及病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件。
对发生骨转移的恶性肿瘤患者来说，骨改良药物是主要的治疗药物之一。骨改良药物可以减少骨丢失，提高骨密度，缓解骨转移造成的骨痛，预防或延缓骨相关事件的发生，提高恶性肿瘤患者的生活质量[1]。
骨改良药物主要包括双膦酸盐类药物和地舒单抗，其中双膦酸盐目前已经发展到了第三代[1,2]。
第一代双膦酸盐药物：氯膦酸等；
第二代双膦酸盐药物：帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠；
第三代双膦酸盐药物：唑来膦酸、伊班膦酸钠、因卡膦酸二钠。
通常情况下，患者对骨改良药物具有较好的耐受性。但随着用药时间的延长，也有部分患者会出现药物不良反应。
那么对于肿瘤患者来说，应该如何来预防骨改良药物相关不良反应的发生呢？
▍避免侵入性口腔科操作[1,2]
长期应用双膦酸盐会增加颌骨坏死的发生风险，这也是骨改良药物所致的较为严重的一类不良反应，但并不常见，发生率约为1%-9%。
约三分之二以上的药物性颌骨坏死发生在下颌骨，约四分之一发生在上颌骨，也有部分患者的上、下颌骨会同时受累。
不过别慌，颌骨坏死是可以预防的，合理地预防措施可以降低药物性颌骨坏死的发生风险。
治疗前，行全面口腔检查
在开始治疗前，建议遵医嘱定期进行全面的口腔检查，评估口腔状态。
如果需要进行拔牙等有创操作，可以在开始双膦酸盐治疗前进行，拔牙后应等到创口基本愈合后再开始使用双膦酸盐药物。
此外，也要注意保持良好的口腔卫生状态。
治疗期间，避免侵入性口腔科操作
在应用双膦酸盐治疗期间，进行侵入性口腔科操作（比如拔牙、种植牙等）可能会增加颌骨坏死的发生风险。所以长期应用双膦酸盐的患者，应尽量避免进行有创牙科操作。如果必须进行牙科手术，建议先与医生沟通，制定妥善的处理方案。
除侵入性口腔科操作外，牙周疾病、口腔炎症、感染、口腔卫生不良等因素，也会增加颌骨坏死的发生风险。
所以治疗期间在保持良好的口腔卫生的同时，也要密切关注自己的口腔健康状态，有异常时及时就医。
治疗后，定期复查
由于停用双膦酸盐药物后仍有可能会发生颌骨坏死，所以即便是治疗结束后，也应遵医嘱定期进行随访复查。
发生颌骨坏死后，规范治疗
当发生颌骨坏死后，应配合医生，根据颌骨坏死的严重程度，进行规范化的治疗，比如使用止痛药、抗生素、抗菌含漱液、清创或手术等。
▍预防低钙血症[1]
在我国，骨改良药物所致低钙血症的发生率相对较低，但我们仍应提高重视。
那么我们应如何防治低钙血症的发生呢？
预防措施①
应用骨改良药物期间，尤其是初始治疗阶段，应遵医嘱定期复查电解质水平以及心电图等。
预防措施②
在骨改良药物中，地舒单抗相对更易引发低钙血症。因此在使用地舒单抗治疗期间，应配合医生，密切监测血钙水平。
预防措施③
应用骨改良药物期间，可在医生的指导下适当地补充钙、镁和维生素D。
有研究表明，接受地舒单抗治疗的患者，同时使用钙和维生素D，有助于降低低钙血症的发生风险。此外，补充钙和维生素D也有助于纠正低钙，控制症状，避免发生严重的并发症。
预防措施④
治疗前就存在低钙血症的患者，应谨慎使用骨改良药物。
▍预防肾损伤[1,2]
接受骨改良药物治疗后的4.7-5.4个月左右，部分患者（比如年龄＞65岁的患者、合并使用非甾体抗炎药及顺铂等可造成肾损伤的药物的患者、合并有糖尿病的患者等）可能会出现骨改良药物所致的肾脏损伤，但大多并不严重，并且是可逆的。不过也有部分患者可能会发展为永久性肾损伤。
骨改良药物所致的肾损伤是可以预防的。
预防措施①
应用骨改良药物前，应配合医生进行相应的检查，来评估肾功能。
预防措施②
骨改良药物治疗期间，配合医生密切监测尿常规（早期肾损伤可能并没有明显的临床症状，主要通过尿常规检查来发现异常）及肾功能等，尽量避免同时使用其它可能导致肾损伤的药物。必要时可能需要调整骨改良药物的剂量。
▍警惕流感样症状[1]
首次注射骨改良药物的3天内，患者如果出现发热、疲乏、寒颤、关节肌肉疼痛等症状，应提高警惕，及时告知医生。
上述症状被称为流感样症状，症状持续时间一般不超过72小时。
与其他不良反应相较而言，流感样症状的发生率相对较高，但大多并不严重，而且是一过性的，通过对症治疗可以明显缓解症状。
那么如何应对流感样症状呢？
应对措施①
当出现流感样症状时，应及时告知医生。如果出现发热且体温不超过38.5℃，可以采取物理降温措施。如果体温≥38.5℃，则可遵医嘱进行对症治疗，比如使用解热镇痛药物等。如果持续高热不退，可遵医嘱接受激素类药物治疗。
应对措施②
必要时可预防性用药，但一般情况下并不需要预防性用药，对症处理即可明显患者症状。
大多数的骨改良药物相关不良反应是可以预防及治疗的，少有因不良反应而中断治疗的患者。医生也会根据不同患者的情况，针对性的制定治疗方案，将药物不良反应对患者造成的影响降到最低，从而将治疗获益最大化。
所以如果需要使用骨改良药物，不要因害怕不良反应而拒绝治疗，应配合医生接受治疗，同时积极采取措施，预防不良反应的发生。
参考文献：
[1]中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组,中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识[J]. 中华肿瘤杂志,2021,43(6):622-628. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210413-00312.
2北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会,中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J]. 中国肺癌杂志,2019,22(4):187-207. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2019.04.01.
封面及插图：视觉中国
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温馨提示：本文仅作为科普文章，不提供专业诊疗意见，具体诊疗，请在专业医生指导下进行。