乳腺癌患者腰酸背痛？不一定是骨转移而是……|乳腺癌365问
特别策划：「乳腺癌365问」
近年来，乳腺癌发病率逐年升高，成为全球第一大癌症。为了加深大家对乳腺癌防治、诊疗和康复等知识的了解，医脉通携手肿瘤科医生，为广大癌友及家属答疑解惑~
本期作者 王 晓
主任医师
本期要点
1.什么是骨质疏松？
2.乳腺癌患者为什么会骨质疏松？
3.乳腺癌患者骨质疏松了如何处理？
4.预防骨质疏松，只补钙就行了？
兰英是一位乳腺癌患者，经过手术、放化疗后，服用来曲唑内分泌治疗。1个月前，她愁眉苦脸的来找我，告诉我她近1个月时常感觉腰酸背痛，担心自己出现了骨转移。我给她安排了骨扫描、胸腰椎的影像检查、骨密度检测、血钙、碱性磷酸酶活性测定等。
结果出来，提示没有骨转移而是一种寂静的杀手——骨质疏松症。
什么是骨质疏松？
骨质疏松是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加和易于发生骨折的全身性疾病。骨折的发生可造成乳腺癌患者的生存质量明显下降，若骨骼中的钙被动释放入血，会使血钙升高，增加高钙血症的发生风险。
那么，骨密度多少才是骨质疏松？查骨密度时，会对脊柱和髋部的骨骼进行测量并得到一个数值——T值，根据T值的范围将骨量划分为骨量正常、骨量减少以及骨质疏松三种。
① T值大于-1.0属于骨量正常
② 在-1.0~-2.5之间属于骨量减少
③ ≤-2.5才是骨质疏松
乳腺癌患者为什么会骨质疏松？
乳腺癌患者出现骨质疏松通常与年龄、化疗、内分泌治疗、骨转移有关。
1.年龄因素：我们知道，乳腺癌的高发年龄一般在45-50岁，该年龄段的女性性腺功能衰退，血中雌激素水平下降，钙的吸收减少，排出增多，造成骨质疏松发生率明显增加。
2.治疗方法
①化疗：某些化疗药物可能会使患者雌激素水平下降，黄体功能减退，出现卵巢功能衰竭，从而出现骨质疏松，月经紊乱或永久性闭经，提前进入绝经期的一系列表现。
②内分泌治疗：内分泌治疗在乳腺癌的治疗当中有着重要的地位，目的主要是减少乳腺癌术后的复发与转移,使肿瘤缩小。它分为两类：
一类作用机制是抑制卵巢功能，引起雌激素水平迅速下降，包括卵巢功能抑制剂（GnRH）和芳香化酶抑制剂（AI），比如阿那曲唑、依西美坦、来曲唑等；
另一类作用机制是抑制体内激素与肿瘤细胞结合，从而阻断雌激素对乳腺癌细胞的促进作用，最经典的药物就是选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬。
雌激素对于骨骼而言，具有抑制破骨细胞、促进骨质致密化、让骨骼更牢固的作用。这些内分泌治疗药物的共同点是——都可降低乳腺癌患者体内的雌激素而发挥抑制肿瘤生长的目的。
但是由于雌激素水平的下降，使得成骨细胞活性减低，骨形成和钙盐沉积减少。此外，雌激素水平的下降，使甲状旁腺激素活性增加，破骨细胞活跃，骨吸收增加，加速了骨量的丢失，引起骨质疏松和骨折的风险也相应增加。
乳腺癌术后辅助内分泌治疗期间建议每3～6个月静脉注射一次唑来膦酸4mg，持续2～5年，可有效地预防绝经后（包括绝经前接受卵巢功能抑制治疗）乳腺癌患者的骨丢失，进一步降低早期乳腺癌患者骨转移发生的风险，提高生存获益。
3.骨转移
乳腺癌细胞侵入骨组织后，会破坏正常的骨重塑过程，导致骨质疏松。使骨骼变得脆弱，容易发生骨折。临床主要表现为：
①骨转移部位有持续性进行性加重的疼痛。
②出现骨质疏松或者是病理性骨折的情况。
③神经根会出现受损或者是压迫等症状。
④脊髓压迫征的症状。例如触觉神经出现改变，肢体软弱无力，膀胱功能障碍等。
⑤可能会出现高钙血症引起的一些症状，例如恶心、疲乏、便秘、嗜睡等。
⑥CT、MR、ECT提示骨转移，高钙血症，碱性磷酸酶升高,局部穿刺找到癌细胞。
乳腺癌患者骨质疏松了如何处理？
乳腺癌患者发生骨质疏松时应由专业医师指导治疗。根据骨质疏松的程度选择服用钙片，维生素D3钙片、钙尔奇、仙灵骨葆等药物治疗。
对于严重的骨质疏松或骨转移的患者，可以使用唑来膦酸、地诺单抗等抑制骨吸收，抑制肿瘤释放刺激因子引起的破骨细胞活动增强和骨钙的释放，从而减少患者发生骨折的风险。同时按照《早期乳腺癌女性患者的骨健康管理中国专家共识（2022年版）》推荐：
①绝经状态（自然绝经或手术/药物去势）的或正在/计划使用芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者：建议尽早使用（无需测定T值）骨改良药物，即在术后3个月内或辅助化疗结束2个月内开始治疗。
②未绝经且未正在/计划使用芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者及non-CTIBL患者：需要测定BMD和评估骨折风险。对于风险分级为高危的患者［T值≤-2.0，或-2.0＜T值＜-1.0同时存在任意两个风险因素（年龄＞65岁、T值＜-1.5、现在吸烟及有吸烟史、BMI＜24、髋骨骨折家族史、50岁以上脆性骨折个人史、口服糖皮质激素＞6个月）］，建议采用骨改良药物联合钙剂和维生素 D制剂治疗。
建议患者在应用骨改良药物时，定期监测血钙水平。长期使用骨改良药物有发生下颌骨坏死的风险，在用药期间避免包括拔牙在内的口腔手术。
预防骨质疏松，只补钙就行了？
乳腺癌患者出现骨质疏松，可以通过食用含钙质比较多的食物，如蛋类、鱼类、奶类、豆制品及海鲜、尤其是带壳类海鲜以及新鲜蔬菜水果来补充钙质及各种微量元素。
同时多晒太阳、合理的加强运动，有利于骨骼的生长。乳腺癌患者骨丢失由多种原因引起，建议每6~12g个月进行骨密度风险评估和检查，可以判断骨量流失的速度，从而调整合理的补钙方案。
总
结
乳腺癌是目前发病率最高的女性恶性肿瘤。随着乳腺癌诊疗水平的提高，乳腺癌患者的生存率在日益提升，因此如何让乳腺癌患者活的久，活得好是我们医务工作者的重要课题，注重治疗中的每一个细节，才是高质量生存的根本。
专家介绍
王晓
主任医师
中华中医药学会肿瘤专业委员会常委 世中联肿瘤康复专业委员会理事 世中联肿瘤经方治疗专业委员会常委 世中联肿瘤外治专业委员会理事 江西省肿瘤中西医整合专业委员会名誉主委 江西省社会办医肿瘤专业委员会副主委 江西省传统医学专业委员会副主委 中国肿瘤中西医结合微创专业委员会常委 江西省中西医结合肿瘤专业委员会委员 中国中医药研究促进会肿瘤专业委员会常委 专业擅长：长期从事肿瘤临床一线工作，熟练掌握各种实体肿瘤的中西医结合内科诊断和规范化治疗方案，同时开展健康咨询、肿瘤疾病筛查、肿瘤康复养生、预防保健等。