肺癌术后最怕复发转移？注意这3个细节！让肿瘤无处藏身！| 肺癌365问

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肺癌，其死亡率居恶性肿瘤之首。为了加深大家对肺癌防治、诊疗和康复等知识的了解，医脉通携手肿瘤科医生，为广大癌友及家属答疑解惑~

本期作者   张翠英

内蒙古自治区医院肿瘤中心副主任

  本期要点   

1.影响肺癌术后复发及转移的因素有哪些？

2.如何判断术后要不要做辅助治疗？

3.术后辅助治疗该如何选择？

肺癌死亡率居所有恶性肿瘤之首，约85%的肺癌为非小细胞肺癌，目前，手术仍是早期非小细胞肺癌患者的首选治疗方案，然而，即使经过彻底的手术切除，仍有超过20%的患者因术后复发转移而死亡^[1]。因此了解哪些是肺癌术后复发转移的因素，知道如何规范有效的进行术后辅助治疗尤为重要。

01

影响肺癌术后复发及转移的因素有哪些？

肿瘤患者复发的类型大致可以分为局部复发和远处转移两种。局部复发通常是指，肿瘤在原发部位或邻近组织复发，而远处转移则是指肿瘤细胞通过血液或淋巴系统转移到身体其他器官，如脑、骨骼或肝脏等。

引起早期非小细胞肺癌术后复发的风险因素众多，包括驱动基因突变类型、免疫相关分子标志物及微小残留病灶（MRD）等。例如：

①在EGFR常见突变中，与携带21号外显子L858R突变（21L858R）的患者相比，携带19号外显子缺失突变（19Del）的患者术后复发风险更高^[2]；

②在免疫分子标志物中，PD-1/PD-L1和CD8被证实参与了非小细胞肺癌的病理过程，其中PD-1表达与EGFR突变存在负相关^[3]；

③此外，MRD的存在是产生局部复发的潜在原因，对于其状态的监测可以帮助评估复发风险，指导后续治疗^[2]。

02

如何判断术后要不要做辅助治疗？

非小细胞肺癌患者即使接受了肿瘤完全切除术，仍存在术后复发、转移的风险。超过50%的肿瘤复发或转移发生于术后前2年，但术后3~5年复发和转移风险仍偏高，直到术后5年后肿瘤复发和转移风险才显著降低，分期越晚，复发转移风险更高^[5]。

据我国的肺癌治疗指南^[6-7]，临床分期Ⅰb期的部分病人（低分化癌、有脏层胸膜侵犯、有脉管癌栓、姑息性楔形切除，及病理亚型为微乳头或实体型等）及Ⅱa期之后的所有肺癌病人建议术后进行辅助治疗。

这些辅助治疗主要包括：化疗、靶向治疗、免疫治疗等。

 

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03

术后辅助治疗该如何选择？

防治早期非小细胞肺癌术后复发，进行及时的围术期干预治疗极为重要。

然而，传统围术期化疗的临床获益有限，仅能将患者的5年生存率提高约5%^[3-4]。同时全身化疗带来的副作用也严重影响了患者的生活质量，不少患者甚至无法完成足疗程的治疗。

近年来，靶向治疗及免疫治疗也在逐渐被尝试用于辅助治疗中，这也让患者朋友们有了更多的选择。

而就目前现有的临床研究结果而言，术后辅助放疗并不提示有显著获益，因此，肿瘤完全切除术后辅助放疗通常不作为推荐^[8]。

结合现有的临床研究及指南推荐，我们将术后需要做辅助治疗的患者分为两种人群，以便更好的为患者选择适合的术后辅助治疗方式。

一，EGFR突变阳性

1、ⅠB期非小细胞肺癌患者肿瘤完全切除术后，可考虑应用奥希替尼辅助治疗（1A类证据，推荐）。

2、EGFR突变阳性的Ⅱ期非小细胞肺癌患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR-TKI［奥希替尼（1A类证据）或埃克替尼（1B类证据）］辅助治疗（一致推荐）。

3、EGFR突变阳性ⅢA期非小细胞肺癌患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR-TKI［奥希替尼（1A类证据），埃克替尼（1B类证据）或厄洛替尼（2类证据）］辅助治疗，且优先推荐奥希替尼辅助治疗（一致推荐）[8]。

这里需要注意的是，在我国的CSCO指南中，要求使用奥西替尼治疗前接受四个周期的辅助化疗，目前医保已获批奥西替尼用于EGFR突变阳性患者术后辅助治疗，是否联合化疗由临床医生根据患者情况决定。

二、EGFR突变阴性

1、ⅠB期非小细胞肺癌患者，肿瘤完全切除术后常规不推荐辅助化疗，对于其中存在高危因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估意见以及患者意愿，可考虑术后辅助化疗（1类证据，推荐）。

高危因素包括：低分化肿瘤（包括微乳头型腺癌、神经内分泌肿瘤等，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等。

3、EGFR突变阴性的Ⅱ~ⅢB期非小细胞肺癌患者，肿瘤完全切除术后推荐进行辅助化疗（1A类证据，一致推荐）。

4.ⅡA~Ⅲ期术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗（2A类推荐证据）

此外，帕博利珠单抗、信迪利单抗等免疫检查点抑制剂在肺癌术后辅助治疗中应用的研究也展现出了良好的治疗效果。

总

结

手术依然是早期NSCLC的主要治疗方式，但单纯手术治疗存在复发的风险，因此术后辅助治疗至关重要。结合指南相关推荐，临床医生可根据据肺癌患者的疾病分期选择合适的手术方式，并根据肺癌患者的疾病分期及具体情况选择适宜的辅助治疗方式，进而为早期肺癌患者带来更大化临床获益。

专家介绍

张翠英

• 内蒙古自治区草原英才
• 内蒙古自治区人民好医生
• 内蒙古自治区肿瘤研究所副所长
• 内蒙古自治区医院肿瘤中心副主任
• 中国临床治疗肿瘤学CSCO理事
• 内蒙古自治区医学会肿瘤内科学分会主任委员
• 内蒙古抗癌协会生物免疫治疗专业委员会主任委员
• 内蒙古医师协会结直肠癌分会主任委员
• 中华医学肿瘤内科委员
• 中国医药教育协会肺癌靶向治疗专委会副主任委员
• 北京肿瘤防治医学会转化医学分会副主任委员
• 北京肿瘤防治医学会肺癌专委会常委
• 中国抗癌协会第一届肺癌MDT专家委员会委员
• 中国医师协会肿瘤医师分会第一届委员会
• 中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会常委
• 中国医师协会结直肠肿瘤委员会第一届内科治疗专业委员会委员
• 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会

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参考资料：

[1]邱培，郑希，谭小波，等．非小细胞肺癌患者微创切除术后复发 与转移的相关因素分析［Ｊ］．实用癌症杂志，２０２０，３５（４）： ５９８－６０２．

[2]邓晓旭，杨向红. 非小细胞肺癌组织中PD-1/PD-L1的表达与EGFR突变的关系及其对预后的影响[J]. 现代肿瘤医学，2023，31（21）:3963-3967.

[3]广东省胸部疾病学会. 基于分子标志的非小细胞肺癌术后复发预测专家共识[J]. 中国肺癌杂志，2022，25（10）:701-714. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2022.102.44.

[4]Chaft JE，Shyr Y，Sepesi B，et al． Preoperative and postoperative systemic therapy for operable non-small-cell lung cancer［J］．J Clin Oncol，2022，40( 6) : 546-555．

[5]Provencio M，Nadal E，Insa A，et al． Neoadjuvant chemotherapy and nivolumab in resectable non-small-cell lung cancer ( NADIM) : an open-label，multicentre，single-arm，phase 2 trial［J］．Lancet Oncol，2020，21( 11) : 1413-1422．

[6]中国抗癌协会肺癌专业委员会,中华医学会肿瘤学分会肺癌学组,中国胸部肿瘤研究协作组.Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）[J].中华医学杂志,2021,101(16):1132-1142.

[7]中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南.2023版.

[8]中国抗癌协会肺癌专业委员会. I-ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南(2021版).

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