【政策解读】济宁市居民医保政策服务指南

▼更多精彩推荐，请关注我们▼

一、参保范围

本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、各类全日制高等院校和中等职业学校的学生、国家和省规定的其他人员。

（一）成年居民：年满18周岁的城乡居民（不含在校学生）；

（二）未成年居民：1、各类院校学生（包括高等院校、中专、技工学校和高中、初中、小学学生及入托、入园的儿童等）；2、未满18周岁未入学、入园的居民；

（三）其他居民：1、未参加城镇职工基本医疗保险的人员；2、进城务工人员；3、外来常住人员。

二、缴费标准

（一）居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，2019年个人缴费标准为220元,财政补贴标准为每人520元。

（二）城乡最低生活保障对象、农村五保对象、城镇“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老人、扶贫对象，个人缴费部分由县级政府按规定予以全额补助。2016年1月22日前确定的农村独女及双女户父母个人缴费部分继续享受政府补助，其中2016年1月22日及以后再生育的个人缴费部分不享受政府补助；2016年1月22日及以后新出现的农村独女及双女户父母不享受政府补助。

三、缴费时间和参保登记

（一）居民基本医疗保险实行年缴费和漏缴补缴制度

每年的9月1日至12月31日为下一年的集中参保登记和缴费期；医疗待遇按自然年度计算。错过集中缴费期的居民，按照当年的个人缴费和政府补助标准之和，向医疗保险经办机构申请补缴当年居民医疗保险费。在补缴期缴纳居民基本医疗保险费的，自参保缴费之日起满30日，按规定享受居民医疗保险待遇。

（二）新生儿参保缴费

1、新生儿出生后6个月内，不存在跨年度参保缴费情形的，按出生当年居民医保个人缴费标准，缴纳出生当年医疗保险费，自出生之日起享受出生当年的医疗保险待遇。

2、新生儿出生后6个月内，存在跨年度参保缴费情形的，按出生当年和次年居民医保个人缴费标准，缴纳出生当年和次年的医疗保险费，自出生之日起按自然年度分别享受出生当年和次年的医疗保险待遇。

3、新生儿出生后6个月内，存在跨年度参保缴费情形的，按出生次年居民医保个人缴费标准，缴纳出生次年医疗保险费，自出生次年1月1日起享受医疗保险待遇。

4、新生儿出生6个月后参保的，按当年居民医保个人缴费和政府补助标准之和，补缴当年居民医保费，自参保缴费之日起满30日，按规定享受当年医疗保险待遇。

（三）参保所需材料

1、成年居民：提供户口簿、身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片。

2、未成年居民：年满18周岁的在校学生提供学生证或入学通知书、身份证原件及复印件，一张一寸近期免冠彩色照片；未成年居民提供户口簿或身份证原件及复印件，一张一寸近期免冠彩色照片。

3、其他人员：未参加城镇职工基本医疗保险的人员、进城务工人员需提供户口簿、身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片；外来常住人员需提供公安部门出具的居住证明材料、身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片。

4、特殊群体人员：城乡最低生活保障对象、农村五保对象、农村独女及双女户、城镇“三无”人员，孤儿、重度残疾人（1-2级），除提供户口簿或身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片外，还需提供民政、残联、卫计委等部门出具的低保证、重残证、独生子女证等原件及复印件。

(四)居民参加基本医疗保险按照下列规定办理：

1、驻济高等院校、市属中专及技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴居民基本医疗保险费；

2、其他居民以家庭为单位，由村（居）民委员会统一组织参保、代收代缴居民基本医疗保险费，到乡镇（街道）办理参保登记和缴费手续；

3、学校和乡镇（街道）按规定及时到经办机构办理参保缴费手续；

4、居民医疗保险费可通过山东税务公众号缴纳。

四、医疗保险待遇

（一）居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。基本医保待遇包括住院、门诊慢性病、分娩和无责任人意外伤害医疗待遇。

（二）基本医疗保险住院报销待遇

1、在中医医疗机构住院就医的起付标准降低100元；住院使用纯中医疗法的起付标准降低100元；

2、在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；

3、在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，支付比例提高10%；

4、住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，支付比例为90%；

5、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；

6、在市内二级以上（含二级）定点管理医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%；

7、参保人员急诊转住院的，急诊观察转住院当天的门诊医疗费用，按住院费用结算。

（三）门诊慢性病医疗待遇

1、病种范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共51种。

（1）甲类病种7种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症，0至6周岁儿童听力语言残疾、白内障、肢残、低视力和因预防接种异常反应导致的残疾。

（2）乙类病种44种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血（脑梗塞）、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症。

2、门诊慢性病医疗保险待遇

（四）参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费用，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险政策规定办理。

（五）学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。   

（六）一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元，大病保险待遇最高支付限额为40万元，使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为75万元。

（七）扶贫攻坚期内，经确定为扶贫对象的参保人员享受以下医疗待遇：

1、扶贫对象在一、二、三级定点管理医疗机构住院，居民医疗保险基金支付的起付标准分别为100元、300元、500元；医疗费报销比例提高10%。

2、经鉴定为慢性病的扶贫对象在定点管理医疗机构门诊就医，居民医疗保险基金支付的起付标准为200元；甲、乙类病种报销比例分别提高10%。

3、经居民基本医疗保险报销后，扶贫对象个人负担的政策范围内医疗费用，在省规定的大病保险起付标准以下的部分，按50%的比例报销；起付标准以上的部分由大病保险基金报销，每段报销比例提高5%；一个年度内，大病保险最高支付限额提高到50万元。使用规定特效药发生的费用大病保险资金支付不设起付标准，最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为85万元。

4、经基本医疗保险和大病保险报销后，剩余的医疗费用按规定纳入医疗救助、临时救助和慈善救助范围。

五、转诊转院

（一）市内转诊转院

1、参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院医疗费用按转入的医疗机构基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低10%。

2．省政府《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔2015〕55号）规定的县域内住院诊疗的110个病种，按规定办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的，基金支付比例降低10%；未办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的，基金支付比例降低20%。

（二）市外转诊转院

参保人员因病情需要，按规定办理转诊转院手续转到市外医疗机构住院治疗的，城区内（任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区）须由市内三级定点管理医疗机构或二级专科医疗机构，其他县（市、区）须由二级以上（含二级）定点管理医疗机构出具转院证明。转到市外统筹地区定点管理医疗机构住院治疗的医疗费用，基金支付比例降低10%；转到市外统筹地区非定点管理医疗机构住院治疗的医疗费用，基金支付比例降低20%；未办理转诊转院手续，基金支付比例降低30%。市外转诊转院医疗待遇支付标准执行市内三级医疗机构标准。

六、就医结算

（一）参保人员在市内医保定点医疗机构就医的，应社保卡或有效身份证办理医保入院登记手续，出院时医疗保险费用实现联网即时结算，参保人员只承担个人负担部分，其余由医保经办机构与定点医院结算。

（二）参保人员发生急危重病，在市内非定点管理医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内向参保地医疗保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，个人负担15%后再按规定比例支付。

（三）建立参保人员异地居住备案制度。因探亲、上学、务工等原因需要在异地居住6个月以上的参保人员，应提前向参保地医保经办机构办理长期居住备案。在备案期内，参保人员患病需住院的，可在异地定点管理医疗机构按照分级诊疗原则就医治疗。未备案发生的政策范围内的住院医疗费用，经医疗保险经办机构确认，个人负担10%后再按规定的比例支付。

（四）参保人员在省内、省外异地联网定点医疗机构住院的，符合长期居住、异地急诊、转诊转院情形的，经参保地经办机构异地就医备案后，凭本人社保卡可在异地医疗机构联网报销。异地联网报销执行就医地医保目录，参保地支付比例和起付线。

七、建立职工居民医保转换和接续机制

（一）居民基本医疗保险参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的，享受城镇职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还；在城镇职工医疗保险和生育保险待遇等待期内可继续享受居民医疗保险待遇期内的医疗、生育待遇。

（二）城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险期间未中断缴费的，按个人缴费标准缴纳居民基本医疗保险费，自缴费之日起享受居民医疗保险待遇；中断缴费的，须全额缴纳居民基本医疗保险费（含政府补助部分），自参保缴费之日起满30日享受居民医疗保险待遇。

八、下列情形不纳入居民基本医疗保险基金支付范围

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用；

（六）因医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）无有效收费票据的医疗费用；

（九）其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。

居民医疗保险咨询电话：[phone]

往期回顾

来都来了，点个在看再走吧~~~