「抗结核」治疗已见成效，23岁青年男性为何仍死于大咯血？曾擦肩而过的元凶到底是谁？

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这位青年男性因活动后心悸就诊，发现有大量心包积液，考虑结核性心包炎，进行了抗结核治疗后，患者自觉症状好转，复查心包积液无明显增加。但没过几个月，患者又因严重咯血和呼吸困难入院，且咯血量越来越多、症状越来越重，很快死于大咯血导致的呼吸衰竭……到底是什么样的病让他突然丧命？重症来势汹汹，是否有办法改善预后？

2018年5月初，一名23岁的男性因为突发严重咯血和呼吸困难来到我院急诊就诊。他是一名即将毕业的大四学生，此次发病没有明显诱因，起病前他还在打篮球。收治了这个病人之后，我们仔细询问他的病史，发现他半年前曾被诊断为结核性心包积液并接受抗结核治疗。治疗过程中，他的心包积液没有明显增加。在这次起病期间，他没有明显的体重减轻等不适。

上次因为心包积液住院是在2017年12月初，这位男孩因「活动后心悸」来到某家医院检查，他被发现有大量心包积液（图1a-d），心包积液的检查结果：乳酸脱氢酶（LDH）（974 mg/dl），癌胚抗原（CEA）6.8 ng/ml，腺苷脱氨酶（ADA）1 u/l。

因为没有找到恶性肿瘤的证据，况且病人非常年轻，所以当地医院考虑的诊断是结核性心包炎可能性大，心包穿刺引流共约1000ml液体后，患者症状明显减轻，后进行了4个月的抗结核化疗（异烟肼300mg Qd+利福平450mg Qd+乙胺类药物750mg Qd+吡嗪酰胺500mg Tid）。

图1：心包内大量积液（a，b，c，d）。心影增大变宽，肺内无明异常阴影（d），心包腔内的大量积液（箭头所指）。

患者接受抽取引流心包积液+抗结核治疗后症状有明显的改善，无特殊不适。但是在2018年4月上旬，他突然出现活动后的呼吸困难和咯血。此后，他咯血次数逐渐增多，2018年4月16日，他的肺部高分辨率CT显示双肺多个斑片状高密度影（图2a-d）。

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患者的咯血量越来越多，使用了头孢哌酮抗细菌感染和伏立康唑抗真菌治疗后仍然有较多的咯血，并出现了发热，并且患者气促、呼吸困难的症状越来越重。怎么办？

入院时体查

体温37.2°C，血压128/76mmHg，心率114次/分，呼吸频率24次/分。床边支气管镜显示双侧各级支气管弥漫性出血，抽取了支气管分泌物送细菌培养结果回报是阴性。

图2：（2018-04-16）肺部CT图像显示双肺多个斑片状高密度阴影。双肺弥漫性斑片状分布，密度增加，边缘模糊，多处呈磨玻璃晕样改变，双侧胸膜增厚，心包腔内少量积液。

部分检查结果

白细胞：13.57×10^9 / L，N：83.0%，红细胞：3.09×10^12 / L，Hb：90.0 g / L，plt：277×10^9 / L；白蛋白：36.1 mg / L；ESR：33.0mm/ h，c反应蛋白：22.70 mg / L，PCT：0.05 ng / ml；凝血功能、肾功能、电解质和BNP和肾小球基底膜抗体没有异常。D-dimer：1.9 ug / ml；G试验：250.60pg / ml。支气管分泌物和肺泡灌洗液培养阴性。

他的超声心动图显示心脏显示：LVD：48mm，RV：21mm，RA：44×55mm，EF：70%，AV：1.1米/秒；右心房的侧壁可检测到大小为39*29mm的不均匀回声。二尖瓣返流（轻度），正常左心室收缩功能。

两周后，即2018年5月1日，患者再次进行肺部CT扫描，双肺弥漫性浸润和高密度影（图3）。肺部CT（Fig.3d）中有一个位于右心房的占位病变阴影。

图3所示：肺部HRCT图像和支气管镜下表现、肺活检病理表现。

双肺弥漫性病变较以前明显进展严重（a-c）。右心房（d）前方可见占位样阴影（箭头），边缘不规则。支气管镜下可见各级支气管活动性出血，右中下叶支气管出血（e）。（右下肺）组织活检可见肺泡出血，可见含铁黄素的吞噬巨噬细胞（f）。

患者最终死于大咯血所致的呼吸衰竭，我们征求家属授权在心脏超声引导进行了右心房肿块的经皮肿块穿刺活检，最终通过免疫组化诊断纤维肉瘤（图4a，b，d，e）。同时，其之前的心包积液细胞学病理细胞结果及骨髓涂片细胞学结果见图（图4c，f）。

图4：心脏肿块的病理结果和免疫组化分析、心包积液和骨髓的细胞学检查

心脏肿块可见由密集的细胞交错束与梭形细胞组成。（a）右心房组织用HE染色（a，x50；b，x100）显示在乳头状排列中，上皮样细胞浸润。肿瘤细胞具有丰富的细胞质、突出的细胞核和胞质空泡。（b）肿瘤细胞对Vim（d）和Ki-67（e）呈阳性。骨髓细胞图像增生：活跃、粒细胞系列占57.5%，粒系各阶段比例无明显异常，红系以中晚红为主，形态、比例无明显异常。淋巴细胞占25%未见寄生虫和其他异常细胞（c）。心包积液细胞学检查可见较多的淋巴细胞、少量间充质细胞和中性粒细胞（f）。

总结与讨论

原发心脏纤维肉瘤合并肺出血

这位患者因大量咯血症状而到我院呼吸重症监护病房就诊，在诊治过程中我们发现他有一个右心房的肿块，最终根据病理组织学做出诊断。

原发性心脏纤维肉瘤不同于粘液瘤，后者的肿瘤直径通常较小。原发性心脏纤维肉瘤的生长及附着部位多种多样，包括房间隔、房壁、肺静脉入口、心室壁、室间隔、二尖瓣、三尖瓣等。我们报告的病例肿块位于右心房，最终诊断为心脏纤维肉瘤，不同于常见的心脏黏液瘤，心脏黏液瘤更易发生在左心房。  

恶性心包积液？结核性心包积液？其区别及鉴别诊断需要临床医师关注

值得注意的是这名患者在6个月之前被发现有大量心包积液，并曾抽取多次心包积液检测，未找到恶性心包积液的依据，所以患者接受了诊断性抗结核治疗，抽取引流心包积液+抗结核治疗后，患者自觉症状有明显改善。一度患者本人及家属均认为抗结核治疗是有效的。然而从最终的诊断来看，我们不由得联想6个月之前的心包积液是否也是因这个肿瘤而起。患者的症状改善很可能跟抽取引流心包积液这一操作有关，而不是抗结核治疗起效。关于恶性心包积液与结核性心包积液的区别及鉴别诊断值得临床医师更多的关注。

心包积液是临床实践中常见情况，无论是偶然发现，还是全身或心脏疾病的表现。心包积液的范围从轻度无症状积液到急性心包填塞。病因是多种多样的（传染性的、肿瘤的、自身免疫的、代谢的和药物相关的），结核是发展中国家心包积液的主要原因，世界各地都是如此，然而很少有关于此类感染的发生率和流行病学数据。

心包积液的分析 

心包积液的分析可为感染性和肿瘤性心包积液的鉴别诊断提供依据，包括细胞学和肿瘤标记物如癌胚抗原（CEA）等检查。这名患者心包积液检测结果，乳酸脱氢酶（LDH）（974mg/dl，>200mg/dl）明显升高，癌胎抗原（CEA）在正常的范围内，虽然心包积液或细胞学检查中没有发现或者培养出结核分枝杆菌。但由于该患者的心包积液细胞学检查病理无阳性发现，而且他是如此年轻，所以先给予诊断性抗结核治疗，抽取引流心包积液+抗结核治疗2个月后复查心包积液没有明显增加。

纤维肉瘤？ 

纤维肉瘤是一种间充质来源的肿瘤，最常见的发生在老年患者的四肢。原发性纤维肉瘤很少出现在心脏，它们可能涉及任何四个心脏腔，但最常见的是左心房。我们报告的病例只有23岁。他非常年轻，他的肿瘤位于右心房。由于原发性纤维肉瘤具有局部侵袭或远处转移的能力，尽管有的患者接受了手术切除、放疗和化疗，但预后仍然非常差。我们报告的这个病例是由于大咯血最终导致呼吸衰竭而死亡。

据我们所知，目前还没有由心脏纤维肉瘤引起的严重的急性大咯血的相关病例报道。在抢救治疗期间，我们曾跟患者家属沟通如果最终患者死亡的话是否可以通过尸解来明确心脏和肺部病灶的具体病因及致病机制，但是患者家属最终仅同意经B超引导下的心脏肿块活检。尽管患者最终确诊为心脏纤维肉瘤，但肺部病灶是否为肿瘤侵袭转移所致存在疑问，这点遗憾未能通过病理解剖来明确。

综上所述，原发性心脏纤维肉瘤是一种少见的心脏恶性肿瘤，预后较差。临床特征表现取决于肿瘤生长的部位，有的患者可能甚至可能出现严重急性左心衰。文献检索临床病例中我们发现完整的手术切除能给患者带来最大的生存概率。

然而，我们的这位年轻的病人在诊断时已经没有手术治疗的条件。所以我们需要总结更多的临床和基础研究来促进提高这一疾病的早期诊断水平，为患者谋求更多的治疗以及生存的机会。

作者介绍

宋敏

中南大学湘雅医学院内科学博士；中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科主治医师；湖南省医学会结核病学专业委员会第七届委员会青年委员；湖南省间质性肺疾病联盟第一届秘书；湖南省慢阻肺联盟委员。

罗红

教授，主任医师，博士生导师，中南大学湘雅二医院呼吸内科副主任，呼吸危重症亚专科主任；中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组委员、中国医师协会呼吸医师分会委员、中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会副主任委员、中国残疾人康复协会肺康复专委会常委兼ICU肺康复学组副组长 等。

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