患者从症状不明显到去世仅半年，影像发现肺部结节后迅速进展，警惕哪些事或能及早诊断？

编前语

中年女性因干咳、肺部发现结节入院，彼时尚无明显呼吸系统症状，仅半年后即不得不姑息治疗，而后不幸去世？！期间，患者的肺部影像学和生物学行为迅速进展，数次入院、数次行病理检查，诊断和治疗有何异同？这种恶性度高、预后差的疾病有诊断技巧吗？

病史回顾

女，55岁，因干咳1周，发现肺部结节于2017年6月1日就诊。无明显胸痛，无发热，无呼吸困难。

查体：胸部查体未见明显阳性体征。

既往史 

2个半月前因甲状腺肿物就诊行手术切除，术后诊断为右侧甲状腺侵袭性纤维瘤，左侧甲状腺结节性甲状腺肿，当时也发现了肺部结节——左肺舌叶有结节，边缘比较光滑，没有太明显的毛刺；右肺似乎有一些小的点状影，但当时没有明显的呼吸系统症状，所以未予病理检查，嘱随访。

（2017年3月15日 肺CT）

入院时辅助检查 

2017年6月1日：生化指标正常，血常规 WBC 及 NE 稍高。

复查甲状腺功能正常，甲状腺彩超右侧叶缺如，左侧叶结节1.3*0.8cm大小（较2017年3月未见明显变化），颈部未见肿大淋巴结。

肺CT：

（2017年6月1日 肺CT：左肺舌叶与上次类似，但右肺的小结节有所增大）

可能的诊断是什么

肺癌，伴肺内转移？

甲状腺肿瘤肺内转移?

间质性肺疾病？肉芽肿性疾病？

特殊菌感染：肺结核/真菌感染？

肺良性肿瘤？炎性假瘤/错构瘤/血管瘤？

相关检查 

肿瘤标志物均正常；ANA谱，ANCA，类风湿组合均正常；T-SOPT阴性，血沉正常；G试验及GM试验及隐球菌荚膜抗原试验均阴性；无皮疹，无其他部位淋巴结增大，无鼻炎，鼻窦炎。

病理学检查 

既然这些检查无特殊异常，我们只好进行了病理学检查，在左肺舌叶结节进行了经皮肺活检：

（图中箭头处为活检位置）

病理结果：

（左：HE染色；右：TTF-1染色）

肺组织内上皮腺泡状，乳头状增生，肺泡间质内可见少许小圆形细胞。TTF1+,TG-,NapsinA-,CK+,Ki67+ 5%,CK5/6-, P40-,CT-,Alk-

硬化性血管瘤？少见的肺部良性肿瘤……

病理提示硬化性血管瘤（Pulmonary sclerosing hemangioma，PSH），这是少见的肺部良性肿瘤，由Liebow在1956年报道，因其病理组织形态类似于皮肤组织中的硬化性血管瘤，故命名为PSH 。

病理特点为实质型，血管型，硬化型和乳突型。目前倾向于上皮细胞来源，故TTF-1和EMA阳性见于大多数病例中。

临床表现不特异。影像学表现多为边缘清晰、圆形或类圆形单发软组织结节影，以肺周边多见，密度多均匀，钙化偶见，一般无肿大的肺门及纵隔淋巴结。

在单发、少发的情况下可以进行手术治疗，方式以局部切除为主，预后较好。

需注意的是，近年来有多篇文献报道PSH伴淋巴结转移病例，提示本病有潜在或低度恶性。

治疗及病情发展

2017年6月初步诊断是 PSH 合并感染，抗感染治疗后，咳嗽有所减轻，建议患者将左侧的结节切除，但是患者拒绝手术及进一步检查，出院。建议严密随访。

出院后，患者仍有间断咳嗽，并逐渐出现呼吸困难，2017年8月6日复查肺CT，发现影像学有所进展：

右肺舌叶见团块状高密度影，大小约2.1*2.3厘米，边缘光滑，增强扫描呈明显均匀强化，双肺野见多发结节状高密度影，边界模糊，大小约0.2*2.4厘米。未见明显强化。右侧少量胸腔积液。

2017年8月30日 复查CT：

多发性结节更明显了，似乎已出现毛刺征与胸膜有牵拉征象的改变，但又非常不典型……

目前可能的诊断

显然硬化性血管瘤不能完全解释影像学的表现，那么……

甲状腺肿瘤肺内转移?

肺癌，伴肺内转移？

特殊菌感染：肺结核/真菌感染？

间质性肺疾病？肉芽肿性疾病？或某些特殊类型的间质病？

患者无发热，重复血液相关特异性检查-阴性，故感染性疾病可能性较小……

甲状腺侵袭性纤维瘤？极易复发，但一般不发生转移……

甲状腺侵袭性纤维瘤（thyroid aggressive fibromatosis，AF）是一种来源于纤维组织的罕见肿瘤，该病发生率很低，占软组织肿瘤的0.03%。发生在甲状腺的AF则更少见。该病在病理上为良性表现，临床上却具有侵袭性生长和极易复发的特性，但一般不发生转移。

肺转移瘤常见的影像学表现

血行转移比较多见。表现为多发或单发结节，大小不一，边缘清晰：

也有一些结节伴有出血晕征，类似棉花团样的改变：

还有伴有淋巴道转移的肿瘤表现为沿淋巴管分布的结节，小叶间隔呈串珠样改变或增粗，小叶中心有结节灶，并有胸膜下结节：

特殊类型的肺部转移

子宫平滑肌瘤肺转移

肾透明细胞癌肺转移

骨肉瘤肺转移

甲状腺癌肺转移

肺结核？多发结节在特殊感染部分要注意肺结核，由患者的症状看，似乎也不是典型的结核。

肺结核

真菌感染？虽然患者没有明显的宿主因素，但我们要注意，一些曲霉菌的感染也可表现为多发结节，但在早期会出现晕症、晚期会出现空洞，结节可能大小不一；隐球菌感染也大多表现为单一的结节，或几个多发结节，查阅文献没有见到类似本病例的如此弥漫的多发结节的隐球菌感染……

曲霉菌感染

隐球菌感染

间质性肺疾病？我们首先考虑肉芽肿性疾病：结节病、过敏性肺泡炎、韦格纳肉芽肿……

结节病

过敏性肺泡炎

两位韦格纳肉芽肿患者的肺CT

此外，还有其他类型的间质性肺疾病：

BOOP

类风湿-风湿肺

SLE肺间质改变

似乎都不是很符合，可能的诊断

肺癌，伴肺内转移？

甲状腺肿瘤肺内转移?

特殊菌感染：肺结核/真菌感染？

间质性肺疾病？肉芽肿性疾病？或某些特殊类型的间质病？

我们再次病理学检查，对右肺多发结节进行穿刺，病理结果如下：

炎性肌纤维母细胞瘤？完整切除效果颇佳……

病理提示肺泡塌陷，肺泡间隔大量纤维及纤维母细胞增生伴轻度粘液变性，散在少许慢性炎细胞浸润。倾向非特异性间质性肺炎，不除外炎性肌纤维母细胞瘤。

肺炎性肌纤维母细胞瘤（pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）发病率极低，先前文献的报道在0.04%～0.7%之间（CerfolioRJ），可以发生在任何年龄，临床表现不典型与发生部位有关。

影像学特征：毛刺征、胸膜牵引征、分叶征以及外侵征象、桃尖征，刀切征。

病理学特点：梭形肌纤维母细胞、纤维母细胞及炎性细胞构成肿瘤的主要成分，梭形细胞呈束状、席纹状排列，细胞异型性不明显，核分裂相不常见。免疫组化显示Vimentin、SMA染色梭形细胞均呈阳性反应；

手术是该病明确诊断和根治的确切方法，完整切除效果颇佳。因为本病为真性肿瘤，且部分病例有转移和外侵的特点，一些医生将其当做低度恶性肿瘤来处理，并建议行扩大切除及淋巴结廓清。

近年来研究发现，该病具有一定的异质性，以及复发、浸润甚至是转移的潜能（Moon CH）。

再次与患者的影像学进行比较，发现桃尖征、刀切征（见下图绿圈内）很符合，我们发现了一线曙光，是不是可以确诊了呢？但是我们查阅文献发现，这种疾病还是单发的结节多见，多发结节虽然有报道，但十分罕见，没有查阅到病变面积如此广泛的肺炎性肌纤维母细胞瘤……

治疗该如何进行

建议病理会诊：甲状腺考虑侵袭性纤维瘤病，伴肿瘤部分梗死改变。左肺舌叶仍倾向于肺硬化性血管瘤（注意除外透明细胞瘤）。右肺梭形细胞增生性病变，肌纤维母细胞瘤为考虑诊断之一，因此首选手术治疗？但这位患者双肺是弥漫性病变，手术是不符合的。

一些文献中提示可以进行ALK基因检测来发现患者是否存在易位，但这位患者由于经济原因拒绝了基因检测和治疗；最终给予了激素治疗，以甲强龙40毫克治疗半个月，再观察发现患者症状缓解的不明显，逐渐出现呼吸困难，过程中发现患者腋下和腹部皮下2个结节。

2017年11月7日复查肺CT：

（没有改善，反而加重……）

回过头看诊断，可能是什么?

间质性肺疾病？ 到底是不是 IMT 进展？

甲状腺肿瘤肺内转移？

再次进行病理学检查，并病理会诊（甲状腺标本深切，再次肺，皮下结节穿刺），而且邀多学科会诊。

病理结果：

（图：A.右肺TBLB HE染色；B.腋下结节HE染色；C.腹壁下结节HE染色）

病理结果（甲状腺）：

（图：HE染色、KI67 5%-10%、TTF-1阳性、Vimentin阳性）

将病理结果进行了对比分析——纤维肉瘤？

（图：A.甲状腺；B.肺部；C.腋下结节；D.腹壁结节） 

协和医院病理诊断：

更正诊断

甲状腺纤维肉瘤合并肺部及皮下多发转移；左肺舌叶PSH

发病率低、恶性度高……甲状腺纤维肉瘤有如下特点

1、发病率极低，﹤0.5%甲状腺恶性肿瘤。

2、恶性度高，易早期血行转移，预后差。

3、缺乏特性临床表现和影像学特点，依靠病理诊断：镜检为大小不一的梭形细胞，分化差异很大，分化好者与纤维瘤类似，分化差者则表现为明显异型性，并可伴有大量胶原纤维生成，一般CK-,Vimentin+。 

4、有时候区别纤维瘤，纤维瘤病和纤维肉瘤很困难。

5、WHO对纤维肉瘤的诊断定义非常严格：组织学会分类中关于甲状腺肉瘤的定义极为严格，强调甲状腺原发性肉瘤的诊断必须是在肿瘤缺乏上皮性分化，并且肿瘤显示肯定的特异性肉瘤分化。

诊断已经明确

后续如何治疗？

手术治疗？已经不适合。

化学治疗？对于进展如此迅速的肉瘤来说效果也不会理想，而且患者当时的状态已经很差了。

2017年11月30日复查肺CT，影像学仍然在进展……

于是对症，姑息治疗，患者于2个月后去世。

本病例特点及经验教训

1、快速进展的生物学行为，注意恶性肿瘤例如肉瘤。

2、当初步的病理学结果与临床表现不一致时，要勇于提出疑问，反复和多部位活检有时候可以帮助我们修正诊断，特别是对于一些少见病，病理表现不典型时。

3、虽然我们应该尽量用一元论解释疾病，但实际临床上常常存在多种疾病并发的情况，故临床思维不能局限。

4、有时及早的进行多学科会诊可以帮助我们早期诊断。

特别感谢杨俊玲、代华平、冯瑞娥教授对此病例诊疗的支持！

专家介绍

刘晶

吉林大学第二医院呼吸内科，医学博士，主任医师，博士生导师；中华医学会呼吸分会青年委员，中华医学会呼吸分会哮喘学组委员，中国医师协会哮喘与变态反应工作委员会委员。

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