施毅教授：临床医生关于应用抗感染药物的八大困惑丨感染新说（下）

编前语

「严重的耐药已导致我们几乎无药可用！」「这些医生还经常得到患者的表扬？」「是得利还是得益？这些都在一念之间」……这些犀利的言语出自于《呼吸界》近期的一场「与名医对话」直播节目。节目中的主讲嘉宾是解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科主任医师、中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长施毅教授，他一针见血地揭示我国目前应用抗感染药物令人忧心的现状，提出了我国基层医院一些标本送检过程中出现的错误和漏洞……同时也为大家展示了我国肺部感染研究的最新前沿进展。他的演讲深深吸引了大家，预计2小时的直播被在线医生提问一再延迟，而他的许多观点也引起了同行们极大的共鸣。

小编根据直播内容整理出了全部讲课内容，并经施毅教授本人的精心修改，分别以《感染是个「永恒三角」！某些细菌的耐药率都80%以上了，还有人沾沾自喜于「三素」治百病 》、《ICU肺炎患者经验性抗菌药物50%使用不当，而我国HAP/VAP标本送检80%只送「痰培养」，重要标本却被忽略》、《临床医生关于应用抗感染药物的八大困惑》为题，推出「感染新说」系列，与大家分享。

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关于CAP指南推荐药物方面的困惑

临床医生：对社区获得性肺炎，指南中关于治疗药物推荐的都是碳青霉烯类的厄他培南，为什么不是其他的碳青霉烯类药物？

施毅教授解答

一定要知道碳青霉烯类的「抗菌谱」，了解「抗菌谱」后就知道为什么这样去区分和推荐了。我们大家认识的碳青霉烯类是从泰能和美平开始的，也就是亚胺培南和美罗培南。

碳青霉烯类系列的特点是什么呢？是既可以「打」阳性菌，也可以「打」阴性菌，既可以「打」需氧菌又可以「打」厌氧菌。

我们注意一下阳性菌和阴性菌，阳性菌里指的一般的阳性菌，除了MRSA，它大部分都能覆盖；阴性菌里包括大家临床常见的耐药的非发酵菌，比如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，以及肠杆菌科细菌里面的产超广谱酶（ESBL）革兰阴性杆菌，效果是非常好的。包括后来上市的比阿培南、帕尼培南、多立培南都是这一组的碳青霉烯类，所以过去碳青霉烯类是不分类的，因为他们的「抗菌谱」非常接近。

再重复一遍，阳性菌里除了MRSA外都可以打，阴性菌里面包括耐药的产ESBL肠杆菌科细菌、非发酵菌里面的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。

特别要关注的是，自从默沙东（MSD）公司出了厄他培南以后，我们就要对碳青霉烯类重新分组了，因为他们的「抗菌谱」开始出现差异，厄他培南在许多方面和刚才提到的那些碳青霉烯非常类似，比如说它同样可以打阳性菌、打阴性菌，阳性菌同样打不了MRSA，阴性菌里面可以打肠杆菌科细菌，包括产ESBL肠杆菌科细菌，但是它不能够打非发酵菌（铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）。可以看出差别来了，这两个药物的差别主要是表现在对非发酵菌，也就是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是不一样的，厄他培南不能覆盖，而亚胺培南和美罗培南能够覆盖。因此我们知道了它们的差别，但是这两者对产ESBL的细菌都是有效的。

我们来看看社区获得性感染和医院获得性感染在病原学之间的差别。在社区感染里边，阳性菌主要是肺炎链球菌，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），阴性菌主要是流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌（无论产ESBL还是不产ESBL）。但是在社区感染里面非发酵菌非常罕见，也就是很少见到铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。

大家去看CAP指南，里面只有在住ICU的重症患者，同时又有结构性肺病的时候，我们才会去考虑他会不会有铜绿假单胞菌感染的风险，所以大部分情况下，CAP是没有非发酵菌感染的，但是HAP里面一定是有的。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌反而是HAP最常见的致病源。因此，让我们来假设一下，如果患者是CAP，我们经验性治疗时既想覆盖阳性球菌，又想覆盖阴性杆菌，实际上只要应用厄他培南就足够了。因为它能解决阳性球菌和阴性杆菌（包括产ESBL肠杆菌科细菌）。同时，厄他培南对非发酵菌无作用，就不会干扰非发酵菌而诱导耐药性的产生，这样就可以既达到治疗的目的，又不影响非发酵菌对碳青霉烯类的敏感性。

但是对医院获得性感染来说，非发酵菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是非常常见的致病菌，这时就不适合应用厄他培南，更加适合于应用亚胺培南和美罗培南，它们能够覆盖非发酵菌。这就是为什么在不同指南里面可以看到厄他培南出现的场所和其它碳青霉烯类不一样。对于CAP来说，主要应用厄他培南就够了，而对于HAP来说就不适合用厄他培南，主要是应用亚胺培南和美罗培南。

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关于如何判断NGS检测结果的困惑

临床医生：目前我们在病原学诊断中NGS检测用得越来越普遍。我们要如何去判断NGS的检测结果？

施毅教授解答

NGS出来以后，临床医生都觉得非常高兴，因为它能帮助我们比较准确地判断病原学了。在大家的印象里面，分子生物学是非常准确的，它表现在两方面：第一，PCR的方法或者测序的方法，检测的是DNA，肯定非常准，准到可以做亲子鉴定；第二，认为它非常敏感，哪怕只有几个拷贝的病原体，都能把它检测出来。因此在大家印象中就觉得NGS方法出来以后，一定能极大地帮助临床医生，因为它对感染性疾病起了非常大的帮助。

我认为帮助有这几个方面：1、它可以帮助我们判断标本里面究竟有没有病原学，尤其是那些少见的、难培养的病原学，那些用了抗菌药物检测不出来的，那些免疫功能低下的、混合感染的，甚至有可能是我们从来不知道的新的病原学；2、NGS还可以测细菌有没有耐药基因，也可以帮我们去评估病原学是否耐药；3、NGS还可以帮我们判定检测到的病原学是不是高毒力的致病菌。

必须对NGS的方法学要有所了解，因为这些方法学一定有其缺点，从而有利于解释所得到的结果，比如以下几点

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我们知道NGS的目的就是把肺泡灌洗液里面所有的DNA都做检测，所以这里既有来自于微生物的DNA，也有来自于人体细胞的DNA，因此大量的人体细胞DNA的存在就会干扰致病源的DNA的检测。人体的背景细胞越多，干扰就越大。比如，假设里面只有5个病原学，非常容易检测出来，但是如果把这5个病原学混到几万个人体细胞来源的DNA里面，这是很难查到了，我们采用的方法能不能把人源的标本去掉更多，这样它的敏感性才能提高，所以一定要知道它会受到人源细胞的影响。

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我们知道NGS只能检测出有没有病原学，或者有多少病原学，但它并不能区分检测出来这个病原学是致病菌、定植菌还是背景细菌。大家比较容易理解致病菌和定植菌，正常也有些细菌存在是定植菌，但是大家有时候会忘掉「背景菌」，因为大家没有这个概念，为什么会没有？因为过去培养时是难培养的，我们只能培养出那些致病的细菌，而人体常规的、平常就居住在人体的一些细菌，因为数量很少，往往培养不出来。我们现在已经能够认识到正常的气道、正常的消化道、泌尿道、皮肤都有正常的菌群存在，所以这种敏感的方法就把一些正常的定居的菌群也培养出来，我们把它叫做背景菌，既然这些也检测出来了，大家就会觉得一份标本来了，测出了那么多的细菌，我们甚至连检验科微生物室的老师都没有听过这些细菌，更不知道是不是致病菌。

所以，一定要学习区分测出来的东西中到底哪些是致病菌。过去我们不知道这些正常开放的腔道里存在哪一些背景细菌。当然，大部分的背景细菌是不会感染人的，但是如果某个背景细菌的数量突然呈几倍、几十倍地增加，也要考虑这种正常定居的细菌有可能会成为致病菌，这是我们需要注意的。

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大家知道，我们要把病原菌的DNA拿出来测序的话，一定首先要把不同的病原菌的细胞壳「打烂」，称为「破壁」。病原菌的细胞膜打开了以后，或「破壁」了以后才能把里面的DNA释放出来，供我们进行测序。在一份标本里面，有的病原菌的细胞壳特别硬，很难打破的；而有些病原菌，如细菌的细胞膜特别软，一打就破。这就带来了一个问题，那些细胞膜特别硬的，比如结核、真菌，因为不能很好地把这些病原菌的细胞壳打破，虽然标本里面可能有很多病原菌，却因为打不破而检测不到；另一方面，有一些细菌特别容易被打破，不仅把细胞膜打破了，同时还把DNA也打得稀烂，就没有办法去有效地测序和比对，从而出现「假阴性」结果。因此，「破壁」是存在缺陷的。

我曾经与一些基因公司的技术人员讨论过，问，你们现有这些破壁的方法，如果对于结核来说，到底有多少百分比的结核能够被破壁检测出来？他们说，目前的方法只能检测出20%到30%。所以，大家想想看，里面真的有这么多结核杆菌，却只能测出其中的20%到30%。导致假阴性，这都是因为受方法学的影响。

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还有一点大家一定要知道，有的病原菌的核酸是DNA。大部分的病原菌都是DNA，但有一些病毒它不是DNA病毒，而是RNA病毒，而用我们常规的测序方法是测不出来RNA病毒的，因此我们送RNA病毒检测时，一定要单送一份标本。

此外，RNA病毒特别容易降解，在采集标本的过程和运送的过程中，如果保存不恰当，还没有等到检测的时候，RNA全部降解了，真正的阳性标本你却检测不出来。我们可以看到临床的一个现象，这个病人我们送到CDC的标本检出来说有流感病毒了，而自称非常敏感的NGS却测不出来。就是因为你送的是RNA标本，它降解掉了所以检测不出来。所以一定要了解所需要检测的病原菌的种类。

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还有很多参数可以来帮助我们理解NGS的检测结果。比如各个基因检测公司给出的众多的概念，如深度、离散度、值信度、鉴定值信度、丰度等等。这些指标五花八门，有些让临床医生不易理解，有的名称一样，内容不一样等等。这些指标到目前为止没有一个统一的标准，也就是各个基因公司给自己定这个概念的时候，下的定义是不完全一样的。所以，你看到不同的公司的参数意义可能解释完全不一样，大家一定要注意怎么样去区别它们。

因此，对于NGS结果来说，首先，总体而言，解读的关键是要读懂最重要的两条：第一，它测到了什么病原学？这个病原可靠吗？第二，它测出了多少序列数？结果真的有那么多吗？通过思考，就容易让我们对NGS的检测结果做出相对正确的判断；其次，一定要注意，就像其他实验室检查结果一样，一定要结合临床进行判断。比如这个病人活蹦乱跳地到处跑，就算是检测出来了炭疽，也得怀疑他是不是真的，又比如说，这个病人的临床表现非常重，你哪怕检出来非常少的病原菌，你都要考虑它很可能就是致病菌。所以，需要强调的是，如果不结合临床，NGS的报告就是废纸一张。大家必须这样去做，才能让NGS报告正确地指导我们的诊治，而不是一味盲目地相信它检测的结果。

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关于能否用病人有无黄脓痰作为判断细菌感染标准的困惑

临床医生：很多肺炎的病人合并有黄脓痰，能不能通过病人有没有黄脓痰，来判断这个病人是否有细菌感染？

施毅教授解答

这是一个非常好的临床问题，因为在基层单位，有的实验室确实是条件有限，你想叫他们做更多的检查，包括培养、鉴定、NGS，他们没有条件做到，或者病人也不愿意做，或者也不需要做。因此，分泌物的性状也是帮助我们判定病原学、推断病原学的一个较为可靠的方法。在AECOPD时，到底什么时候应该用抗菌药物？

国际指南提出了三点：第一点，有没有咳嗽咳痰；第二点，有没有咳脓性痰；第三点，有没有气急。如果这三点都有的话，你一定要用抗菌药物。如果只有两点，而这样的痰里只要有含有脓性痰，也是应该用抗菌药物的；如果只有一点，就必须结合临床和其它实验室指标。可以看出来，「脓性痰」是提示细菌感染的一个非常重要的临床症状，是提示我们临床应用抗菌药物的一个指标，所以大家应该去关注它，如果这个患者确实咳嗽、咳痰，有很多的脓性痰的时候，第一，确实提示他感染的几率非常高；第二，细菌感染的几率更高。这几年我们慢慢也观察到，有相当一部分的真菌感染，比如说像曲霉、毛霉，这些感染也可以有脓性痰，所以它并不完全排除真菌感染的病人。

当然，我们希望大家不要仅仅去看痰的性状，如果这个微生物实验室水平高的话，对这些脓性痰去好好做一个涂片，首先去区分里面的脓细胞、白细胞和上皮细胞的比值，来确定这个痰是不是真的来自于深部的下呼吸道，然后再去做革兰染色。如果我们看到了痰里面有大量的白细胞，白细胞旁边有革兰染色显示的细菌，不论革兰染色是阴性菌还是阳性菌，那么它提示感染的几率就更高；如果看到吞噬细胞吞噬了细菌，那么它提示感染的几率就更高，所以脓性痰对临床一定是有非常大的帮助的。

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关于如何提高「血标本」和「痰标本」致病菌阳性检测率的困惑

临床医生：您在讲座中提到了送标本检测，尤其是「血标本」和「痰标本」的检测率，我们的送检率都不是太高。对于「血标本」和「痰标本」，我们要如何提高血和痰致病菌的阳性检测率呢？

施毅教授解答

我觉得「血培养」主要是两方面，第一个方面，就是在取标本的抽血过程中消毒是否严密。如果消毒不好的话，就会把皮肤表面的细菌带入到取的「血标本」里面，从而造成假阳性。所以采「血标本」，皮肤的严格消毒是非常重要的。

第二就是采血的方式，就是「血培养」一定要做双部位双管。双部位是指在一侧取完以后，一定要同时在对侧再取标本，这是两个部位。而每一个部位抽出来的血必须做双瓶培养，哪双瓶？需氧菌和厌氧菌，所以严格的一份「血培养」标本应该包括两个部位采的4个瓶子。越到基层，这点做得越差。首先，比如说县一级医院，他说，我们没有厌氧菌培养的瓶子，这已经使他们的培养阳性率降低了。有人说，我们这里厌氧菌很少。不是这个概念。有厌氧菌的瓶子可以增加对需氧菌的检出率。除此之外，还有一些细菌是兼性厌氧的，有厌氧菌瓶子可以让兼性厌氧的细菌更容易长。厌氧菌瓶子如果有细菌生长的话，它通常会比需氧菌的瓶子长得更快，也就是更快地出现结果。所以，有厌氧菌瓶子，对培养结果的提高和更早地出现阳性结果非常有帮助，不是简单的只是做厌氧菌培养的问题。如果在更基层的医院，更容易发生错误的是，只在一个部位抽1管血，阳性率会大大降低，准确性也会大大降低。

如果我们通过双管双部位，就可以排除一些污染。另一方面需要了解的是「血培养」阳性结果的评估，比如说哪些细菌「血培养」阳性非常可靠？比如说革兰阴性菌如果阳性，可靠性在90%以上，又比如说念珠菌培养阳性，可靠性也在90%以上。但如果是金葡菌，因为容易受到皮肤菌群的污染，可靠性只有60%，而如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，则可靠性更低，只有20%。所以，如果我们双管4瓶都阳性，我们就可以克服可靠性的问题。

前面提到念珠菌培养阳性的可靠性高达90%，但是如果是「血培养」曲霉阳性，一定要培养排除污染的可能。因为环境当中的曲霉太多了，在检测过程当中不小心落到瓶子里面生长，所以阳性时首先要排除污染的可能。你可以看到，这些方法都可以帮助我们来提高它的可靠性。

当然还要注意一条，病人经常会晚上高热。晚上抽血，但细菌室晚上又没人值班。大家通常的概念是，抽完血赶紧把「血培养」标本放到冰箱里。这种做法是错的。唯独「血培养」，抽了血后一定不能放冰箱，而应该放到室温，更加有利于细菌生长。否则放在冰箱抑制细菌生长，又降低了它的成功率。

那么，对「痰培养」我们最大的问题是在哪里？「痰培养」我们取得不规范。我们曾经跟踪一个护士，看到底是怎么交代给病人的，结果发现，医生开完医嘱后说，小李，把这个痰盒子送给某某某床，叫他明天早上留口痰。我们护士拿去以后交给病人，说：「明天早上吐口痰」。但具体病人应该怎么吐？没有人教。所以，送的标本往往为口水，导致「痰培养」的可靠性非常低。

正确的做法是：首先，应该教会患者怎么样留痰；第二，我们要学会帮助病人从深部真正地去咳痰，比如说先漱口，比如说先翻身拍背，把前面的污染了的口水吐掉后，再从深部取出来的痰；第三，所有县、市医院都要严格要求，必须对「痰标本」进行评估。怎么样评估？先做一个涂片，如果看到里面的白细胞大于25个，而鳞状细胞小于10个，这个「痰标本」就可靠了，它是真的从深部咳出来的。如果满视野都是鳞状细胞，很少白细胞，这个大部分是口水，这种标本应该退回去重新送。

当然，在我们国家现在还有点难的是，退回去，人家费都缴了，你说不做，怎么办？做了又不合格，带来一大堆问题。但是，再难我们也得建立规章制度，真正不合格的标本，应该退回去，以此来提高临床送「痰标本」的可靠性。

「痰标本」结果的评判解读要比「血标本」更加严格，必须是结合临床，结合生物标志物，结合影像学来评估病原学培养出来的结果的可靠性，以及对临床的指导价值。

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关于如何区分痰片中哪个是致病菌以及治疗上用不用抗生素全覆盖的困惑

临床医生：肺炎的病人，如果说痰片中碰到好几种细菌同时存在，比如说金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌同时存在的话，怎么区分哪一个是致病菌？治疗上要不要用抗生素全部覆盖？

施毅教授解答

对病原学培养结果的评估一定要包括两个方面：第一个就是病情的轻重。大家别光想着看化验单，一定要去评估病情的轻重；第二，一定要去看培养的病原学的数量和种类。有一些细菌特别耐药、特别容易生长，比如说发酵菌，它定植的机会非常高。我们一定要去区分其究竟是不是致病菌。而还有一些细菌，它不太容易培养出来，一旦培养到，我们相信它的可能性就会要高得多，比如培养出来的是真菌，是结核菌，是奴卡菌，是放线菌，你真的得相信它，它是致病菌的可能性会非常高。但是如果培养出来是鲍曼不动杆菌，是铜绿假单胞菌，你一定要想想它有没有可能是定植菌。

在几种病原体存在的时候，怎么去判定呢？

首先，我们看看革兰阴性菌，一般来说肠杆菌科细菌很少定植，因此，如果肠杆菌科细菌和非发酵菌同时存在的时候，肠杆菌科细菌作为致病菌的几率是要比非发酵菌高得多。这时候我们再去看它纯培养的结果，如果大部分是肠杆菌科细菌，少部分是非发酵菌，基本上你可以放弃非发酵菌，主要治疗肠杆菌科细菌就行了。

第二，看涂片的结果。比如说有金葡菌和肺克同时存在或培养出来，大家知道因为这些细菌容易耐药，即使有少量菌它们都容易长出来，结合涂片就可以帮助我们，如果培养、涂片出来全是球菌，根本看不到杆菌，这时候你相信培养结果的是金葡，而放弃肺克；但是培养出来全是阴性菌，根本没有阳性菌，那么你就应相信阴性菌，放弃球菌。所以涂片结果同样可以帮助我们；

第三，半定量培养的结果。比如说培养出来的两个细菌，一个数量很少，只有1个「+」号，它是污染的机会就高。而另外一个细菌4个「+」号，你相信它的可能性就会高得多。反过来一样。

第四，结合影像学，比如说影像学表现为空洞，那你认为是金葡菌、肺克、军团菌的几率会高，肺炎链球菌肺炎很少出现空洞。所以影像学的一些特异性表现可以提示可能是什么病原学引起的，从而帮助我们评估哪个病原菌感染的可能性会更大一点。

有时候你真的会很难判定，这两个致病菌同时存在是不是都是致病菌，这时候我们就去看病情的轻重。如果这个病人非常重，是在ICU的病人，能不能活几天都不知道，这时候只要他培养出来有可能是致病菌，你就一起去打，这时候我们倒真的建议你重锤猛击，因为这是可以挽救患者生命的。但是如果患者病情不是非常重，你就可能有一定的机会去评估病原菌，看看哪一种病原菌的可能性更大，还可以先打一个可能性最大的，如果2～3天打对了，就继续走下去。如果打得不对就及时停，可能需要覆盖另外一个或者转向另外一个分离菌。所以，当培养出几种病病原菌的时候，必须这样去评估。

综合评估，才能帮你决定究竟打哪一个不打哪一个，一起打或一起都不打，这就需要相当的临床经验来辅助。

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关于如何评估基层医院CAP感染的病原体以及基层CAP患者是否要警惕病毒性肺炎的困惑

临床医生：在基层医院，我们要如何评估CAP感染的病原体？因为刚才施教授也提到的我们国内的现状，主要就是肺炎链球菌，还有支原体。就是说，我们基层的CAP患者是否要警惕病毒性肺炎？

施毅教授解答

过去大家也看到了，我们都不太关注病毒性肺炎，因为两个原因：一，病原学诊断非常困难。如果怀疑病毒，没有办法去诊断它。这几年有了改进，我们可以用分子生物学的方法，如PCR的方法来确定是不是病毒感染；二，过去没有很好的药物。大家知道，病毒感染没有合适的药物，过去最多有个病毒唑，或者利巴韦林，这几年抗病毒的药慢慢开始发展起来，比如针对DNA病毒有阿昔洛韦、更昔洛韦等等，而对于RNA病毒有奥司他韦、扎那米韦和帕那米韦等等。因此，这几年开始注重，同时自2003年非典之后，病毒感染在社区获得性肺炎里面比例越来越高，比如说禽流感里面的H5N1、H7N9、H8N10等等，又比如说新型甲流H1N1也不断出现，还有乙流等等。因此，这两年病毒感染的检测手段在进步，特别是像CDC可以用分子生物学帮助我们来检测，可以用胶体性的方法来帮助我们筛选。

所以大家可以看到，在2016年新版的CAP指南里面，我们已经专门批了一个章节来论及病毒性肺炎。

我们怎么去考虑病毒性肺炎呢？

第一，注意季节，注意发病的群发性。如果在流行的季节，突然出现大规模的群发的病人，那么就应该提高对病毒感染的警惕。当然散发诊断是有一定困难的，这时候就应该加强监测，同时应该尽早开展抗病毒的治疗。这些年病毒感染需要重视的一点是，最主要的是要早期诊断，早期治疗；

第二，早期诊断，现在检查方法其实还是非常有限，特别是一些基层单位就根本没有，所以我们反复提出来，在指南里面也提出来，临床医生一定要相信自己的临床判断能力。我们通过一个大规模的调查发现，如果临床医生本领过硬，能根据季节、能根据发病的群发情况、能根据临床症状，而考虑到病毒性感染的话，这个功夫要高的话，你可以使接近70%以上的人群得到正确的诊断。所以，努力提高临床诊断水平，哪怕在缺乏实验室检测时，你也能够考虑到病毒感染。而这个时候，早期去开展抗病毒治疗，比如说在发病48小时之内去应用奥司他韦、扎那米韦等药物的话，真的可以降低流感病毒的传播，降低发病的严重程度和降低病死率。

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关于如何应用喹酮类、氨基糖苷类、多粘菌素、替加环素治疗HAP的困惑

临床医生：喹酮类的药物和氨基糖苷类的药物，如何应用到HAP的治疗上？另外最近我们在HAP治疗中用的两种比较多的药物，一个是多粘菌素，一个是替加环素，这两个药物如何使用？

施毅教授解答

我们先讲氨基糖苷类。第一点：绝大部分情况下我们不建议单独应用氨基糖苷类，真正氨基糖苷类应用在指南里面，只有在轻度的下尿路感染的时候，才考虑用氨基糖苷类单独治疗。氨基糖苷类在呼吸系统疾病里面绝大部分时间都是应该作为联合治疗的药物，它的这个定位大家要清楚。

而喹酮类药物不一样，喹酮类药物在呼吸道感染里面，很多时候（特别是轻中度患者）是可以作为单药治疗的，但是喹酮类药物一定要分清楚，它分成两大类，一大类是四代，一大类是三代和二代，那么四代主要是偏向于球菌，特别注意它是不能打铜绿和非发酵菌，因此像莫西沙星在铜绿时就不应该用。如果是铜绿一定是用左氧和环丙沙星。但是如果是肺炎链球菌的话一定是莫西要更好一些，所以你要根据它的可能的病原学应用喹酮类药物。当然喹酮类也可以和其他药物联合起来，作为耐药菌的治疗手段，特别是像对非发酵菌，那么主要是应用环丙沙星和左氧氟沙星和β-内酰胺类的联合治疗。

对于氨基糖苷类的联合治疗，更多的是应用于革兰阴性菌，它不去打阳性菌的，主要在联合治疗里面，特别是在呼吸道感染里面和β-内酰胺类或者和喹酮类药物联合起来打耐药的革兰阴性菌，特别是非发酵菌。

对于现在大家所说的严重耐药的革兰阴性菌，我们大概只剩下两个药，一个是多粘菌素，一个是替加环素。我们只剩下的这两个药物，一定要保护好，一般的耐药细菌尽量不要用到这两个药物。所以大家可以看到在HAP和VAP指南里面，我们说只有在XDA或者PDA的时候，大家考虑应用这两个药物去联合治疗。第二，即使应用这两个药物，哪怕它是敏感的也不建议单药应用，因为疗效也会不好，而联合应用既可以提高疗效，降低不良反应，又可以在达到更高的治疗成功率的同时，还可以降低耐药性的产生。所以如果要用一定是联合治疗。

对于这两个药物的地位来说，欧美人更相信多粘菌素，因为它们经验更多一点，欧美认为替加环素因为血药浓度比较低容易降低疗效，产生耐药，他们用得会更少一点。而在中国，目前因为所用药物很少，这两个药都可以作为严重耐药革兰阴性菌的选用。那么可以根据患者的器官功能、能不能拿到、价格因素等来选择，可以分别与碳青霉烯类，其它的如氨基糖苷类联合治疗。通常来说，对于铜绿假单胞菌、多粘菌素一定会用得更多一些，但是如果是打鲍曼不动杆菌的话，可能替加环素会稍微多一点。需要注意的是替加环素有更多的肝功能损害，多粘菌素要更多地注意肾功能损害的问题。

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关于对饮酒后的CAP患者用何种抗生素进行抗感染治疗的困惑

临床医生：如果说一个饮酒后的CAP的患者，要选用何种抗生素进行抗感染治疗？

施毅教授解答

这是很有意思的现象，双硫仑反应主要是喝酒以后再用头孢菌素，就更容易使患者出现中毒的一些改变，所以这时候，建议是如果用抗生素，千万不要用头孢类的抗菌药物。当出现严重醉酒的话，大家就要注意，我们可以选用β-内酰胺类的其它药物，比如说青霉素类和酶抑制剂合剂，如哌拉西林/他唑巴坦，还可以选用单环类的氨曲南，以及选用碳青霉烯类，这些药物可以给我们提供很多选择。当然，我们还可以选用像喹酮类药物、氨基糖类药物来联合，避免用头孢菌素。因为除了头孢菌素之外，我们还有很多选择的，而且就是在头孢菌素里面，也不是所有的品种不能用，还是有一些品种是可以应用的，可以通过这些方法来回避。

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专家介绍 - 施毅

解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科 教授、主任医师、博士生导师、博士后导师；南京大学医学院内科教研室主任；美国胸科医师学会资深会员；中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员；中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长；江苏省医学会呼吸病学分会第七、八届主任委员；中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委；海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常委；中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员。

* 本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢施毅教授的审阅修改！

* 前往《呼吸界》发文界面，回复如下专家姓名可获取本期《与名医对话》直播回放链接：

施毅

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