「经鼻高流量湿化氧疗」能快速改善患者氧合、冲刷死腔，如何把握应用时机？为何说禁忌证其实是一种提示？

一、经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）定义及原理

HFNC（High-flow Nasal Cannula）是一种新型的呼吸支持工具：是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%～100%）、温度（31～37℃）和湿度的高流量（8～80L/min）吸入气体的治疗方式。

HFNC原理 

空氧混合器进行空氧混合，吸人氧浓度（FiO2）为21％～100％，应用涡轮提供高流量的气体，采用呼吸机应用的加温加湿器和管路加热导丝对吸人气体进行全程加温加湿，并通过近患者端实时监测温度和氧浓度进行动态调控。

二、HFNC临床受益主要是其能产生特殊的生理学作用

快速有效改善氧合、冲刷死腔作用、呼气末正压效应（PEEP效应）、增加呼气末肺容积（EELV）、良好温湿化效果。

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快速有效的改善氧合

HFNC因其能产生高达80L/min气流，几乎能满足患者的流速需求，因此患者吸入浓度可有HFNC控制，可高达100%，从而快速有效的改善患者的氧合，达到患者氧气的需求。

那么多高的流量叫「高流量」？其实高流量无具体数值，临床上将流量高于患者吸气峰流速的吸氧装置称为高流量氧疗设备。

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冲刷死腔作用

这个示意图是使用放射性伽玛成像技术对放射性示踪气体氪进行影像捕捉，以此来观察HFNC对解剖死腔的影响。我们可以看到，当吸入气体在口咽和鼻咽部，在0.5s、1s和2s时给予不同的流量（15L/min、30L/min、45L/min），气道冲刷的效果不同。给予的流速越高，清洗干净的1/2的时间越短。所以流量越大，冲刷死腔的效果越好。

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PEEP效应

使用HFNC时，如果患者是张嘴的，几乎没有呼气末正压；如果患者的口腔是闭合的，会达到5cm左右的呼气末正压。所以在做HFNC的时候，如果有一定的呼气末正压效应时，一定要叮嘱患者闭合口腔。

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增加呼气末肺容积（EELV）

EELI与EELV呈高度正相关

这一实验利用呼气末电阻抗来反应EELV，结果发现相比低流量组，HFNC可增加EELV，且HFNC组的呼吸频率、Bong评分也会下降，潮气量变化、氧合指数都有明显改善。此数据显示，呼气末肺容积的增加，所产生的一系列表现，对患者来讲都是受益的，而且具有明显的统计学意义。

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良好的温湿化效果

充分加温加湿：37ºC,  44 mg/L

使用HFNC时，气道的温湿化效果比普通氧疗和无创机械通气都会好很多。温湿化作用的效果可以使粘液纤毛清理功能处于最佳状态；保持痰液流动；使痰液向上转运并排出气道；降低呼吸系统感染的风险。

三、HFNC如何治疗低氧性呼吸衰竭？

今年发布的《成人经鼻高流量湿化氧疗专家共识》中提到，HFNC在低氧性呼吸衰竭中的应用主要分为三部分：Ⅰ型呼吸衰竭（重症肺炎、ARDS、其他Ⅰ型呼吸衰竭）、有创通气撤机和外科术后。

我们来看一些文献

急性缺氧性呼吸衰竭 

2015年发表在新英格兰杂志的一篇文章：有关HFNC在急性缺氧性呼吸衰竭的应用

研究发现，相比标准氧疗和无创正压通气，HFNC可以降低急性低氧性呼吸衰竭患者的插管率；高流量氧疗可以显著减少急性低氧性呼吸衰竭患者90天内死亡率。

急性呼吸窘迫综合征 

这篇文章是为期一年的观察性研究，总共入组45例ARDS患者。45例ARDS患者27例成功，18例失败，肺炎患者比率80%，氧合指数137，RR 34次/min，HFNC治疗时间24h，住ICU时间4d，28天死亡率29%，其结果提示HFNC对于ARDS也是有效的。

结论：推荐HFNC作为急性低氧性呼吸衰竭患者的一线氧疗方案，包括ARDS患者，对于SAPSII较高患者使用时应谨慎，若短时间内SpO2和RR没有改善，应及时更换为无创或有创机械通气。

免疫抑制继发ARF 

结论：高流量鼻导管氧疗不能降低合并急性呼吸功能衰竭的免疫功能抑制患者28天病死率。

免疫抑制继发ARF在临床上比较常见，HFNC能在一定程度上改善氧合，但不能改善其预后。

有创通气撤机：再插管低危患者 

相比于普通氧疗，HFNC对于拔管后再插管低危患者可降低其再插管率。

有创通气撤机：再插管高危患者 

此研究结果：HFNC用于拔管后再插管高危患者，效果并不比无创效果差。但是病人的舒适性或接受程度会更好。

外科术后患者 

这一实验利用呼气末电阻抗来反应EELV，结果发现相比低流量组，HFNC可增加EELV，且HFNC组的呼吸频率、Bong评分也会下降，潮气量变化、氧合指数都有明显改善。

 警惕HFNC失败带来的插管延迟？

这篇文献讲到使用HFNC失败会延迟气管插管，最终可能会恶化患者临床转归。

四、HFNC治疗时机与流程

在什么情况下选择HFNC？

HFNC和NPPV有很多差别：

适应证与禁忌证：

个人认为，绝对禁忌证要因人而异，在临床上不能绝对照搬。有过氧合指数＜100mmHg的免疫抑制患者，使用HFNC度过难关的。但是要和大家讲的是，相对禁忌证和绝对禁忌证都是一种「提示」，如果在这种状态下使用HFNC，绝对要密切观察，调整治疗方案。

HFNC应用时机流程图

急性呼吸衰竭HFNC应用时机：

拔管后HFNC应用时机：

五、病例分享

19岁，男性，基础疾病：肾病综合征，使用激素治疗。因为重症肺炎（肺孢子菌+细菌）、急性呼吸窘迫综合征收入我科，PaO2/FiO2＜100mmHg。

患者入院后，使用面罩给氧，流量为15L/min，血氧饱和度只有84%，后来我们使用HFNC，流量调整到50L/min，氧浓度是60%，达到了96%的血氧饱和度。

折线为氧合指数

经过几天的治疗后，氧合指数下降，难以维持，因此更改为无创通气（NPPV），患者的呼吸频率较快，使用NPPV两天，患者就出现了气压伤，这时无法维持氧合指数，所以插管上呼吸机，同时进行俯卧位通气，还有原发病的治疗。治疗后，患者的氧合指数逐渐好转，脱离了有创呼吸机，拔管后给予HFNC治疗，最后给予鼻导管治疗好转出院。

09-19

主要参考文献：中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组，成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识，《中华结核和呼吸杂志》 2019年2期

全文完

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专家介绍

罗红

中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科副主任，呼吸危重症亚专科主任，教授，主任医师，博士生导师；中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组成员、中国医师协会呼吸医师分会委员、中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会副主任委员。

李柳村

中南大学湘雅二医院 呼吸与危重症医学科，呼吸治疗师，毕业于四川大学华西临床医学院呼吸治疗专业，从事呼吸治疗工作5年余，擅长ARDS、AECOPD、支气管哮喘急性发作等不同疾病患者机械通气及危重症患者气道管理，以第一作者发表论文5篇，参编专业书籍2部。

本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理，Jerry 排版。感谢两位老师的审阅修改！

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