常见的氧疗背后也有纠结和风险，哪些患者状况尤需关注？多种氧疗装置中，如何根据其性能差异进行选择？

编前语

在呼吸与危重症医学科，「氧疗」看似常见，其实临床上总有认识不足、操作不当之处，它是如何治疗缺氧的？能治疗哪几种疾病？诸多氧疗装置之间有何差异？各有何优势与劣势？新发布的《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》中需要关注哪些内容？如何预防氧疗的并发症？

不久前，在中华医学会呼吸病学分会第五届全国呼吸危重症论坛上，中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科的李柳村医生讲解了氧疗装置的选择，《呼吸界》特此整理分享。

「氧疗」对于「缺氧」的意义何在？

缺氧是因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程。此时我们就需要有针对性的进行氧疗，要做到有针对性就需要先了解缺氧的类型。

缺氧可分为以下四类

1、低血氧缺氧（最常见）：吸入氧浓度过低、有效肺泡通气不足、动静脉分流、V/Q 失调、弥散障碍；

2、组织性缺氧：用氧障碍、线粒体损伤、维生素缺乏；

3、循环性缺氧：全身循环功能障碍：休克、心力衰竭；局部循环功能障碍：栓塞、血栓形成；

4、贫血性缺氧：HB降低、CO中毒、HB结构功能异常。

「氧疗」是如何治疗缺氧的？

氧气治疗是预防或治疗缺氧的一种手段，所提供吸氧浓度高于空气氧浓度。主要原理是通过增加吸入氧浓度（FiO2），提高肺泡氧分压（PAO2），加大肺泡血管膜两侧氧分压差，促进氧的弥散，提高动脉血氧分压（PaO2）和血氧饱和度（SaO2），增加向组织的供养能力，改善乃至纠正缺氧。

氧疗能治疗的疾病有哪些？

临床证实的低氧血症（PaO2正常范围是PaO2=100-(0.3×年龄)±5mmHg，PaO2低于同龄人正常值下限即为低氧血症），还有怀疑存在低氧血症的紧急情况、严重创伤、急性心肌梗塞、麻醉或手术后短期氧气治疗。

如何对氧疗装置进行分类？

氧疗装置各式各样，有鼻塞导管、鼻氧导管、普通氧气面罩、头罩，储氧面罩（非重复和部分重复），还有文丘里面罩以及经鼻高流量湿化氧疗。

> 可以按提供的气体流量与患者吸气流量的关系分类：

（注：紫色曲线表示患者的流量，横轴上是吸气流量，横轴下是呼气流量；蓝色虚线表示不同氧疗装置的供氧流量）

分为三类：低流量给氧装置（虚线A）、高流量给氧装置（虚线B）、储存式给氧装置（虚线C）。

低流量给氧装置包括鼻塞导管、鼻氧导管等。指提供固定的氧流量通常不能满足患者的吸气需求，提供的氧气通常被吸入的室内空气所稀释，所以FiO2可变，不稳定。

高流量给氧装置包括文丘里面罩、经鼻高流量湿化氧疗。指提供的气体流量持续大于患者的吸气峰值流量，因此FiO2维持相对恒定。

储存式给氧装置包括简单氧气面罩、呼吸储氧面罩（部分重复、非重复）、头罩。以容量较大的人工储氧空间扩大了固有的上呼吸道储氧空间，将患者每次呼吸之间的氧气储存起来，提高较高氧浓度，但易出现CO2潴留。

> 还可以按给氧浓度高低分类：

低浓度给氧装置（<35%），如鼻塞导管；

中浓度给氧装置（35%～60%），如简单氧气面罩；

高浓度给氧装置（＞60%），如储氧面罩；

某些装置甚至能提供全范围的氧浓度（21%～100%），如经鼻高流量氧疗。

下面详细介绍这些氧疗装置

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低流量给氧装置

1、鼻塞导管

鼻塞导管在临床上很常见，利用鼻咽与口作为储氧部位，平均容积50ml，相当于解剖死腔的1/3。流量较高时可能引起患者不适、导致鼻腔粘膜干燥甚至损伤。吸氧浓度较低，为22%～40%（1/4～8 lpm）。氧流量最大不宜超过6～8 lpm，如果超过可能会引起患者不适；如需＞6～8lpm，应更改为其他吸氧装置。

鼻塞导管使用方便，耐受良好，便于患者活动、吃饭及交谈。但是分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度（< 0.40），不能用于鼻道完全梗阻的患者，还可能引起头痛或粘膜干燥，而且不稳定、容易脱落。

针对鼻塞导管的最经典的计算公式：FiO2（%）=21+4x吸氧流量（L/min）

这个公式的由来是以正常人理想呼吸模式进行呼吸举例，即：正常呼吸潮气量500ml，呼吸频率20次/min，吸气时间1s，呼气时间2s，鼻咽解剖死腔50ml。

假定呼气在呼气时间的前1.5s完成，那么最后0.5s几乎无气体呼出。由于鼻塞导管是持续给氧，它可以在这0.5s的时间进行填充鼻咽部死腔的作用，当吸氧流量为3L/min（即50ml/s）时鼻咽部死腔在0.5s时只充满25ml纯氧，当6L/min（即100ml/s）时就会在这0.5s中将鼻咽部死腔完全充满，12L/min（即200ml/s）与6L/min一样，因为鼻咽部死腔50ml，在6L/min时已经充满，再提高吸氧流量不会明显增加吸氧浓度，并且如果大于6L/min会引起患者不适、鼻黏膜干燥，可能弊大于利，所以鼻塞导管在临床上不用于需要高流量吸氧的情况。

当吸氧流量≤6L/min时，可按照这个公式进行计算（公式的推算是根据理想状态而来，因此公式仅为粗略计算，可供参考）。

2、鼻氧导管

鼻氧导管在临床上应用较少，它沿着鼻腔进入口腔一直到悬雍垂的后上方。比较稳定，适用于某些操作不能使用鼻塞导管（如支气管镜检查）。但是放置过深会导致打嗝及胃肠胀气、误吸；难以插入；高流量产生反冲压；刺激腺体分泌容易造成堵塞，需间隔8h更换一次。

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储存式给氧装置

1、普通氧气面罩

普通氧气面罩是最常用的吸氧装置，当鼻导管给氧装置无法满足患者的吸氧浓度时，可以尝试普通氧气面罩。它的密闭性差，通气孔较大，利于空气进入；FiO2高于鼻导管，为35%～50%，但不固定；易导致CO2重复吸入，造成高碳酸血症。适用于：紧急情况、需要中等FiO2短期治疗。

普通氧气面罩与鼻导管给氧装置的不同之处在于普通氧气面罩的储氧部分容积较大，因此吸氧浓度比鼻导管要高。

成人、儿童、婴儿均可使用普通氧气面罩，它快速、简便，并且吸入氧浓度略高于鼻导管。但是分钟通气量大的患者很难达到高FiO2，会影响饮食及交谈，还可能导致皮肤刺激，不适于长期使用。

- 使用普通氧气面罩有哪些注意事项？

①氧流量至少6lpm，为了冲走呼出气中的CO2，防止重复吸入CO2。但是有些情况下，比如呼吸性碱中毒的患者，可使用普通氧气面罩，增加CO2重复吸入；

②可以不使用湿化瓶；

③将面罩覆盖口、鼻及下巴，并将可弯曲金属条固定在鼻梁；

④调整头上的弹力带, 以利固定并保证患者舒适。

2、储氧面罩

储氧面罩为普通面罩＋储氧气囊的结合，此类面罩分为部分重复吸入储氧面罩和非重复吸入储氧面罩。

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两种储氧面罩为何「看似相同却不同」

由于储氧气囊面罩的储氧部分容积较大，所以FiO2较高。

储氧面罩可以更好控制FiO2，在非插管及机械通气条件下提供较高的FiO2，短期应用有效。但是它需要密闭，可能导致患者不适、可能刺激患者皮肤、影响进食及交谈、无法进行雾化治疗，并且不应长期使用。

使用储氧面罩需要注意以下几点：

①任何时候储气囊必须保持充满状态，如果吸气时储气囊塌陷超过一半, 增加吸入氧流量，直至观察到吸气时有少量放气；

②防止气囊打折；

③随时保持气囊自由膨胀；

④确保气囊与面部贴合良好单向活瓣工作正常；

3、头罩

头罩式给氧法是将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头部，根据病情变化调节罩内氧浓度。此法安全、简单、舒适、有效。

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高流量给氧装置

1、文丘里面罩

文丘里面罩在临床上得到广泛应用，它是利用机械Venturi原理，属于高流量体系。如图，从底部进入2L/min的氧气，氧气需要通过一个非常狭窄的喷射口，形成高速气流，卷吸周围的空气，从而增加面罩的气体流量，因此文丘里面罩属于高流量体系。

文丘里面罩在使用的时候，不同的吸入氧浓度需要使用不同的喷射口、以及选择相对应的吸氧浓度与氧流量大小。（如下图）

不同氧浓度需不同孔径的入口

2、经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula，HFNC）

费雪派克（上），迈思（左下），斯百瑞（右下）

经鼻高流量氧疗（HFNC）是一种新型的氧疗工具：通过无需密封的鼻塞导管舒适地输送充分温湿化的任意混合浓度（21%～100%）的高流量（高达80L/min）气体的氧疗方式。

经鼻高流量氧疗有什么优势？

首先它可以快速有效的改善氧合，因为它提供的气体流速≥病人吸气峰流速，所以满足所有吸入气量的需要，可以精确输送设置氧浓度（达100%），并且吸入氧浓度不随病人呼吸状态改变。

另外，它能够充分的湿化和温化，保证最佳湿度确保气道处于最好的保护状态，粘液纤毛清理功能处于最佳状态，还能保持痰液流动，使痰液向上转运并排出气道，并且降低呼吸系统感染的风险。

2019年发布《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》

共识中主要推荐应用于Ⅰ型呼吸衰竭，包括重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、其他Ⅰ型呼吸衰竭，还有有创通气撤机、外科术后的病人以及Ⅱ型呼吸衰竭。对于Ⅱ型呼吸衰竭来说，经鼻高流量氧疗不建议作为常规一线治疗方案，可以尝试应用，如果短时间无法纠正血气或改善氧合，需要更换为无创或者有创通气。当患者对传统氧疗或无创正压通气不耐受或有禁忌症时，可以尝试使用经鼻高流量氧疗。

氧疗装置如此之多，临床如何选择？

首先我们需要考虑氧疗装置的性能特点：

（其中，需补充一点的是：高流量氧疗作为新型氧疗装置，与其他的普通氧疗装置相比，可以提供全范围的氧浓度，而且气道温化湿化效果好，几乎可以替代普通氧疗装置，因此可以优先考虑，但是高流量氧疗价格相对其他装置价格昂贵，在临床中的应用也需从经济因素出发。）

其次，需要考虑的患者因素：

包括缺氧的原因与严重度、患者的年龄组（新生儿、小孩或成人）、患者的意识程度、人工气道存在与否、自主呼吸的有无、是否稳定以及分钟通气量大小。

在进行氧疗的过程中，如何预防氧疗的并发症？

氧疗的并发症包括氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶体后纤维组织增生、呼吸抑制。

①预防氧中毒：要避免长时间高浓度吸氧；

②预防肺不张：要控制吸氧浓度，做深呼吸；

③预防呼吸道分泌物干燥：加强温湿化、雾化吸入；

④预防晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓度和时间；

⑤预防呼吸抑制：低流量持续给氧。

注：现在推行保守型氧疗策略，对于I型呼衰，维持血氧饱和度在92%~95%；对于II型呼衰，维持在88%~92%，避免过高的吸氧浓度。

* 参考文献：略

专家介绍

李柳村

中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科，呼吸治疗师，长期从事呼吸治疗工作，擅长于ARDS、AECOPD等不同疾病患者机械通气及危重症患者气道管理。

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