直播精华｜黄怡：新型冠状病毒肺炎疫情院内感染防控困难与对策——阻击新冠 权威在线（2）

一、重症新冠病毒肺炎患者医院感染的防控

2018年，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织修订了《中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断和治疗指南（2018年版）》，其中「预防」这部分是我主动请缨，带领一组专家团队写的，我觉得针对这次新冠肺炎患者，首先应该能不上有创就尽量不上有创——尽量减少气道开放，能用高流量氧疗或无创能够解决的问题，就尽量不要用有创。当然期间需要密切观察患者病情，及时判断需要有创机械通气甚至ECMO的时机。

一旦使用了有创机械通气，就需要落实指南推荐的一系列防控措施：加强气道管理、气囊压力的维护，尽量减少气道的开放，包括吸痰时。HAP/VAP指南指出，封闭式吸痰系统对预防VAP意义不大，但这是基于「细菌感染」的，对于这次新冠病毒而言，我个人认为还是要引进封闭式的吸痰系统，这样在吸痰的过程中，可以减少病毒气溶胶的传播。

另外要关注患者的全身状况，包括营养，水电酸碱平衡及肠道功能和微生态的平衡。接受有创机械通气的患者后期容易并发细菌甚至真菌感染，细菌通常是目前院内感染里常见的一些细菌，在我们最近研究观察到，在的VAP中，碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌和非发酵菌里的铜绿假单胞菌菌等比较常见，从流感病毒肺炎的经验来讲，后期继发的MRSA，包括用了激素、广谱抗生素以后的真菌，这都是值得关注的一些问题。除了需要密切观察患者的临床表现包括体温，痰的性状、颜色、痰量，氧合情况，影像学的改变以外，还应结合相应微生物学检测，以及感染生物标记物，包括C-反应蛋白、PCT、G实验，如果有条件的话做GM试验等等，这一系列的综合评估可以让我们尽早发现是不是合并了新的感染问题。

二、医护人员的职业防护指引

前几天我们也看到一些令人心疼的病例，是武汉当地的医护人员患病后发来的影像学、远程会诊资料，发现我们确实有一些医务人员被感染，实际上，从这个病开始爆发以后，我第一反应的就是想起了03年的SARS。SARS应该说起病来自于社区，但最后失控造成全球的播散、恐慌，社区感染暴发是一方面，但是医院内感染爆发、大量的医护人员被感染，其实还是和院感防控没有做好有关。最后统计，大约有近1/3的SARS死亡患者是医护人员，这是一个非常沉痛的教训，所以最近我最关注的问题就是医护人员该怎么样做好防护、避免院内感染，这样既是保护自己也是为了更好地保护我们的病人。

1月26日，国家卫健委发布了《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》（后文简称《指引》）。这里就讲到，平时大部分的医院，特别是一些感染患者不多的科室，对「院感防护」可能不太关注，但这次新冠肺炎的爆发流行以后，现在有两种倾向，一种就是极度的恐慌，包括医护人员过度紧张；另一种极少数人还是有点不在乎，近期各省市逐渐开始复工以后，医院面临收治患者的需求和压力，这是我们特别担心的问题。

实际上现在除了呼吸重症、感染科的医生以外，大量的非感染专业，包括部分呼吸科医生本身，对防护用品的选择和使用未必非常熟悉，所以我觉得为了更好的保护我们医护人员，避免发生医院感染、交叉感染，我们强调是双向的防护，即既要避免医护人员受到感染，也要避免患者的交叉感染。

常见医用防护用品类别、标准、使用及处理

《指引》中专门对一些防护用品的类别、标准以及使用和处理的一些方法进行了明确规定。我根据文字版制作了以上表格。

我们可以看到，最近比较强调的是医用外科口罩、医用防护口罩和医用N95口罩，现在公众媒体传播得很快，都知道医护人员的防护用品是供应不足的，各方热心人士也有很多捐献，但我注意到现在有一些捐献、调配来的口罩其实并不符合医用防护口罩的条件，在收治确诊或疑似患者的高风险区域是不能使用的。

能够达到医用防护级别的口罩，特别在飞沫传播的传染病面前，首先「表层防水」很关键。一般防雾霾、防粉尘的口罩表层防水功能比较差。另外还要关注它的过滤功能、密封性能。所以综合这几点来看，现在我们的指引都主张，如果有条件的话，患者尽量用医用外科口罩；如果医护人员进入隔离区收治确诊患者的话，一定要选用医用防护口罩。

防护服同样也要强调要防渗透性。必要的时候可能需要双层保护，最新研究提示新冠病毒的传播途径除了飞沫、接触以外，还有粪口传播的可能性，这样的话对防护的要求就更高了，因为可能有气溶胶传播，所以在高风险区域一定要全立体的、全方位的防护，包括眼罩、面屏等等。我们的医护团队经过 SARS、埃博拉等疫情的考验，有大量储备的经验可以引用。

刚才讲到，一方面要克服麻痹心态，但另一方面也要防止过度紧张、过度防护，无谓的消耗一些防护用品。

在这张表格中，我们可以看到在不同的诊疗区域，推荐使用的防护用品是不一样的，如外科口罩主要用在预检分诊、发热门诊以及全院诊疗区域。

但实际上现在我们在发热门诊里已经遇到确诊病例，所以已经提高了防护等级，开始采用医用防护口罩了，特别在隔离病区、重症监护病区，特别是在进行采集呼吸道标本、气管插管、气管切开、无创通气、吸痰等可能产生气溶胶的操作时，都要佩戴医用防护口罩。注意要定期更换（一般4小时更换），特别是有明显的污渍、水渍时，一旦患者的分泌物喷溅到口罩表面时要应及时更换。尽管目前的物质很缺乏，但应当合理调配资源，即使是在这种困境下，一线医护人员的安全必需要放在第一位。

另外，也禁止戴着医用防护口罩离开上述工作区域。我们很多医护人员还是非常年轻，没有经历过很严格的传染性疾病方面的培训。在仓促上阵的情况下，特别容易犯一些低级错误。所以我们也推荐要有经验的医护人员、感控人员做全程的督导，为了节省资源减少职业暴露风险，这些督导不一定需要在身边现场盯着，建议采取现代化的信息手段（如视频监控）来发现错误，及时纠正。

手卫生方面我们已经一讲再讲了，这里再谈一下戴手套的问题，一些高危区域最好戴外科手套。一般的检查手套相对容易破损，而且不容易固定，当我们进入这些特殊区域时，建议佩戴两层甚至戴三层，还要非常强调一点，戴手套不能替代手卫生！脱掉手套时，脱卸防护装备时每一步、每一层之间都要做手卫生。

另外还有护目镜和防护面罩/防护面屏的应用，在做有体液、血液等喷溅的操作时都是非常需要的。

在隔离衣、防护服方面，不仅使用区域需要被关注，穿戴的技巧，特别是脱的技巧非常重要，脱比穿更重要，如何规范的脱、防止在脱的过程中污染非常关键。

我参考《指引》，又结合了我们医院目前的状况制作了这张表格，是我们医院的内部的版本，给大家参考，希望和同行们交流，指出我们是否有不足的地方。

再有一点，我们说一级防护的时候常常包括发热门诊，但实际上，鉴于我院目前已收治新冠肺炎确诊患者，现在发热门诊已经进入二级防护了，我觉得每家医院都应该有这么一个指引规范来参照执行。

三、当前新冠病毒肺炎医院感染防控的挑战和问题

目前有三个「难」

1、病毒的传播途径越来越多，防控难：

病毒的传播途径多，除了飞沫传播、接触传播外，最近研究发现在粪便中检测到病毒的核酸，粪-口传播、气溶胶传播也有可能出现，就造成我们防控的难度非常大。像当年去非州抗击埃博拉病毒疫情时，我们对所有医护人员的要求是两层全覆盖，全身皮肤黏膜不能暴露在外。

2、潜伏期长，临床表现多变，鉴别诊断难：

新冠病毒很狡猾，感染后的潜伏期很长，不像SARS、流感一样发病较快，而且起病比较隐匿，一开始会有些轻症的患者，有的甚至连发热、咳嗽都没有，直接就进展到呼吸困难，迅速变成重症了，还有一些消化系统、其他系统的表现，这样就更容易造成迷惑。我们近期在会诊中发现，有些患者，本身有自身免疫性疾病，使用免疫抑制剂治疗，自身免疫性疾病的肺部损伤改变，也是以胸膜下病变为主。与新冠病毒肺炎非常相似，病情一旦快速进展，如果问不到流行病史，鉴别诊断就会非常困难。

3、流行病史问诊难：

在诊治指南中，从第一版到第四版（目前已经更新至第五版），流行病史的范围越来越扩大，一开始很简单，问患者是不是武汉来的，慢慢扩展到问患者是不是湖北来的，甚至到现在全国都有病例，很难再问出明确的接触史。要刨根问底，要问到家庭成员、同学、室友的行踪轨迹等等，对问诊医生的技巧要求越来越高。
我们知道，传染病防控的关键就是「控制传染源」。这三个难关会造成我们院感难以控制，让一些潜伏期的感染者或一些轻症患者被遗漏掉，造成播散的风险。

还有三个「大」

1、非感染、非呼吸专业的医护人员补充到一线工作人员量大：

疫情发生后，我们呼吸危重症以及感染、危重症医护人员积极奋战在防治一线，随着疫情发展，人力资源的匮乏，各家医院都抽调人员支援武汉，有些是非感染、非呼吸专业的医护人员，这些医护人员对疾病认识和防控知识就相对匮乏，这些工作人员的数量越来越多，对他们的培训教育和防护到位也是感控面临的一个挑战。

2、返程、复工潮压力山大：

春节假期时我们处在相对静止的状态，人员没有大的流动，各个地方都在推迟假期，但是再推迟也总有结束的时候。当各地面临大量返程复工潮的压力下，综合性医院要收治各种各样的患者，这里面会不会潜伏着感染者、潜伏着传染源、甚至有没有可能潜伏一些「毒王」？这是我们非常担心的。病毒一旦在医院里发生传播，也是很大的一个问题，压力非常大。

3、综合性医院收治呼吸道传染病的院感风险巨大：

在综合性医院，不可能把其他系统疾病患者统统排除在外，所以一旦某栋大楼里收治了一个呼吸道传染病患者、一旦院感爆发，将是非常让人担心的事情，因为现在大型综合性医院几乎都是中央空调系统，包括转运患者都是通过电梯的，所以在这种情况下，一旦有一个患者漏了进去，随之而来的院内感染等等问题就会非常突出，例如已经公开报道的武汉协和医院，疫情最先暴发的地方并不在感染科，也不在发热门诊，而是在一些非重点关注的科室。

四、新冠病毒医院感染的防控对策

我最近也思考了很多问题，在纷乱复杂的工作中做了一个思维导图，进行了思路的梳理，也希望同行和专家们多提宝贵意见，看看是否还有没想到的地方。

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人员的管理

分为医院员工的管理和患者的管理。员工管理中有一些前文所述的风险，首先，我们返程复工了，很多年轻大夫、规培医生，包括一些进修大夫都是从外地过来，很多人都要乘坐公共交通。我们规定是湖北武汉地区的人暂时先不要返回，但是早晚要返回的。另外，如果通过公共交通返回，路上途经的人员密集处是不是难免会有暴露风险？这些情况下，我建议尽量不要集中办公，返程人员先自我观察一段时间（2周左右）后再复工，大家都是医务人员，相对好教育。

还有前往一线的医护、包括一些后勤人员都要培训。在春节前，我们开展了覆盖我们全院约6000多人次的培训，培训内容分成医护版和后勤版两个课件，培训后还要做问答题。春节期间特别是节后，随着新的疫情和新的诊断标准不断出现，我们现在又在更新题目、更新PPT，进行第二轮、第三轮的培训，总之就是要不断的培训，让我们的医护人员加深对这个疾病的认识、再认识，一定要把它的严重性、迷惑性和传染性认识到位。

还有在发热门诊、隔离病区、观察病区收治疑似和确诊患者的医护人员，我们要对他们给予充分的关怀，当然不可能做到完全脱离工作岗位，要让他们相对的集中管理，由医院来寻找招待所，尽量保证单间居住、不要集中就餐，让他们能够得到很好的营养和休息以及相对隔离的环境，而且每天上班前、下班后都要观察体温。

另外，可能大家在社交媒体里也都看到了，是职业相关损伤的预防。N95口罩和眼罩戴上后，封闭时间过长导致了医护人员的皮肤破损，面部出现了压疮。而完整的皮肤本身就是一个很好的屏障，一旦皮肤破损，也会增加院内感染的机会和风险，所以我们要特别关注这些职业相关的损伤，要进行提前的预防和处理。总体来说，「充分关注医护人员的安全」是防控院内感染里非常重要的措施。

另一方面，对于患者来讲，要减少一些不必要的操作和治疗，例如尽量减少输液、择期手术和气道开放性操作（在病情允许的情况下，尽量采用一些无创的操作），这样一方面可以减少人流量，另一方面也可以节省一些防护用品，包括外科手套、隔离衣。

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硬件的管理

其中首先就是设施的管理。一些非感染病专科医院对「三区两通道」等概念不是很熟悉，如果走错地方、没有在规定的地方做规定的动作，就会犯错误，不但对自己造成伤害，还可能会危及到同事们。

另外各家医院都要检测一下自己的空调系统，尽量是要选择有新风的、没有内循环的那种。在目前天气寒冷的情况下，要收治留观患者时，要找一些小的、单独空调系统的病房来进行改造。也要注意「排污系统」，特别是存在可能有粪口传播的情况下！在SARS期间，考虑到可能是厕所产生的气溶胶传播，香港有居民区整个一栋楼都中招，因此，凡是有留观、收治这些疑似或确诊病例的情况下，哪怕是仅一过性留置的综合性医院，后勤部门必需对排污系统的消毒排放充分关注，按照国家相关规定严格执行。

在物资方面，随着逐渐复工，一些个人防护用品供应短缺的情况应该会慢慢好一些，但是这里非常强调一点，除了数量以外，一定要关注质量。不是所有的N95口罩都可以用来作为医用防护口罩的，保质保量、用在合适的地方才是最好的。

医疗废物的处理上，患者的生活垃圾也要作为医疗废物进行特殊处理等等。

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流程的管理

这是最能体现我们管理者水平的，因为制度做好以后，我们的管理就相对比较有序。在医疗方面，很多非临床科室也可能接触到患者，包括超声科、放疗科、影像医学科，这些地方一定要做好个性化的标准操作流程，因为这些科室都是相对密闭的空间，也没法做开窗通风，这里就需要个性化的制作。

返程复工后事情非常多，而且不停的有突发状况，一些危重患者需要会诊，我觉得不能用传统的方法进行会诊，医护人员、特别是最后需要拍板的专家会非常累，所以要尽量选用一些现代化信息手段，例如远程会诊，云会议等方式交流来减少医护人员的聚集和职业暴露风险。

复工后，餐饮后勤保障等部门都需要分散处理，尽量减少人员的高度集中，因为真的是防不胜防，不知道哪一个是「潜伏者」。

最后就是患者的流程管理，一定要尽可能减少患者的交叉、聚集等混乱。要重视患者本身的防护，传染病管理中传染源的控制是最重要的。而且我们讲到传染性，重症感染的患者可能传染性会强一点，但是并不等于轻症的患者传染性就弱，在这种情况下，防护不能有区别对待，每个病人都要佩戴口罩，严格手卫生，减少甚至取消陪客。

复工之后，除了呼吸科、感染科和发热门诊，医院有些科室接触分泌物、气溶胶的概率也是非常高的，如口腔科、眼科、耳鼻喉科，对于这类科室，建议除非是危及到生命的重症、急症患者，普通的门诊、择期手术尽量停止，当然，一定要保留一个很好的应急急诊的救治机制。

对于已经收治患者的分层管理。总体来讲，新冠病毒院内感染的控制面临的压力是非常大的，防不胜防。但关键是把人管好、把我们该做的硬件设施做好、把流程制定好，最终目的是把已经发病的患者，以及处在潜伏期但有传染性的患者管住了，再把医护人员的交叉感染给防止住，这就希望能够通过全方位的工作把疾病的传染链阻断。

五、互动和总结

王一民：谢谢黄教授的介绍，其实我们两家医院的特点是非常相似的。

第一、地域很相似的，北上广都会面临返程的问题。第二，我们都属于综合性医院，都会面临到多个科室协作、多个科室配合的问题。第三，我们并不属于直接疫区，我们并不在武汉，我们输入的病例更多，可能是二代或者三代病例，所以我们有很多的共性。刚才听到黄教授介绍的问题，其实我们医院也在开展类似的流程管理，包括多个科室的协作，我个人有一个前一段时间工作时发现的问题。

在我们普通门诊还没有开放时，我们的发热门诊和急诊在节假日期间承担了大量压力，他们就会发现一些没有明确接触史的、隐匿的病人，影像学也像是病毒性肺炎，或者出现像一些我们说的「不典型肺炎」的那些表现时，他们很难去鉴别。在这个时候，这样的病人的收治就会存在一定的争议、存在一定的困难。如果真的疑似是新冠肺炎了，可以收到隔离病房。但如果是介于「之间」的病人，我们有没有必要开具一个类似于所谓「发热病房」，或者叫做「综合病房」的这样一个诊区？它既兼顾于起到隔离筛查的作用，又能对疾病的早期鉴别提供帮助？

我们医院现在是做这样的一个处理：第1道防线是发热门诊。第2道防线是隔离病房，第3道防线是发热病房。我们的发热病房就收治那些没有接触史的、或真问不出来接触史的那些肺炎病人、以及相关科室因发热来就诊的，想做筛查，否则不敢收治的这类病人。我们这样来做三道防护。我不知道您对此怎么看待？

黄怡：我觉得非常好，你们已经走在前面了。我们现在已经在改建，如刚才所说，因为现在主体大楼都是高层，我们正在改建一个隔离的区域，以防现有感染科隔离观察病房不够时启用。所以我们现在除发热门诊以外，感染科完全空出来用做疑似或确诊病人的留置，那么再划分在急诊科里，我们也会再制定流程，把这一部分病人单独隔离出来，给他们单独安置在一个诊区并进行一定的物的隔断。因为我们现在要确诊必须要启动CDC，现在很多医院还不能单独自行检测，在这种情况下，在达不到启动CDC的诊疗标准的患者中，又怕漏掉一些，我们确实也发现有这种可能性，所以召开了紧急会议制定这么一个区域，我觉得非常好，就是类似像「筑坝」一样，一道坝、两道坝、三道坝，希望通过「筑坝」能够把这些病人尽可能的给筛选出来，这样来保护我们的主体大楼中不要遭到毁灭性的暴发。

王一民：其实我们在管理这样的病房，也在摸索经验，这样的病房也可能也没有明确的政策告诉我们，它应该属于一级、二级、三级哪一级的防护。但是我们尽可能的在医疗资源的分配上有所倾斜，让他们尽量靠高一级别的去管理，这样可能能够降低我们医护的感染风险。我看到一些朋友在网上问，包括一些细节上的问题，他问：「呼吸科其实是属于高危的科室，面临的风险也会比较高，所以呼吸医生在出门诊、在出普通病房时，尤其又没有像大医院这样特别完备的分级诊疗时，可能就会有疑似病人收到病房，这时您有什么好的建议吗？」

黄怡：还是「关口要把住」。现在我们护理部已经做好了一个微信问卷，所有挂号的病人都扫一下填写，因为现在大部分年轻病人都会操作，老年人一般也有年轻人陪同，问题中有最新版指南里讲到的一些流行病史，叫患者填一下、自己报一下，这是第1关。然后再给患者测体温，在测体温方面我们也加了两道坝，第1道坝是电子体温，但是我们都知道电子体温计各种品牌质量差异很大，有时候也不是那么准，一旦发现有可疑的，再用水银柱体温计测一遍，为此，我们医院专门在急诊门口的院前广场搭了4个军用帐篷，这样可以让病人在没有进我们门诊大厅之前就分流好，一旦有发热的、可疑的病人就直接输送到发热门诊去。

这是第一道关口，让患者还没有进医院的门时，就先把这部分病人给他尽量的筛查出来。第2点，每个诊区导诊台上护士站再重复测体温、检查患者的流行病史，特别是有呼吸道症状的、腹泻的、肺炎的病人，开诊以后，我们把呼吸科门诊专门从大楼里的4层挪到1层，患者根本就不用进大厅，从外面直接可以进到呼吸科诊区，然后再加强预检问诊。局部地区我们加强空气的消毒、物体表面的消毒，这样子层层设卡，这样有点笨、有点消耗人力，但是我想前面站口设计好，关口前移，后面相对风险就会小一些。

王一民：是的。这种梳理、这种设卡，其实都隐含了我们对于这样疾病的特征的关注，因为我们现在看到的特征，可能关注点是「体温」。但有一些情况，患者可能确实不发热，而是带着一些其他隐匿的症状来就诊的，这个时候您还有什么经验教训，能让门诊医生更早的去识别吗？比如说我们是通过考核、通过全员培训之后的填一个问卷，100%的达标？哪种方式能让他们更好的去认识？

黄怡：对，你这个问题提得很好，现在我能想到的或者已经在做的，刚才讲了，节前我们已经做了一波培训，实际培训约6000多人次，问卷做了有4000多人次。节后根据新的规范，我又做了一套题目，有60个，以微信形式层层的发出去，然后进行后台管理，我和分管培训的医务处领导说：「问卷不是发出去、做完就完事了，要把答错题目的人员类别，还有集中错误的题目告诉我，我再针对这些犯错的地方进行讲解和答疑，让我们的医护人员真正懂了。」

我一直强调，院感防控一定要让医护人员不仅要知其然，还要知其所以然！这样的话，他才会自觉自愿的执行起来，不打折扣，我们的医生都很聪明，在防护衣的穿脱培训时，他会有很多自己的想法，有的时候讲起来也挺有道理的。我说，你只要掌握了基本的原理，脱和卸实际上还是重点防污染。他一旦知道这个原理以后，就非常容易去掌握这个事，我们医务人员，特别是医生护士，现在都是高学历的层次，所以要说培养、培训也不难。

把基本道理给他们讲明白以后，都能做得到，我觉得要培训培训再培训，而且要讲道理。而且做培训不能走形式，这次的培训，「一定要落实到每一个人，而且集中答错的问题，一定要再培训、再讲解」。

王一民：刚才您介绍高危科室时，提到了口腔科、耳鼻喉科、眼科这样的科室可通过停诊、减少择期手术来解决一些问题，但是网友也在提问，「妇产科、产科包括新生儿科这些科室相对来说非常特殊，怎么能够疏导孕产妇、能够合理的管理？您有更好的经验吗？」

黄怡：孕产妇管理确实比较难，但是我相信现在孕妇应该是每个家庭的重点保障对象，全家肯定是对她格外呵护，所以我相信大部分孕产妇现阶段都不会到处乱跑，公共场所估计也不太会去。我前不久也刚看了一些孕产妇的SOP，也在和我们妇产科主任探讨，比如，早期的产检本来应该是多长时间一次？对一些情况比较正常的，是否可以适当拉长复诊间隔？对于一些近期即将生产的产妇，是不是有些可以提前收进来，以便让她在生产前相对稳定地观察一段时间？但前提是在床位足够的时候。

还有，对一些陪产的产妇家属也要充分关注，我记得春节前做培训的时候，我刚讲完，妇产科副主任就来告诉我说：「我们收了个产妇，婆婆专门从武汉赶过来陪她」，我说：「赶紧把婆婆隔离在家里，只许上海本地的亲属来陪她，外地来的亲属统统不能来，最起码不能到医院来」。

我们要格外注意，不要觉得分诊只是预检台护士的事情，我们每一个管床的医生对接触的每一个病人都有职责，「群防群治」实际上是说没有一个人能够独善其身，不要认为把这个任务交给预检台护士就完事了。预检台面临如此大量的病人，难免会有问不到的情况。所以初筛、再筛、再再筛，我觉得一点都不过分，在这个时候宁可十防九空，也不能漏掉一个。

王一民：您说的特别特别对，就像我们「全民防控」疫情一样，每一个人都是非常重要的，在医院里面每一个医生、每一个岗位的职工，包括后勤，哪怕卫生员都是非常重要的，所以真的需要培训、需要宣教，能让他们提高警惕，这是太重要的一个事情了。

还是想回到我们的根源，之所以制定了这些政策和流程，可能还是由新冠肺炎的疾病特点去制定的。我们医院是1月21日开始的培训，流程几乎每天都在发生变化。它的原因可能就在于对这个疾病的认识越来越多了，尤其是对流行病学史的认识越来越多了，才造成我们对于流程梳理的这些变化。每个人都有自己的解读，我其实也想听听您对于流行病学史的解读。您是怎么看的？因为北京和上海的城市特点很相似，我们的管理也有相似性，有没有可供大家，尤其是大城市借鉴的经验？

黄怡：除了明确写在指南里的几条以外，我们在问诊时，包括我们自己的医护人员管理时，都特别关注他是不是乘坐公共交通回来的，因为网上流行的ABCD内容（下图）提醒大家都不要做2B，我们在公共场所接触的B类人都是找不到的，所以在这种情况下，我们只能是做到「怀疑一切」。

凡是去过人口密度特别高的公共场所的这些人员，如果集中办公，我觉得都有风险，但事情特别多怎么办？我现在让他们轮流到办公室来，不在办公室不等于不上班，大家分头办公，能在家里就在家里办公，需要到现场的，一个电话马上就来，好在我们住的都比较近，而且现在交通也比较通畅。这是对我们工作人员的管理。

对于患者，同样也是这个道理，我们现在尽量做到不要收外地患者，特别是乘坐公共交通来的，尽量劝他们在原地治疗，这样对患者也好，首先能够保护他自己，然后也保护我们所在的城市。

以上是第一点，第二点，除了患者本身以外，真的是就要像查户口一样询问他的社会关系，因为确实已经有报道，明明看起来健康的人，却是个传播者，这种就非常可怕。所以有的时候，如果按现有的流行病史来问「是否接触了疑似患者或已确诊患者」？有时根本问不出来，但恰恰患者又发病了，还恰恰确诊了，这种就让人非常迷惑，可能是在问的过程当中，医生问的还不够细，可能还要更刨根问底的问，非得要问患者周围所有密切接触过的人。问病史、流行病学越来越难问，我有这样的感觉。

王一民：这给我们提示了很多，昨天晚上我快睡觉时，还给医务处处长发了一个长微信，提了几点事情，第一就是深挖病史。我在值专家会诊班的时候，其他人总说我：「你值班一网捞上的鱼比我们要捞上的多」，是因为我在问病史的时候，确实深挖的详细一些，包括你见过谁、包括你怎么坐的车，车牌号是什么？火车是哪趟等等，我对这些细节可能关注更多一些。这也提示给我们的一线，现在的诊治的难度会越来越大了。

另外还有培训，我觉得每一天版本都在变化，我们的专业人士在学习，我们所谓非高危科室的同行，可能学习的内容是来自于朋友圈，我们灌输这些正确的知识是非常重要的一件事情。

第三就是我们的病房的管理可能还要更严格一些，大医疗一旦开放的话，急诊、外科、妇产科这些科室怎么处理？我们的制度目前确实也出来了——外科减少了择期手术，病房的使用率不仅不再要求达标到很高，还要控制在一个比较低的水平，这是在牺牲全院的力量来保护着整个医院，这是我们目前能想到的一些办法。

其实我看到大家都在问一个事，今天我们也在讨论这个问题，潜伏期感染的病人越来越多、我们医疗内的暴露风险也在增高，这种情况下，在我们的诊疗方案中，有没有可能，CT不要再成为患者的一个必要诊断？而是「有症状就先给患者做筛查」，这样能够保护到我们高危的放射科医生？因为潜伏期的患者即使拍了片子，可能也看不出来病变，但是因为「拍了片子」这件事带来的传染问题很严峻。

黄怡：如果有可靠的检测试剂，符合条件的实验室，当然病原微生物能够查到是最好的，我们还请与CDC的专家讨论，现在面临的问题是检测的能力和水平不够，因为首先实验室有要求，一般要求的P3实验室，不是每家医院都有。另外还有防护，检测人员也需要防护，需要进行全套的穿戴，还有注重持续工作的时间，它不像一般的常规检测，一天可以批量做很多。受现在检测能力和检测条件的限制，可能CDC没办法进行批量的检测，从我们的角度、从防控的角度来讲，当然最好是每个人都来检查一遍，如果阳性的就隔离起来。

但现在这个状态，我在想是不是有点防不胜防的感觉，像上海这种输入型为主的地区到底有多少患者？我也很好奇，但是没做检测也不知道，这是一个问题。第二个问题，现在做的大部分都是RT-PCR，PCR总有假阳性假阴性，我们甚至遇到了前两次都是阴性的，但做到第三、第四次才是阳性的，甚至是一次阴性、一次阳性，再甚至把标本同时送到两个不同的实验室，一个阴性、一个阳性。

所以这种情况下，检测的阳性率也好、准确性也好，都会有限制，现在马上放宽到「所有有呼吸道症状的病人都来测一下」是不太现实的事情。所以尽量劝症状轻的病人别出门、别到医院来，所以我们现在开设了线上问诊，特别针对有呼吸道症状的、又比较轻症的、有疑惑的。

现在有一些原本被观察，但已经两次PCR都是阴性的、解除了隔离的人。在解除隔离观察的告知书上，我们写的非常谨慎：「根据CDC的检测结果，您目前没有新冠病毒感染的病原微生物学证据，建议回家继续进行两周的医学隔离」。而且我在括号处加了一个：「此证明等同于我院的病假证明」。这样可以避免病人再到门诊来开一次病假条。

对于这种患者，我还是「不放过」。把可能的潜在的人尽量居家隔离起来，能减少对社会的影响。

王一民：如果我们无法做到对患者一一检测，我们在对待放射科和检验科这些「原本不认为是高危科室的科室」，是不是相应的防护级别就应该有所提高？

黄怡：没错，我现在一个科一个科和他们对接，在做他们科里的SOP，呼吸道标本除了必不可少要做的，能不送就不送。我们发热门诊是专门有小实验室、小检验科的。大部分检查就在里面，他们工作人员的防护级别是和临床医护人员一样的，都是二级防护，这样的话就能减少职业暴露，其他方面，CT是个很大的关键，刚才对你提到CT到底查还是不查，理论上，CT能够发现很多早期的肺炎。我们在做肺炎的诊治指南时就观察过这个问题，包括欧美、英国一些发达国家，没有把CT列为肺炎诊断的必备条件，中国在更新指南的时候，讲到影像学就模糊：CT和胸片都可以。

理论上，如果胸片拍出来出现问题，一般就偏重了，CT可能会发现更多的轻症的患者，那么这个时候有点矛盾的地方就是，如果想发现更多的病人，就希望做更多的CT，如果不想发现那么多肺炎病人，就尽量拍胸片，这样的话，很多轻症的患者就没有肺炎了。是不是有点掩耳盗铃、自欺欺人的感觉？所以我后来想了想，我建议有条件的医院，当然也不是所有的医院都能这样做，像我们医院正好春节患者量比较少，可匹出来一个专用CT机，这个CT机整套的防护级别也向上调，把一切防护用品全部配备到位以后，我们影像科主任也非常给力，专门培训了技术人员，所有疑似新冠肺炎的患者就专用这台机器坚持，和一些因脑血管意外、外伤等其他问题需做CT的患者隔开来，这样可以减少很多院内的交叉感染。

王一民：还有一个问题，包括刚才您提到线上咨询其实挺重要的，我们用一些互联网的诊疗方式，包括软件去咨询，但是反过来说，有一些病人我们确实两次查出阴性了，或者有一次假阴性或假阳性，或者说这位患者确实是高危的，相对来说又比较轻症的，我们让他居家隔离，确实不放心，这种情况下，我们的医院的管理该怎么跟社区去衔接？

我们会给病人留好电话，让病人有问题再问我们，但是如果隔离患者14天，他们总是在问这样的问题，也会增加我们的医疗负担。我们是不是医院之外还有社区的支持？

黄怡：这个问题也问得非常好，我们也发现这个问题了，你不可能因为三天两头给我们医护人员打电话，线上也要崩溃的。这一点我们跟区卫健委提出来以后，很快就建立了信息联通系统，他们就给了我们一个专门的联系人，这样的话，我们一旦发现类似的病人，一旦疑似了，但是又检测阴性的放回去的病人，社区会马上跟上去，把这个任务就分解到社区去，成为社区家庭医生的任务，让他们来做随访，甚至落实到居委会。「群防群治」一定是分层的，像这种都落实到三甲医院头上的话，三甲医院要疯掉的。这种情况下，我觉得整个社会都要动起来。

而且社区跟上去做监控，肯定比我们三甲医院做得更严密，居委会甚至像「朝阳区群众」一样知道疑似病例出门没出门，会有无数双眼睛看着他，当然，我们也会注意保护病人的隐私，关注到这个问题，确实需要一定的监督和督导。

王一民：是的。今天真的和您聊了很多，我们都有非常多的体会，过年期间大家都很辛苦，都在做防控、做流程、做方案等等，其实我相信通过和黄怡教授的沟通，我们线上的很多医务工作者都在管理好自己的患者、管理好自己的医院，虽然我们没有去武汉，但是我们守好自己的家，一样是做了非常非常多的工作，都有很大的收获。感谢黄教授，再占用您一分钟，请您给大家再总结一下，或者说，什么事情是您特别想告诉我们的医院、告诉我们的医院管理者的？

黄怡：我觉得「人」是第一要素，管好自己的人，管好自己的病人是最关键的，当然管的前提是科学的管理，一定要尊重科学、抓住细节。因为这几年监管感控以后，我觉得细节决定成败，这是非常深刻的体会，如果80%的人都做好了，剩下的20%没做好，最后还是前功尽弃的。但我们自己不是靠管，要靠「自觉」，自觉才是最关键的。

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专家介绍 - 黄怡

海军军医大学第一附属医院（上海长海医院），呼吸与危重症医学科教授、主任医师、博导。中华医学会呼吸病学分会感染学组委员兼秘书，上海市医学会呼吸病学分会委员感染学组组长。主要研究方向为下呼吸道感染诊治、抗菌药物合理应用等问题。曾获教育部科技进步一等奖1项，军队医疗成果一等奖1项、二、三等奖各2项，军队科技进步奖三等奖1项，上海市医疗成果三等奖1项。获军队院校育才银奖和第二军医大学特级优秀教师。获「十一五」、「十二五」国家科技重大专项和「十三五」重大研发项目等各类科研基金资助，总协调完成多部我国有关肺炎诊治相关指南的更新，发起并牵头完成我国首部实体器官移植供者相关感染防控专家共识，发表SCI收录论文十余篇，核心期刊二十余篇，主编专著两部，参编二十余部。

感谢东阳光对本次直播的大力支持！本文完

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本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理、排版，感谢黄怡教授的审阅修改！

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