直播精华｜李强：针对新冠病毒肺炎疑似患者医疗照护期间的感染预防与控制——阻击新冠 权威在线（5）

我今天和大家讨论的话题，围绕世界卫生组织2020年1月25日发布的《针对新型冠状病毒感染疑似患者医疗照护期间的感染预防和控制》指南解读。我今天想和大家交流的是以下内容：第一，回顾我国目前新型冠状病毒感染肺炎疫情防控的现状和特点；第二，介绍该指南形成的背景；第三，针对「新冠病毒感染疑似患者」医疗照护期间的感染预防和控制的原则；第四，指南中特别强调了针对新型冠状病毒感染患者接触和飞沫传播防护的措施以及期限；第五，在医疗机构中，疑似新型冠状病毒感染患者实验室样本的采集和处理；第六，门诊诊疗的推荐。

一、目前全国「新型冠状病毒感染肺炎」疫情防控的现状及其特点

从12月底开始，武汉的防控工作的战役就开始打响了。我们在上海最早接触到病人大概是1月11号，那么现在回想我们整个的防控，我们非常幸运，这个病人刚入院就告诉我们他有武汉同事接触的病史，所以对于这个病人，我们在整体防控中都采取了比较严格的消毒、隔离和预防措施，所以没有造成院内感染的发生。

截至2月6号，全国的确诊病例是28,000多例，疑似病人大概是24,000多例。有些专家现在比较乐观，说疑似病人在减少。实际上我们客观的分析疑似病人减少的原因，并不是新发病人的减少，是因为原来在湖北，包括湖北以外的地区，病人疑似以后要等到CDC确诊的时间要两天甚至三天。现在包括湖北在内，基本上都能够及时进行核酸检测，所以积压的疑似病人减少，所以我觉得疑似病人的减少并不能说明什么问题，我们可能现在还是要关注确诊病例的人数。

目前整体的新发确诊病人中，主要还是湖北，那么湖北以外的地区现在呈现了比较好的控制的迹象。截至2月6号，上海确诊病例大概是250例，对于全国来说应该算是控制比较好的城市。因为我也参加了上海市防控专家组，我们每天都在线上讨论问题，我觉得未来的两三周，可能是湖北以外地区防控成败的关键时期。因为上海以及其他省市，可谓是全民动员了。在上海，包括社区，基本上发生聚集性发病的机会非常低，现在所有的外来人口都不让进入小区，所有的租客、居委会都会去登记，所有的家庭医生都深入到家庭，了解病人的健康状况，所以真正实现了全民防控的局面。我个人认为医疗机构尤其是一些相对来说管理水平不太高的医疗机构，将会在未来成为病人交叉感染的一个潜在的重点区域，要引起我们足够的重视。

还有防控的难度。前几天在央视新闻上王辰院士也提到了防控的难度，实际上我们也在实践中也发现了这个问题。确诊病人核酸检测会是阴性，也就是我们说的假阴性。王辰院士也提到，大概核酸检测的阳性率只有30~50%，也就意味着有很多病人核酸检测为阴性，可能医务人员以为这个病人不是新冠肺炎，最后他是造成社区感染的一个重要传染源。所以对于这部分病人，我们要高度重视。

另外，如果医疗机构在未来两三周能够坚守阵地，我相信湖北以外地区整个的防控局面就会出现一个非常乐观的迹象。那么如果在这两三周，医疗机构成为了病人相互交叉感染，甚至医务人员被感染的局面，会大大打击政府和社会防控的信心。因为现在基本上政府所有的工作都停下来了，把全部的精力都放在了疫情的防控上面。如果在这种情况下，我们还不能控制疫情的话，政府和社会都会觉得疫情没有办法应对。所以在未来的时间，医疗机构，特别是呼吸医生，我们有责任坚守阵地。我们还有义务要提醒，而且能够主导医院的防控措施的到位。所以我觉得这是我们所有呼吸医生应该担负起的一个责任。

二、该指南形成的背景介绍

首先，这个指南主要针对我国这次爆发的「新型冠状病毒感染疑似患者」医疗照护期间的感染预防和控制的指南。最近也有很多专家起草了新型冠状病毒感染疫情期间如何去做医疗工作，实际上我们如果捋清楚的话，在综合性医院中，主要针对的就是疑似患者，因为一旦确诊以后，这些病人不会在综合性医院，一定是到定点医院或者传染病医院去医治。如果不是疑似病人，我们也没有必要太多的去关注，所以疑似患者就成为了综合性医院当中感染预防和控制的重点人群。

其次，该指南是在SARS-CoV、MERS-CoV感染控制经验，以及 2019-nCoV防控的特点的基础上形成的。

另外，指南的适用人群包括医疗照护人员、医疗管理人员、感控团队、国家和地区/省级部门。

三、针对「新冠病毒感染疑似患者」医疗照护期间感染预防与控制的原则

（一）确保分诊正确，早期识别，控制传染源

临床分诊包括：就诊时系统评估所有患者；早期识别「疑似患者」，并且进行隔离。在此我想提醒所有的呼吸医生、急诊或发热门诊的医务人员，在现阶段发现有些患者对我们隐瞒病史，这给我们的诊疗会带来很多困难。所以我们现在要求门诊登记的时候，不光要知道病人的居住地，还要知道他的职业。如果这个病人从事商业或者从事贸易，你要特别当心；如果他是老师或者是工人，他往往近期内到过湖北或者其他地区的可能性不大，所以我们要特别细致的评估。另外，这个病人有没有可能隐瞒病史？我们要通过观察病人的一些反应进行判别。我们现在隔离病房里有一个病人，后来发热门诊的医生很仔细地鉴别出这个病人有可能隐瞒病史。他来看病的时候自述发热，然后我们看了CT胸片，很像病毒性肺炎。反复询问，他说没有去过武汉，也没有到过外地，但是我们的医务人员从他的眼神，从他细微的反应中发现病人高度紧张。而且他来的时候自己都戴着防护手套，戴着口罩。一般来说，普通的发热或者呼吸道感染的病人，他很少会这样防护自己。后来我们检测两次核酸都是阳性。最后经我们再三询问，他说他去过湖北。所以这些情况需要引起我们高度的重视。

那么，要做到实现这个目标的话，要求做到以下几点：

1、加强医务人员对疑似病例的警觉性；

2、在医疗机构入口处建立设备齐全的分诊平台，配备接受过培训的分诊人员。我看到现在有些医疗机构做的比较好，比如上海第二军医大学附属长海医院，因为黄毅教授帮助医院做了很好的设计，现在他们的分诊平台建立在院外，在广场上，使用军用帐篷作为分诊平台，有专门受过训练的培训人员，而且很细致，比如你是外地的病人来到上海，会询问你的交通方式，是坐公共交通还是自驾车，如果是公共交通来的这类病人，就要特别细致的甄别；

3、填写筛查问卷。不要怕麻烦，在这个特殊时期我们一定要力争做到。

4、在一些公共场所张贴醒目标识，提醒有症状的患者向医务人员如实禀告相关病情。这一点非常重要，如果病人隐瞒病情，我们就非常被动了。最近大家都看到一些新闻，有些单位出现了院内交叉感染和医务人员被感染，很大一部分原因是病人隐瞒了病情，所以这一点我想提醒我们的同行要特别注意。

（二）对所有在院患者采取标准的防控措施

标准的防控措施包括：

1、手卫生以及呼吸卫生；2、根据风险评估选用恰当的个人防护用品（PPE）；3、医疗注射安全规程；4、医疗废弃物处理；5、医疗纺织品的妥善处理；6、环境清洁以及患者使用的相关设备的消毒。

（三）针对「新冠病毒感染疑似患者」实施经验性的额外防护措施

包括接触和飞沫传播相关的防护措施，以及针对气溶胶传播的防护措施。这大概是指南的最主要的核心内容。

接触和飞沫传播相关的防护措施

1、所有人员，包括家庭成员，访客和医疗照护人员，在进入疑似或确诊新型冠状病毒患者的房间前，除采用标准防护措施外，还应采用接触和飞沫传播相关的防护措施。之前有一个病人，当时是疑似病例，我们医务人员都采取了严格的防护措施，但是他的太太在陪护的时候并没有采取防护措施，几天后他的太太被感染。所以这不光是医务人员，所有人员都应当采取防护措施。

2、患者应被安置在通风良好的单人间。对于自然通风的普通病房，充足通风量应为患者人均60L/S。

3、当没有单人病房时，应将疑似感染新型冠状病毒的患者集中安置，这一点也是很重要的内容。不要与其他的普通病人交叉放置。所以现在上海的一些卫健委要求每家医院对发热门诊筛查出来的疑似患者要做到一人一间，所以这是对医院的硬性要求，哪怕把其他的普通病房关掉，也要满足这个要求。

4、无论是否怀疑患者感染了新型冠状病毒，所有患者的病床应至少间隔1米。大概在有些医院，特别是一些老建筑的医院，还是达不到这个要求。包括我们医院的病房间隔不到一米，所以我们在特殊时期，把中间的一个床位空出来，不收病人，这样保证能够满足要求。

5、在可能情况下，应指定一组医疗照护人员专门照护疑似或确诊患者，以减少传播风险。

6、医疗照护人员应使用医用口罩。在这次直播中，我还是戴了口罩，主要是想给我们所有的医务同行和观众提醒，在医院一定要戴好口罩，除非是你一个人在单独的空间里面，否则的话尽量戴好口罩。

7、医疗照护人员应佩戴护目镜或面部防护设备（面罩），以避免污染粘膜。

8、医疗照护人员应穿着干净、非灭菌、长袖防护服。

9、医疗照护人员还应戴手套。前面提到，我们在接触第一个病人的时候，我们的医务人员都按照这样的要求去做，这个病人现在已经出院，我们的医务人员没有一个被感染。

10、在日常护理中不要求穿靴子、连体工作服和围裙。在武汉地区大家工作的时候会穿，那么在普通的医疗机构，疑似患者不需要穿戴这些。

11、在护理患者之后，应取下并处理个人防护用品，然后进行洗手。特别强调，在护理不同患者时，同样应当更换新的个人防护用品。比如病房有两例疑似患者，在接触过第一例疑似患者之后，再去接触第二例疑似患者之前，个人防护用品都要重新更换。医务人员不要觉得麻烦，大家不要忽略这个过程，因为这是对患者的保护，否则两个患者之间会有交叉感染的可能。

12、对每位患者应使用一次性或专用设备（听诊器，血压计或温度计），而对一些必须共用的设备，请在每个患者使用之前对其进行清洁和消毒（例如，使用70％或75%的酒精）。

13、医疗照护人员应避免用可能被污染的手套或手部触摸眼睛、鼻子或嘴巴，这样主要是防止黏膜感染。

14、除非医疗需要，避免让患者离开其房间或所在区域。使用专用可移动X射线设备和/或其他指定的诊断设备。如果需要转运，应使用预定的转运路线以最大程度地减少与工作人员、其他患者和访客的暴露，并让患者佩戴医用口罩。这一点大概在绝大多数的医疗单位可能做不到，或者说没有做到，我们要争取做到。比如病人要去做CT，你要给他设计一个最少接触其他相关人员的路线，同时患者还要佩戴医用口罩，减少与其他人员相互接触的机会。

15、确保运送患者的医疗照护人员按照上述规定保持手卫生并穿戴适当的个人防护用品，不要嫌麻烦。另外，呼吸科的医生或感染科的医生有义务去监督每个人遵守执行。我们也发现在一些医疗机构，包括我们最近到其他的医疗机构会诊或者是排查的时候也看到医务人员很重视，但是卫生员没有概念，这都是极其危险的，所以大家要引起足够的重视。

16、在患者到达之前，尽早通知接受患者的区域，准备相关的防护措施。

17、对患者接触过的设施/设备表面要进行常规清洁和消毒。

18、限制与疑似和确诊患者接触的医疗照护人员、家庭成员和访客数量。大家不要以为是熟人就忽略这些，这是对接触和飞沫传播的一些防控措施。

19、登记所有进入患者房间的人员，包括所有的工作人员和访客。因为这些疑似患者很有可能是在传染期，比如医院里的一个超声科医生，他在5天前接触过患者，如果5天后医生出现了发热，或者有其他的身体不适的感觉，我们要高度警惕。因为他有接触过疑似患者，以便于我们能够及时追踪，缩小潜在的传染源。

针对气溶胶传播的防护措施

这部分防护措施可能更多的是写给呼吸科、重症医学科和急诊科医生，因为这些操作往往都是这些医生实施。某些产生气溶胶的操作可增加冠状病毒（SARS-CoV和MERS-CoV）的扩散风险，例如：气管插管、无创通气、气管切开、心肺复苏、插管前的手动通气和支气管镜检查。那么，你要做到对气溶胶传播有效的防护。

医疗照护人员在易产生气溶胶的操作中应确保：

1、在通风良好的房间内进行操作：即自然通风环境下，每位患者的通风量不低于160L /S，或者在每小时换气不低于12次的负压房间内进行操作，可能在有些医疗机构有这样的条件，有些医疗机构没有这样的条件，我们要尽可能的去往这个条件靠；在机械通风时，需要控制气流的方向。

2、佩戴至少与美国国家职业安全与健康研究所（NIOSH）认证的N95、欧盟（EU）标准FFP2或同等防护等级的防颗粒物口罩。我简单的和大家做一些交流，目前医院里面使用的口罩主要是三种，医用口罩、外科口罩、N95口罩（即医用防护口罩）。这三种口罩的区别：普通的医用口罩能够挡住95%的细菌的穿透，但是对微小颗粒的防护只有30%的效果；外科口罩的防护效果和医用口罩一样，但是它增加了一个防水层，液体或者血液无法穿透。医用口罩大部分是防止医务人员口腔或者鼻咽部的细菌或者分泌物污染到病人的创面或者手术，那么外科口罩除了这一点，还起到了防止病人的血液或者体液喷溅到医务人员的作用。N95口罩，所谓N95就是对非油性颗粒过滤率能够达到95%以上，所以我们叫做N95口罩。那么，N95口罩就是我们在医院里面称为医用防护口罩，第一点就是对一些微小颗粒的过滤率能够达到95%以上，如果能够达到100%，就叫做N100口罩；第二点就是N95口罩的设计，它与面部的贴合效果比较好，所以不会在口罩周围有颗粒透过去。当医疗照护人员佩戴防颗粒物口罩时，必须进行密封检查。请注意，如果佩戴者有面部毛发（例如胡须），可能会妨碍口罩与面部的贴合。所以我们也看到有许多男同志都剃成了光头，女同志剪掉长发，可能也有利于消毒、防护。

3、使用眼部防护措施，包括目镜或面罩。

4、穿着清洁的，非灭菌的长袖防护服和佩戴手套。如果预期操作可能会有较多液体产生并渗入防护服时，比如做气管镜或者是做气管切开抽胸水，医疗照护人员应使用防水围裙。这是我们讲的针对疑似病人的，如果是确诊患者的话，我们就要像武汉前线的同道们那样，整个人要包裹在里面，要做到全防护。

5、在达到治疗目的的同时，尽可能限制患者病房中的人员数量，包括医务工作者、家庭陪护人员等。

（四）实施行政管控

行政管控措施包括：（但不仅仅限于此）

1、建立专门的感染防控基础设施和行为规范。在一些三甲医院都有标准化程序。

2、患者照护人员的宣教。这一点我们要强调，不能只培训医务人员，如果没有培训病人的家属、卫生员或者阿姨，他们将来会作为我们的死角。所以现在医疗机构所有的培训，一定要包含卫生员、阿姨，病人家属。

3、建立「疑似新型冠状病毒感染患者」早期识别的规章制度。最近大家都看到了有一些学术上的争议，有些专家认为要用胸部CT的筛查来替代新型冠状病毒核酸检测，作为病人筛查的一个要求，也有些微生物学家不同意这样的观点。包括我前几天也在上海的高级别专家组里面提出了我个人的建议，我觉得在上海以外的地区，应该增加胸部CT的影像学特正在新型冠状病毒感染患者识别中的一个权重，我觉得它的重要性要放在新型冠状病毒前面。因为我个人的经验，包括上海现在确诊的病例，我们每天早晨读片的时候，绝大多数病人还是比较典型的，与以往的支原体肺炎、流感、其他病毒性肺炎或者巨细胞病毒性肺炎存在区别。所以我个人认为在湖北以外的地区，大家熟悉了它的影像学表现特征之后，如果这个病人影像学表现极为符合的话，即便没有流行病学史，也要高度关注。我觉得在有些单位可以作为一个规章制度，写在早期识别中，这样有利于发现一些隐性的或者说是核酸检测阴性的这部分患者。大家要记住，核酸检测的阳性率只有50%以下，如果我们仅仅用核酸检测作为判断病人是否为新型冠状病毒感染的话，将会有很多假阴性的病人被我们放过，放掉以后，成为重要的传染源，这点大家要引起足够的重视，尤其是呼吸医生。

4、确保针对病原体快速诊断的实验室检查。所以在整个防控阶段中，在早期的时候，医院不允许进行核酸检测，但是现在各家医院都开始在做核酸检测，这是一个非常好的做法，减少了疑似患者在发热门诊逗留的时间，也减少了病人与其他相关人员接触的机会。

5、防止人员拥挤，尤其是急诊室，还有发热门诊。在指南中提到的是急诊室，但是中国的特色除了急诊室之外，我们还有发热门诊，这是国外没有的，绝大多数医院的发热门诊都是比较拥挤的，因为这个区域平时没有这么多人。

6、为有症状的患者提供专用候诊区。比如有发热、咳嗽、呼吸道症状的病人，不能与普通的病人放在一起。

7、适当隔离住院患者。

8、保证个人防护用品供应充足。但是实际上现在大家知道可能在不光是湖北，在很多城市的医疗机构的个人防护用品供应不是很充足。这一点要引起我们足够重视。

9、确保所有医疗照护都遵守感染防控的政策和程序。大家不能掉以轻心。

与医疗照护工作人员相关的行政措施

1、对医疗照护工作人员提供充分足够的培训。这里我特别强调的就是对家属、卫生员和阿姨的培训，绝大多数医疗机构是不到位的。

2、保证足够的医患比。在现在这样一个特殊时期，我们应该提醒医院管理人员，对一些平整的病人或者是择期手术的病人，应该要压缩比例，把医护人员的力量都放到疫情防控上。否则呼吸科、发热门诊和急诊是应付不了的，这一点我们也是要呼吁医疗行政管理部门要做到这一点。

3、在医疗照护工作人员中建立可能因新型冠状病毒感染而引起急性呼吸道感染的监测程序。特别是呼吸科的科主任、护士长，发热门诊的科主任、护士长，都要关心你的下属，如果医生出现咳嗽、发热这些情况，要有所警觉。我们在接触了最初的两个病人后，我们的医护人员都去做了CT，来排除有没有被感染的机会。

4、确保医疗照护工作人员和公众了解及时就诊的重要性。如果我们接诊的一个病人，发热，他想在家扛着，一直扛得很严重，来了以后就呼吸衰竭，所以这时我们要及时就诊。

5、监督医疗照护工作人员遵守标准的防控措施，并根据需要提供不断完善标准防护措施的机制。现在要求我们的工作人员平时要寻找工作当中的风险点，发现风险点后，要把它堵上，比如现在要求我们的病区只能有一个入口，后来我们科室开会的时候，护士长就提出楼梯间的门经常会有陪客上来，我们就把那个门封掉。

（五）医疗环境和工程管控

这些控制措施针对医疗照护机构的基础设施。旨在保证所有医疗照护机构内所有区域内良好的通风以及环境的卫生。环境清洁和消毒程序必须遵循规范和正确的原则。用水、洗涤剂清洁环境表面，用医院用的消毒剂（如次氯酸钠）进行消毒足以达到消毒效果。对洗衣房、餐饮用具和医疗垃圾/废物应按照相应的安全规范的操作进行管理。此外，所有患者之间应该保持1米以上的空间间隔。医疗照护机构内足够的空间距离和充足的通风，有助于减少许多病原体的传播。

我们也看到有很多的医疗机构做的比较好，如今的特殊时期，所有的病房只收1个病人，或者原来收4个病人，现在收2个，这样就减少了病原体传播的机会。

四、针对「新冠病毒感染患者」接触和飞沫防护措施的期限

这是很多医务工作者关心的问题。该指南中是这样规定的：1）标准的防护措施自始至终都应被采用。也就是说在疫情没有彻底解除之前，所有的医疗机构应始终采用标准化的防护措施。2）额外的接触和飞沫传播的防护应持续到患者症状消失为止。3）有关采取额外防控措施的期限设定，则需要根据更加详细的新型冠状病毒感染传播模型的相关信息而定。相关信息可能指潜伏期，具有传播性的信息来进行制定。

五、疑似新型冠状病毒感染患者实验室样本的采集和处理

（一）所有收集的实验室检查样本都应被视为具有潜在感染性，包括血液、灌洗液、咽拭子以及其他的体液。

（二）收集、处理或运送任何临床样本的医务人员应严格遵守下列标准防控措施和生物安全操作，以最大限度降低暴露于病原体的可能性。

标准防控措施和生物安全操作：

1、确保收集样本的医务人员使用了恰当的个人防护用品（如防护镜、医用口罩、长袖防护服、手套等）。如果采集样本过程中会产生气溶胶，比如灌洗液、吸痰，采集人员应佩戴特殊的面罩，至少达到NIOSH认证的N95及欧盟认证的FFP2标准，或同等级别的防护面罩。

2、确保所有运送标本的人员，包括卫生员，均接受安全操作规程和泄漏物处理的培训。这一点大概在大多数的医疗机构很难做到，因为不只是涉及一两个卫生员，它的涉及面比较广。

3、运送的样本应置入防泄漏的样本袋（即二级容器）中，此袋为一个单独的可密封样本的口袋（即塑料生物危害样本袋）；运送时，应将样本袋置入标有患者信息的样本容器（即一级容器）中，同时附有字迹清楚的实验室检查申请表。

4、根据所处理的生物样本的类型，医疗机构的实验室必须遵守相应的生物安全操作规范和运输要求。比如有一些可能含有病毒的标本，如果你没有做相应的规范操作，很可能会造成实验室的交叉感染，这一点大家要特别注意。

5、尽可能人工递送所有样本，禁止使用气压传动管道系统来运送样本。这一点就是要特别注意，因为一旦样本打翻了之后，如果在运送管道里面，那就会造成医院内的交叉感染。

6、在实验室检查申请表上须清楚记录每个患者全名、出生日期和「疑似新型冠状病毒感染」的提醒。

最后就是样本一旦投送，要尽快通知实验室！避免样本送错地方，或者是在运送的过程中出现问题。

六、门诊诊疗的推荐

感染防控的基本原则和标准防控措施，应贯彻于所有医疗照护的场所，包括门诊诊疗和基层诊疗。

1、分诊和早期识别。

2、对有呼吸系统症状的患者需强化手卫生，呼吸卫生及佩戴医用口罩。3、对所有疑似病例实施接触和飞沫防控措施。所以我们现在的所有门诊人员都是穿隔离服、戴口罩、戴防护目镜、戴帽子。4、优先处置有症状患者。5、当有症状的患者需要等待时，应确保其有独立的等待区域。6、应针对症状的早期识别，基础防护措施的应用，以及选择合适医疗机构就诊等相关内容对患者及家属进行宣教。

可能很多人觉得都是一些条条框框的内容，但是我们要在临床实践中不折不扣的落实还需要做非常大的努力。我们一定要有责任感，呼吸科在这一次的疫情防控中要起到中流砥柱的作用。我们不光要守好我们自己的门，还要守好医院的门。只有这样，我们才能够保证任何一家医疗机构不发生院内患者的交叉感染，不放走一个疑似患者，同时对我们医务人员也能够做到最大限度的保护。

最后祝大家在做好疫情防控的同时，做好自我防护！胜利一定属于我们！

讨论

王一民：非常感谢您给我们梳理了WHO的防控指南，在您解读指南的时候我也列举了一些问题，想与您沟通一下。我个人对使用CT诊断还是核酸诊断这样的情况，有自己的看法。我觉得之所以有我们对于临床诊断或者通过CT诊断这样的概念，其实有一定的无奈。第一，前期我们的核酸诊断确实能力不足，很多地方没有；第二，可能并不是核酸检测的阳性率低，核酸检测还是很敏感的。它可能在于标本，作为呼吸医生都很清楚，有些肺炎病人，用上呼吸道标本来检测敏感性，我们所谓阳性率确实偏低一些，所以其实支气管镜已经作为一个常规的对于肺炎、对于呼吸道感染性疾病的诊断方法，包括去年您在很多讲座也都在谈支气管镜对于这种诊断性介入的作用。所以我觉得是因为这样，病人也很无奈，他没法做支气管镜，只能靠咽拭子的核酸检测，所以阳性率偏低。这时我们还是要依靠临床医生的经验、综合评估、影像学动态的识别。如果我们真的能像其他的普通病人一样，做气管镜、留痰，不存在生物暴露的高风险的话，我觉得阳性率应该还是挺高的。这是我个人的看法，请问李教授是如何考虑的？

李强：因为这类患者做气管镜操作可能对环境的污染风险更大，另外医务人员暴露在感染的环境下的机会更多，所以大家都是采用咽拭子核酸检测。不光是新型冠状病毒，实际上我们在以往防控中，比如腺病毒、流感病毒也是这样，在感染的早期，咽拭子的阳性率比较高，到感染后期的时候只有肺泡灌洗液能够找到，咽拭子往往都是阴性，所以与感染的病程有关。说实话，现在这类的疑似患者咽拭子的采集，没有固定的人群。最早是受过专门训练的公共卫生中心的人来采集咽拭子的时候，我问过他们采集鼻咽比口咽的阳性率高。另外就是棉签采集的部位、深度，用哪种棉签都有关系。现在因为他们忙不过来，病人太多了，所以就交给一些护士或者医生在做。可能医生在做操作的时候，也有内心的担心和恐惧，采集的时候可能操作不标准，所以造成了诊断阳性率低。我说的意思并不是要用CT来取代核酸检测的诊断价值，而是我觉得大家不要误以为核酸检测阴性，这个病人就不是新型冠状病毒感染。

跟大家讲我们的亲身经历，有两个病人的核酸序列已经拿到，但是两次核酸检测都是阴性的。我在那个时候就知道核酸检测靠不住。那么CT的话，很多专家都说如果看过50个这样的病人的CT以后，你脑子里一定会有印象，它的影像学特征还是比较典型的，即便有些不典型的，一般多是由于继发或者合并其他的细菌或者其他的感染导致影像学不典型，所以我觉得目前在湖北以外的地区，如果我们过分强调核酸检测的结果、过分强调流行病史，就会有可能把一部分真实感染了新型冠状病毒的患者放掉，如果放掉的这些人流入到社会或者病房，危险可能更大。

王一民：更多的就像您开始讲的，下一个战场就会在综合性医院，在呼吸科，尤其很多相对来说基层的呼吸医生，如果遇到这样的情况，哪怕我们给病人多隔离一段时间，哪怕等病人完全治好了，再让他出院，也不能轻易的仅以核酸检测作为诊断排除。我相信大家应该能理解李教授这样一个观点。另外，我非常感兴趣的一个问题，在WHO指南中提到的足够培训的概念，我们要给予医务工作者，包括所有在医院工作的人员足够的培训。但现在遇到的一个困局就是我们发现信息量太大，而且信息更新的速度太快，在这个方面上您所在医院的培训经验能够给我们一些借鉴吗？

李强：我认为在这个方面可能要特别关注的一些人群，比如卫生员、护工、病人家属。如果是文化程度或者受教育程度比较高的人，他可能自己会从各大信息平台了解相关信息。对于相对来说文化程度或者受教育程度比较低的这些人，我们要特别关注这个群体。培训的时候可能就要用比较通俗的语言去描述，让他们理解。可能甚至规定你只能这么做，不能那样做，你不必知道原因，但是不能违规，发现违规就处罚你。只有这样，大概才能够把管控防控的措施落实到位。因为整个感染的预防和控制是一个闭环，如果哪个地方出现了疏漏，全线崩溃。所以医务人员做得再好，医疗管理能力水平再强，但是一个卫生员就可以让全院瘫痪，所以这一点要引起我们足够的重视。

因为我们今天直播在线上的或者在电视机前的绝大多数是呼吸医生，我们呼吸科医生应该发挥主导作用，要提醒医疗卫生行政部门，提醒我们的领导要关注这些问题。我们市委书记、区委书记、市长以及院长不停地找你开会，那就是你有机会跟领导建议，包括我们在浦东新区做一些社区防控，区委书记、区长也是反复听取我们的一些建议。这次大家看到武汉，我觉得可能方舱医院大概是王辰院士团队过去以后，给政府的建议是直接相关的。如果说呼吸科医生没有这种责任感，没有家国情怀，我们可能就不能发挥我们应有的作用。很多时候要站的高度更高一些，这样能够有利于我们整个国家的疫情防控。

王一民：如果培训做到位了，我们如何做到落实呢？如何能够保证他们真的能够汲取到我们传递给他的知识？

李强：这就要进行督导。上午我们区里面的领导来医院，说他们昨天晚上10点到我们医院还在查防控措施是否到位，这就是政府关注了，那么医疗卫生行政部门也在关注。我刚刚接到通知，明天上午国家督导组会到我们医院来进行疫情防控的督导，这些措施都是保证一些政策或者制度落实到位的一个重要保证。当然我们医院里面的护士长、医务处，都要做好监督作用，一定不能含糊，含糊的话就会吃亏，做不到位就会全线崩溃。这真的特别重要。

王一民：尤其刚才李教授所说，落实到医院的每个人，因为我们每个人的举措其实都是在保护我们的家，保护我们的医院，保护我们共同生活、工作的场所。其实我们看到WHO的防控建议于我国的防控建议在很多细节上或者要求上还是略有不同。从您的体会上，你认为不同的点差异在哪？是不是与某些医疗资源和防护资源有差别，是有一定关系的？

李强：是的。因为去过欧美国家的同道可能都有体会，他们整个医院从最初设计的时候，对各种感控的措施全部都考虑到了，而我国的医院设置，包括医院的设计，往往是建筑部门的事情，没有感控专家的参与，所以在布局的合理性、流程的合理性上，都存在一些先天的不足。因为这是比较高的要求，上次我与我们区里卫健委的领导建议的时候，他也是提到:软件方面，我们能够做的尽量都做到，比如培训、防护，但是硬件方面，比如空间要求、流程要求，他说我们尽量做，他也是比较实事求是的说法。我觉得大概上海都有很多要求都达不到，可能一些相对落后的地区就更加困难。我觉得这是一个比较高的要求，但是我们力争去朝这上面去努力。

王一民：像北京和上海这样的城市是很类似的，有些医院可能呼吸科都是很强，以呼吸科为主导，但有些医院可能呼吸科没有那么的强，他的主导能力可能没有这么雄厚。在面对马上或者已经开始返潮的情况，尤其大城市的压力会更大。我们看到北京和上海在第一阶段做的还是不错的，对于大城市来说还可以。下一个阶段，呼吸科做承担，但是有一些医院确实存在人员构建的差别，我们怎么能够有一个角度与院领导提出一个主心骨的作用？确实有些医院的呼吸科没这么强，它的话语权没这么多，我们怎么能够更好的去体现我们的责任感？这也是基层医生会问的问题。

李强：我认为可能与我们的呼吸科的同仁在这次疫情阻击战中，所发挥出来的主观能动性有很大关系。因为我自己有体会，当时在长海的时候，我们参与了整个医院的SARS防控。因为SARS的防控，我们整个呼吸团队的同仁，大家齐心协力表现出大无畏的精神，感动了医院的领导。在那之后，医院对我们的投入，对我们各方面的支持，有了大幅度提升。相反，在那个过程当中，也有些科室没有表现出这种担当、勇气，最后SARS结束后，它的发展就受到了一些相应的限制。所以我觉得在这次疫情对我们来说既是一次危机，也是一次机遇，我们应该抓住这次机遇。在实际社会需求当中，因为我们当时在呼吸学科定位的时候，很重要一点要应对公共卫生突发事件，因为这次的检验，所有的领导都觉得有预见性，当时建设这么大的ICU给我们投入使用，还是看到了效果。这次武汉疫情，我们先派了6个人去支援，那么上海公卫中心接下来要派4个人。如果没有强大规模的呼吸科，人都派去支援，自己医院的工作如何开展。所以我们要在这次的疫情阻击战中，展现出我们呼吸人的担当，要展现出我们呼吸人的胸怀。我相信经过这次战役之后，各级领导都会对呼吸科另眼相看。从国家层面，我们的钟南山院士、王辰院士，到各省市的防控组专家，都是呼吸科在担当重任。我认为这会给领导、社会公众留下深刻的印象。

王一民：是的，也就像我们前两期赵建平教授也在讲，不光是我们的主心骨团队的领导作用，在我们的整个防控的构建体系当中的主导作用，还在救治当中的主导作用。因为我们对于呼吸衰竭的管理应该说是最有经验的一支队伍，这也是我们应该努力的地方。由于时间关系，再请您总结一下，尤其是我们对于第二阶段防控，现在能做的事情和如何能做得更好？

李强：我现在最担心的就是各家医疗机构，因为防控形势的难度越来越大，大家随着对疾病认识的加深，发现也存在没有明显临床表现的患者也具有感染性；我们提到了有相当一部分病人核酸检测是阴性的，这部分病人也很困难；还有一部分病人心理存在一些顾虑，隐瞒病史，这都给我们的防控带来了很大的难度。我们尤其要提高各种警觉性，这是很重要的一点。另外，对于未来的防控，特别是在湖北以外的地区，像北京、上海等大城市，社会防控已经做到极致了。现在像我们所有外地来的车进上海都要盘问，看到湖北牌照的，一定是要严加盘问，从哪里来，甚至还要看公里数，都在排查。还有社区居委会，每个社区都分割，条块分割以后再做防控。所以我个人认为从政府层面已经做到极致，但是我们扪心自问，我们的医疗机构、我们的警觉性、我们的防控措施，有没有做到无以复加的程度？如果说没有做到无以复加的程度，未来的突破口就是你这里。所以我一直在科室、医院的一些场合，和领导提建议，一定要提高警觉性，时刻都要绷住。我们不敢保证每个医疗机构都不会被感染，但是我们一定要保证我们医疗机构、我们的科室不要放走一个可疑的病人。这样一来，大家如果都有这样的一种责任感和担当精神的话，我相信我们医疗机构也能够做到无以复加的防控，能够把这场防控战打胜。

王一民：感谢李强教授为我们的总结。就像我们所说我们坚持了这么长时间，但是战役还远远没有见到眉目、见到曙光的时候，我们还得在坚持，尤其综合性医院已经达起12分的警惕。就像李强教授所讲，我们还会去支援武汉，还会去支援地区的定点医院，在这个情况下，我们自己要守好自己的家，千万要提高警惕。

感谢东阳光对本次直播的大力支持！本文完

未经许可，请勿转载

本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理、Jerry 排版，感谢李强教授的审阅修改！

推荐阅读

1

2

3

点击文末「阅读原文」，进入《呼吸界》直播间