直播精华｜郭佑民：新型冠状病毒肺炎的影像学特点与识别——阻击新冠 权威在线（6）

资料整理：张静平大夫、黄晓琪大夫、金晨望教授

已有病例资料特点

● 除湖北省外，大部分省市疫情以输入性病例为主，且出现了无疫区旅居史、无疫区相关人员密切接触史的二代患者。

● 病例以轻度（早期）、中度（进展期）为主，重度（重症）患者少见。● 病例呈现有明显的人群聚集性，以家庭聚集性为主。● 出现影像表现与核酸检测不匹配：核酸检测阳性患者影像表现滞后、影像表现典型者，其核酸连续检测出现阴性。

影像学特点

早期：不典型，易遗漏 

● 单肺或双肺局灶性单发、或多发病灶，以多发病灶为主，病变主要分布于中外肺野、胸膜下区。

● 病灶呈小斑片、大片磨玻璃影（增粗肺血管影和微血管增多）、实变、结节与小结节、磨玻璃阴影与空气潴留并存所引起的「马赛克」征。● 尤其是非常淡薄的磨玻璃阴影和小结节阴影，由于表现不典型容易漏诊。

男性，23岁。有流行病学史，核酸检测阳性。左肺上叶单发磨玻璃阴影，边界不清，其内血管增粗。

男性，18岁。有流行病学史，核酸检测阳性。右肺下叶背段近叶间胸膜处可见片状实变，其内可见扩张支气管，周围可见小的多发斑片状实变，邻近叶间裂增厚。

上图这一例请大家注意看，这些表现特别淡薄，扫描检查时可能会漏掉。

51岁，男性。有流行病学史，核酸检测阳性，两肺大片状磨玻璃阴影，其内可见网格影。

进展期

● 两肺多发磨玻璃阴影、或实变（内有充气支气管征），结节周围病变有「晕征」，病灶内见细网格影（细血管网），有的病变有「反晕征」。

● 新发病变主要以双肺中下叶胸膜下分布为主，多较为淡薄的磨玻璃阴影，可伴少量胸腔积液等。● 亚段性肺不张、纤维化形成。

重症期

● 双肺弥漫性病变、「白肺」；48h病灶范围增加50%；可见有肺纤维化。

这也是一个病例：

继续看病例，男，40岁。有流行病学史，核酸检测阳性。病史「胸闷，气短2天」：

一、新冠肺炎——早期影像表现

Case 1 

● Li ×，男，29。发热3天，T：38℃，咽痛，无咳嗽。

● 流行病史：2020.01.07 武汉出差，2020.01.22 返回XX地。● 实验室检查：WBC: 4.62×10^9/L，NEUT%: 77.7%，LYMPH%: 17.1%。● CT表现特点：两肺散在分布斑片状渗出影、磨玻璃阴影与实变，病变内血管有增粗。

Case 2 

● Wang××，女，41。发热3天，T:38.8℃，无咳嗽，无痰。

● 流行病史：1.19-23曾至武汉，否认患者接触史。● 实验室检查：WBC: 3.74×10^9/L，NEUT%: 59.7%，LYMPH%: 26.5%。● CT表现特点：右肺上叶、左肺下叶磨玻璃阴影，伴左肺下叶胸膜下局限性实变。

Case 3 

● Li××，男，55。发热4天，T:38.0℃，伴腰背疼痛，头皮触痛，偶有咳嗽，白痰，无咽痛；

● 流行病史：1月16日与湖北人有接触史;● 既往史：高血压及糖尿病史；● 实验室检查：WBC: 5.73×10^9/L ，LYMPH%:  12%；● CT表现特点：两肺多发斑片状渗出影，右肺中叶内侧段磨玻璃阴影。

两肺多发的小片状磨玻璃阴影，多分布于胸膜和叶间裂下

Case 4 

Cai××，女，32。无明显症状。

● 流行病史：武汉人，1月21日来西安；配偶有症状，前来排查。● 实验室检查：WBC:  4.22×10^9/L，LYMPH%:  32.9%。● CT表现特点：两肺下叶大小不等结节阴影。

两肺多发的小结节阴影分布于肺内和胸膜下，结节阴影呈亚实性，小结节病变周围有晕征

Case 5 

● Yan ×，男，22。发热1天，T:38.7℃，咳嗽、咳痰8天。

● 流行病史：患者1月10日由XX地去武汉市学习，1月21日离开武汉返回XX地。● 实验室检查：CRP: 54.20mg/L，hs-CRP>5.00mg/L，ESR:19mm/h， D-二聚体  2.05 mg/L。● CT表现特点：左肺上叶小斑片状磨玻璃阴影影、内见增粗血管影。

（2020.01.22）淡薄的磨玻璃阴影内可见增粗的小血管

复查CT（2020年01月29日）：原病灶增大并形成「反晕征」和「晕征」、病灶有增多；肺内小结节，多数病变分布于胸膜下

Case 6 

● Huang×，男，26。发热1天，T:37.1℃，伴干咳、乏力。

● 流行病史：在武汉从事服务行业，3日前返回本地。● 实验室检查：CRP:9.83mg/L，hs-CRP>3.00mg/L，NEUT%:63.2%，LYM:0.75*10^9/L，ESR:29mm/h。● CT表现特点：两肺多发散在小斑片状磨玻璃阴影影及小结节样实变。● 实验室检查: C反应蛋白9.83mg/L，超敏C反应蛋白>3.00mg/L。血常规示中性粒细胞百分比63.2%，淋巴细胞数目0.75*10^9/L。血凝检查+D-二聚体+FDP(-)。血沉29mm/h。

图中可见小斑片状磨玻璃阴影

Case 7 

● Mei××，女，44。高热4天，咳嗽、咳少量白天。

● 流行病史：1月22日由湖北XX地返回家中。● 实验室检查：WBC:4.5*10^9/L，NEUT%57.4%，LYMPH%:36.1%。● CT表现特点:  两肺多发散在小斑片状、片状磨玻璃阴影影，部分病灶内见支气管充气征及增粗血管影。

Case 8 

● Chen ×，男，49。发热4天，T:38.2°C，伴干咳、乏力、胸闷；

● 流行病史：长期武汉工作，1.18从武汉乘火车于1.19返回XX地；● 实验室检查：5.80×10^9/L，NEUT%:76.6%，LYMPH%:15.0%，R:22次/分，指脉氧98%● （2020-1-23日检查结果）;● CT表现特点：1.23日CT示右肺上叶磨玻璃阴影，内见空气支气管影及增粗血管影；1.26日CT示右肺病变明显增多、增大，新发左肺病变。

2020.01.23

（2020.01.26）病变内细血管网增多有马赛克征

二、新冠肺炎进展期影像表现

Case 1 

● Du ×，男，47。发热11天，T:39℃，偶咳，少量白痰。

● 流行病史：否认武汉旅游、工作、接触史，非发热门诊患者。● 实验室检查：WBC: 2.92×10^9/L，NEUT%: 73.0%，LYMPH%: 21.8%。● CT表现特点：两肺野中外带多发斑片状、大片状磨玻璃阴影及实变，伴右侧胸腔少量积液。

Case 2 

● Xu ××，男，18。发热1天，T:38.5℃，乏力6天、胸闷2天。

● 流行病史：患者于1月10日在武汉市学习10天，1月22日离开武汉。● 实验室检查：CRP: 12.49mg/L，hs-CRP>5.00mg/L，ESR:10mm/h， D-二聚体  1.99 mg/L。● 表现CT特点：右肺下叶大片状不全实变、内见增粗血管影、含气扩张细小支气管影，并其内小叶间隔增粗，灶周见磨玻璃阴影。

2020年01月25日

2020年01月29日，复查CT：原病灶部分吸收、部分病变范围增大，伴有新发病灶。

Case 3 

● Xia ×，女，64。发热6天，T:37.5~38.6℃，伴咳嗽、明显乏力。

● 流行病史：患者居于武汉，2020.01.14到XX地，之前可疑接触确诊新型冠状病毒感染患者。● 实验室检查: PLT:1.4x10^9/L ↓，CRP:7.06mg/L ↑，EO%:0.2 ↓ ，EO:0.01 ↓，AST    36.40 ↑ ，LDH:289 ↑● CT表现特点：两肺多发斑片状磨玻璃阴影，两肺下叶可见纤维化病灶形成。

Case 4 

● Huang ×，男，41。发热，T:38.3℃，乏力10天。

● 流行病史：10天前曾于武汉接送病人。● 实验室检查: WBC:3.71*10^9/L，LYM:0.88 *10^9/L，ESR:15mm/h; CRP13.50mg/L，hs-CRP>3.00mg/L。● HRCT特点：双肺多发斑片状、大片状磨玻璃阴影影，病灶内血管影增粗并扩张细支气管影。

进展期病变：

Case 5 

● Chen ×，男，50。发热4天，T:38.2°C，伴干咳、乏力、胸闷。

● 流行病史：武汉地区，1.16从武汉乘火车返回XX地，聚集性发病。● CT表现特点：1.23日CT示右肺上叶磨玻璃阴影影，内见空气支气管影及增粗血管影；1.26日CT示右肺病变明显增多、增大，新发左肺病变。

三、输入性新冠肺炎：显著的人群聚集性

第一组（3人）

● Ma××，男，46。发热4天，T:37.7℃，阵发性咳嗽。

● 流行病史：长期居住武汉，2020年1月20从武汉回XX地探亲。● 实验室检查：WBC 2.99×10^9/L、LYM%16.7%。● 既往史：2019.6诊断右肺上叶腺癌、行放化疗后；2020.12.25日复查CT示肿瘤缩小，右肺上叶放射性肺炎。● CT表现（1.25）特点：双肺多发小斑片样磨玻璃阴影，较大病灶内见细小支气管扩张；右上肺放射性肺炎。

● Yang××，女，45。与前一患者系夫妻；发热4天，T:37.6℃，乏力伴阵发性咳嗽。

● 流行病史：2020年1月20从武汉回XX地探亲。● 实验室检查：白细胞4.24 ×10^9/L，淋巴细胞百分比26.25%。● CT表现（2020.01.25）特点：左肺上叶、双肺下叶多发小斑片样磨玻璃密度影，均位于肺外带，部分病灶内可见血管增粗影。● 血、咽拭子冠状病毒肺炎核酸检测：阳性（2020年01月24日 陕西省疾控中心）。

● Ma ××，女，9。系前2位患者之女，发热1天， T:38 ℃ ，偶有干咳、无痰。

● 流行病史：1月20日随父母同车从武汉回XX地探亲。● 实验室检查：WBC 5.70×10^9/L、LYM% 41.80%、LYM 1.87 ×10^9/L● CT表现特点（2020.01.26）：双肺下叶多发小类圆形磨玻璃阴影影。● （陕西省疾控中心电话报告 2020年01月24日16时17分）冠状病毒肺炎核酸检测（咽试子、血清）：冠状病毒肺炎核酸检测阳性。

● Ma××，女，51。系患者Ma××胞姐，发热2天， T:38 ℃ ，阵发性咳嗽1天。

● 流行病史：系患者Ma××本XX地亲属。● 实验室检查：WBC 3.82×10^9/L、LYM% 23.3%， NEUT%: 81.51%。● CT表现特点（2020.01.26）：右肺下叶背段有磨玻璃阴影影，内见增粗血管影。

第二组

● 患者女，32岁，长期居住武汉，2020-01-21返回西安；无发热，2020-01-27就诊，2019-nCoV核酸（+）。

● 血常规：

● 胸部CT表现：两肺下叶大小不等的实性结节样阴影，部分结节伴晕征，部分结节边缘较光滑

（2020-01-27）两肺多发大小不等小结节阴影，周围有晕征，局部有小血管增多；病变分布于肺外围和胸膜下

（2020-01-27）病变位于两肺下叶后段胸膜下，呈现为实性结节，右下肺外周可见血管增粗，周围有渗出性病变。

（2020-01-27）小结节周围伴晕征；病变内血管阴影隐约可见，有增粗；小结节周围伴晕征

● 患者男，44岁。长期居住西安，2020-01-26出现发热伴咳嗽，2020-01-27就诊。2019-nCoV核酸（+）

● 血常规：

● 胸部CT表现：首诊：两肺未见明显渗出、实变；复查：左肺下叶新发渗出影

2020-01-27，2019-nCoV核酸（+）第1次肺部CT表现正常；2020-01-31，第2次肺部CT表现左下肺淡薄的结节阴影

临床表现与影像学表现不同步，即临床有症状，影像学检查可以阴性，随着时间延长可以有阳性；若有家庭发病倾向，需要同步进行排查。

第三组

● 男，47岁，2020-01-23出现发热、咳嗽、咳痰、腹胀、纳差。2020-01-27来院。2019-nCoV核酸（+）。

● 血常规：

● 胸部CT表现：两肺斑片状渗出性阴影，病变血管周围有淡薄的渗出，病变分布于肺之外围

2020-01-27，增粗的血管周围有磨玻璃阴影，边界不清

● 两肺多发大小不等混合磨玻璃密度渗出影，边缘模糊，胸膜下分布为主；大部分病灶较小，右肺中叶内侧段病变范围较大。

● 女，47岁，2020-01-27出现发热、咳嗽、咳痰、腹胀、纳差。2020-01-29来院。2019-nCoV核酸（+）

● 血常规：

● 胸部CT表现：左肺下叶少量磨玻璃密度渗出影

2020-01-29：女，47岁。支气管血管束周围有少许纯磨玻璃密度渗出

● 男，22岁，2020-01-27出现发热。2次 2019-nCoV核酸（-）

● 血常规：

● 胸部CT：左肺下叶磨玻璃密度渗出，复查病灶范围增大

左肺下叶病灶明显增大，两肺新发渗出影

 家系聚集发病特点

● 流行病学特点——父母已确诊

● 2次核酸检测为阴性，第3次核酸检测阳性● CT表现可疑新冠状病毒感染＋流行病史（尤其家庭聚集史），即使核酸阴性，也不能放松警惕，仍需要继续进行多次核酸检测● CT表现特点——均为斑片状磨玻璃阴影，边缘模糊，可见充气支气管征，其子2次CT复查病变范围增大

四、影像表现与核酸检测差异

Case 1 

● Liu××，男，44。发热1天，T:38.0℃，伴咳嗽，干咳，全身乏力。

● 流行病史：2020.01.21，有与武汉人接触史。

● 实验室检查：WBC:  7.5×10^9/L ，LYMPH%:  15.9%。

● CT表现特点：2020.01.27，胸部CT示两肺未见明显活动性病变；2020.01.31，胸部CT示左肺下叶背段磨玻璃阴影，内见增粗血管影。

第1次影像学表现阴性，核酸检测阳性。第2次影像学表现阳性

Case 2 

有影像学表现阳性，核酸检测阴性

● XXX，男，60岁，以：「乏力5天，发热1天」之主诉入院。● 现病史：患者于5天前从武汉回延安后出现乏力不适，无发热、咳嗽，咳痰。患者受凉后出现发热，体温37.4℃。2020.1.23日行2019新型冠状病毒核酸检测阴性。昨日夜间出现发热，检测体温最高达38.5℃。● 既往史：既往糖尿病、先天性心脏病、白内障手术史。● 2020年1月23日：新型冠状病毒核酸检测阴性● 2020年1月29日：新型冠状病毒核酸检测阳性。

2020.01.29，病变特点除了有渗出性病变之外，病变已经开始有纤维组织增生，水平裂有向后轻度移位，提示肺体积有缩小。

五、疾病转归

Case 1 

● Zhao ××，男，70。发热1天，T:38.5℃，伴咳嗽、咳痰。

● 流行病史：武汉人接触史。● 实验室检查：LYM: 0.56×10^9/L。● CT表现特点：2020.1.26胸部CT，显示右肺下叶后基底段胸膜下小斑片状磨玻璃阴影；2020.1.30复查胸部CT，显示两肺多发斑片状磨玻璃阴影，原右肺下叶病灶增大并有纤维条索形成。

Case 2 

● Ju××，女，22。发热3天，T:38.1℃，无咳嗽、咳痰、无咽痛等症。

● 流行病史：1月18日开车去武汉，停留9小时。● 实验室检查：WBC:  6.5X10^9/L，LYMPH%:  18.6%。● CT表现特点：20.1.27胸部CT示右肺下叶大片不全实变伴灶周磨玻璃阴影影，病灶内血管影增粗；右肺下叶内基底段见小斑片状实变；20.01.31复查CT示右肺下叶新发多处小斑片状渗出影，原右肺下叶病灶范围增大、实变部分吸收。

2020.01.27

2020.01.31病变范围扩大

Case 3 

● X××，男，60。发热1天，T:38.5℃，乏力5天。

● 流行病史：5天前从武汉回XX地。● 实验室检查：CRP43.15mg/L，hs-CRP>5.00mg/L，ESR:15mm/h。● CT表现特点：2020.01.23胸部CT，显示双肺多发大小不等斑片状实变伴周围磨玻璃阴影，病变内见网格影、细支气管充气征；2020.01.28复查胸部CT，显示右肺下叶病灶部分吸收并呈纤维化改变，同时双肺新发大小不等斑片状磨玻璃阴影及实变，以双肺外带胸膜下分布为主。

2020-01-23：

2020-01-28：对比前后5天的变化，看看水平叶裂的位置有什么不同？

Case 4 

● Zhang ××，男，46岁，发热4天，T:38.5℃，伴咳嗽；无咳痰、胸闷、气短。

● 流行病史：患者于2020年1月13日乘车由武汉返回当地。● 实验室检查：LYM:1.04*10^9/L，hs-CRP＞3.0mg/L。● CT表现特点：初次CT扫描示双肺多发散在磨玻璃阴影，第2次复查CT显示病灶增多、增大并见实变，第3次扫描显示病变范围增大。

第1次检查，结节影：

第2次检查，新发磨玻璃阴影、实变阴影增多，新发实变伴充气支气管征：

第3次检查：

对比：

Case 7 

也是反晕征，结节周围淡薄的磨玻璃阴影

新冠肺炎的影像学表现小结

磨玻璃阴影：

小血管周围磨玻璃阴影：

极为淡薄的磨玻璃阴影，小血管周围磨玻璃阴影

小血管增粗，周围有磨玻璃阴影

磨玻璃阴影+小血管增粗：

磨玻璃阴影+小血管网增多：

磨玻璃阴影+实变：

实变：

结节：

晕征：

反晕征：

20-1-30，男，65岁。核酸检测阳性

支气管异常：

支气管管壁增厚，局限性细支气管扩张改变

纤维化：

纤维化病变，牵拉性细支气管扩张

● XiaXX，女，64 岁。发热6天 伴有咳嗽。6天前出现发热，体温38°C，伴有咳嗽，当地医院胸片提示「肺纹理稍增粗」，按「上呼吸道病毒感染」给予抗病毒、对症治疗，效果欠佳，体温波动于37.5-38.6°C之间，明显乏力。近3天患者咳嗽较前加重，偶感气短。既往史：居住于武汉，为社区医务工作者。

亚段肺不张：

年龄与病变特点的关系

● 病变特点存在年龄之间的差别。年轻患者更倾向于就诊时病变范围小，或单发，纤维化程度轻的特点。高龄患者更倾向于就诊时病变范围大、早期融合、实变、纤维化进程快的特点。老年患者更加需要早期的干预。

发病时间与病变进展

● 不是所有患者都有条件在第一次就诊CT检查后，此后再多次复查CT表现病变进展，而是在就诊后的3～5天，病变进展快，7天出现既有明显纤维化。早期诊断和治疗很关键。

● 病变范围缩小是不是判断治疗效果的指标，虽然原病灶范围缩小，但有新发病灶出现。还有虽然核酸检测转阴，但是病变范围并不缩小。● 影像表现是否能够提示激素使用的时机问题？就诊后3天影像可出现纤维化成分增多的表现，而7天纤维化基本形成。该什么时候用？● 目前次数据尚缺乏7天后病程的图像。因此，缺乏此类患者的归类。影像指标的好转标志应该是什么。如伴发的机化性肺炎和间质性肺炎，又该如何提示？● 目前影像与临床改变的相关分析尚不足，后续还需要补充。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] World Health Organization. WHO/Novel Coronavirus – China. WHO. 2020.1

[2] Chaolin Huang*, Yeming Wang*, Xingwang Li*,et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, January 24, 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5[3] Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. 12.Janary.2020.WHO/nCoV/Clinical/2020.1[4] 史河水，韩小雨，樊艳青，郑传胜，等，武汉19-nCoV 肺炎影像学表现初探. 微信版，2020,01,23日专业群内发布

讨论与答疑

王一民：谢谢郭教授，真的太精彩了，我自己的感触也非常深，因为见到很多病例，包括其他地方会诊的一些资料，大家都在说一件事情，就是「这次的新冠病毒肺炎患者的影像学太多样、太复杂了，希望能有一些火眼金睛的识别方法，希望看片子就能够识别出来」。我看到您刚才介绍的病例相对来说能看到的一些征象，包括我们看到的一些磨玻璃类表现、包括晕征、包括结节、包括反晕征、包括纤维化，尤其是早期的纤维化，这些是多样性的，那我们能不能换个角度看，哪些征象不会出现？这样也帮助我们进行排除，可不可以？

我想到了一些，比如，新冠病毒肺炎患者肺部也许后期会出现实变，但是如果早期就有了实变，类似大叶性肺炎的表现，是不是就可以排除了呢？比如胸腔积液，我看到您刚才介绍的病例资料当中，几乎没有看到胸腔积液的表现，是不是如果早期出现，也可以排除一下？第三个就是像树芽征这些表现，像支原体肺炎是有一些树芽征的表现，是不是相对也比较少一点？我们虽然很难说哪些一定是病毒性肺炎，但是我做一些排除，是不是可以呢？

郭佑民：影像学实际上是要紧密结合临床的。在临床症状上，是大叶型肺炎也好，是支原体肺炎也好，甚至流感检测，都能获得一个正确的诊断。这次，我们不能单纯的「就影像来说影像」，因为任何一个诊断都是综合性诊断。在撰写书籍时，影像学可以说这特点、有那特点。但是不可以不结合临床，因此影像学表现有一个特点，就是「同病异症」，或者「异病同症」，只不过是这一次我们看到的影像学表现，比既往的病毒性肺炎、支原体肺炎甚至其他一些感染在影像学上有很大的不同，例如很快就形成了纤维化，也许我们过去没有注意，这次我们连续复查CT，就发现纤维化形成的速度很快，这也许就是它的一个特点，但是单凭影像学诊断，应该不能确诊，确诊是要根据核酸检测的，核酸检测即便第一次阴性、第两次阴性，我还是建议一直要往下查，一直往下查。最后即便是阴性，如果肺上表现有这么多种性质病变，我们又能除外了其它的感染，判断就会更为明确。

王一民：确实，影像学这种同病异症的特点在这个疾病上真的是体现的淋漓尽致，我们看到的表现太多样了，很多医生都反映，刚开始看到片子时， 10个病人的10种表现好像差不多，都有磨玻璃阴影这样情况，但越往后看，越不会看了，因为很难去鉴别出来，可能的确需要我们更多的资料去分析。所以就像郭教授说的，我们必须要结合病史、必须要深挖流行病学史，很多患者只是「没有问出来」，不代表「没有」，一定要深挖，避免遗漏。

郭佑民：尤其现在要注意二代、三代，乃至问不清的这种病的病例也有了，我为什么特别强调这个时间点。在这个时间点，如果影像高度相似又无法排除其他病，一定要对这种患者进行留观。

王一民：这也是我们在正在体验的，很多医生问：「是不是核酸呈阴性，我就能排除了？」我在这里也真的想要说，千万不要轻易排除某些病人，尤其在流行病学史不清楚的情况下、尤其是看到一些影像学似是而非的情况下，千万不要轻易的去排除，在你的医院条件允许的情况下，多留观一段时间、多隔离一段时间肯定是没有坏处的，大家一定要把握这个原则，这是非常重要的事情。

还有刚才您提到了病毒性肺炎的很多表现，这个季节流感也是比较高发的，但是不巧，冬天我们又遇到了新冠肺炎，我知道鉴别流感和新冠肺炎很难。所以病原学的检测其实是非常重要的，再加上流行病学史的采集非常关键。以您以往的经验来看，流感导致的肺炎后期也会出现纤维化，但是不像新冠肺炎出现的这么早，是吗？

郭佑民：还不能这么说，因为流感的时候，我们很少每三天就给患者检查一次影像学，实际上资料是空缺的，这是其一。第二，大多数流感性肺炎预后是良好的，不会遗留肺纤维化。人一辈子可能得很多次流感，难道得了一次流感以后，肺纤维化就形成了？我们过去没有这样的资料。

这次的新冠病毒感染比较特殊，在我们连续观察的过程中，发现肺纤维化还算是一个特点，另外还有血管周围出现一些渗出。研究认为，这次病毒感染的靶器官是肺泡壁。

王一民：我看到网友在问，包括北京，我们看到的大多数病人都是轻症为主，刚才您也提到了，您看到的其实也是轻症为主（郭佑民：因为我们报告的病例都是以输入型为主的），我们了解到一些资料，重症病人都出现在有部分基础疾病的情况下，所以如果有基础疾病，他肺上本来就有一些表现，比如说慢阻肺、心衰、冠心病等表现，这类患者再出现新冠肺炎的时候，影像学是不是就更加复杂？

郭佑民：是的，我们这组病例里，除了一例是肺癌术后的，其他的慢阻肺患者没有见到，尤其是重症的，我们还不知道变化过程，后期有待于武汉各大医院的同道们来进行总结。我相信输入型的、又特别重的这种，是不是外地都比较少？

王一民：是，我们现在看到的重症病例，包括死亡比例较高的地方还是在湖北武汉周边，其他省市死亡病例也比较少，死亡率也很低。

还有一个，刚才您也提到未来是有很多期待的、有很多工作应该开展，从影像的角度来说，以您的经验，做哪些事情、或者我们未来关注哪些地方更有意义些呢？

郭佑民：做一个这个疾病的影像学演变规律研究。这是要多中心的，资料要全，就可能对这个病有明晰的认识，但是传染病是个「冷热货」，一会有了，一会就没了，说不定新冠肺炎到3月份、4月份就不见了，和SARS一样。也许等大家在进行研究的时候，这个病都没了，跟不上了。但是作为一些经验总结，我觉得仍然要有，因为传染病中与呼吸道有关的病还是很多的，如SARS、中东呼吸综合症、流感等等，都和呼吸系统有关系，因此我建议，如果要立项，在条件具备情况下组织多中心研究。

有很多病人实际上是都在地市这一级，如果诊疗规范、资料采集得全面，我觉得是有意义的，再比较下确诊的和疑似的到底有什么不同，然后做对照研究，就是做真实世界的医学的描述性研究，一定要有病理对照的研究，在这种特殊情况下是研究不下去的。所以未来只能做一个多中心的回顾性的研究，把资料整出来，按照真实世界研究的方法学来做，看看这个病在影像学征象方面到底有什么变化规律。

王一民：对，至少是我们应该把现有的这些病人继续进行随访。在早期您提供的病例，我们还能这样动态的去拍CT，但是其实现在很多患者拍过一次CT之后，就不太敢再做CT了，因为对我们的放射技师也是一个防控的挑战（郭佑民：患者来回走动也是个传染源嘛），对，真的是，所以后期可能很多病人也就不用再做CT了，就让患者好了之后就回家了？

郭佑民：这次新冠肺炎的出院标准，其中有影像学病变消失、少许纤维化、没有新病变发现，所以出院一定是要有CT的，没有CT出院标准都不够。还有一个特点，就是影像学表现有它的滞后性。

王一民：我们其实可能还是缺少足够的资料，我觉得有很多解释不清的问题，一是我们现在的患者的资料不够全，另外我比较遗憾的事情是，确实到现在没有看到真正的病理学的证据，无论是尸体解剖，还是一些小的穿刺，风险都很大的，这些情况真的需要在未来进行更多的积累，可能会对疾病的认识更加清晰一些。

我还有个人的一个小问题，我们看到，一些病人早期的表现似乎还是比较类似的，早期可能是磨玻璃阴影，病人的本身特点也类似，但是病人的结局不太一样。有的病人自己自愈了，有的病人可能在进展，有的可能进展的速度还更快。这一方面就像您说演变的规律，我们需要怎么去划定这个时间？我们是不是给病人三天去做一次CT？是不是太勤了？那么一个星期？还是两个星期做一次CT？这个点怎么去把握？

郭佑民：你这个问题提得非常实际，在研究演变过程的时候，到底是3天、5天还是7天做一次？我们先来设想一下，如果患者都发烧好几天了，到入院时，肺上已经都有病变了，核酸检测也是阳性了。入院时做一次CT，入院后病变的演变过程又特别快，那么到底几天做一次CT？在特殊的时间点，建议从防护的角度，可能7天做一次可能会比较恰当，注意是「可能」。如果病人是轻症的、轻中度的，一般临床治疗14天应该也康复了，现在我们还不清楚疾病发展规律，所以建议入院查一次，7天后查一次，或者出院时候，再过7天再查一次。像这种特殊的疾病，留观14天也是合理的。除非症状特别轻，7天过后CT一查就没有病变了，病人就可以出院了，这仅仅是我个人建议，不作为专家建议，我个人觉得7天查一次可能比较合理。

王一民：各位网友，我觉得大家一定要理解郭教授讲这段话的前因后果，一定要看完整期节目、整篇内容去了解这段话的这个意思，千万不要断章取义。一定对前文所述内容有充分的了解。在现在医院防护的背景之下，在病人的诊疗过程当中，我们还是先以病人的救治为主。

我们的确对疾病认识越来越多。影像学如此多样，在以往的病毒性肺炎中都没有见过，即使是免疫缺陷的那些病人常见的病毒性肺炎也没有这样的，我们见了这么多CMV、见过这么多混杂PCP感染的病人，也没有这么多样的一个表现。

最后请郭教授再帮我们再总结一下，给我们的网友做一点提示。

郭佑民：我再总结一遍，在这个特殊的时间点，如果肺内发现多种性质病变共存，也就说影像学表现多种多样的时候（影像表现多种多样其实常见有几个病，第一真菌感染，第二个肺血管炎，比如GPA就是多种、多样表现），再加上流行病学史、临床表现、实验室检查，如果再有核酸检测阳性，就可以来诊断这个病了。当然前提是一定要排除了流感、支原体，因为这冬春季节都是高发，不管是病毒性肺炎还是支原体肺炎，小孩成年人这些病都高发。另一方面，即使核酸阴性，也不要放过，建议患者再做继续做检测。因为取核酸检查受很多条件的限制，影响因素多，至少这种病人可以作为留观来做处理，这样的话不至于「漏病」。

王一民：我相信网友也能够理解我们，作为医生的责任和我们做医生的良苦用心，还有一些目前解决不了的、稍有遗憾的地方，但是我相信，经过我们这样的一个抗争，至少武汉疫情会战胜，至少我们的医生会更清楚的认识这一场疾病带来的这样的一个影响。再次感谢郭教授莅临《呼吸界》的直播间。

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专家介绍 - 郭佑民

博士，西安交通大学/新疆医科大学博导，一级主任医师/二级教授；西安交通大学第一附属医院；学术任职：中华放射学会常委，中华放射学会心胸学组组长，中国医师协会呼吸医师分会呼吸影像专委会主任委员，陕西省放射学会主任委员；临床与研究方向：擅长呼吸系统疾病诊断与鉴别诊断，重大疾病的影像学基础与临床。

感谢东阳光对本次直播的大力支持！

本文完

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本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理、排版，感谢郭佑民教授的审阅修改！

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