蒋荣猛教授：新冠肺炎疫情形势下发热门诊设置管理规范丨解密流感（7）
新冠肺炎疫情形势下，发热门诊如何做好管理规范？对此，联防联控机制医疗专门印发了《发热门诊设置管理规范》和《新冠肺炎定点救治医院设置管理规范》。接下来是该管理规范的详细解读。
一、新冠肺炎的研究进展
1、全球COVID-19疫情现状
目前，全球COVID-19累计确诊为3亿多，数字后面实际上是一条条鲜活的生命，但这些数字是被低估的，因为很多偏僻的地方不可能都做核酸检测。
从全球疫情曲线可以看出，实际上全球的COVID-19从未结束过（图1），上一年有专家就预测今年春天疫情会好转，结果并没有，今年春天又预测下半年好转，结果也没有好转。目前，全球COVID-19疫情形势十分严峻，疫情结束时间还不能确定。
图1：全球各区域COVID-19病例情况（来源自世界卫生组织官方网站）
在新冠肺炎疫情形势下，虽然我国已经取得了非常好的防控成果，但是我国肯定不能独善其身。只要国外疫情不断，国内就存在威胁，既要外防输入，又要内防扩散。
在我国，Delta的临床特点和国外有所不同。因为我国把所有阳性病例都收入医院，给予相应的治疗干预，不论中西医结合治疗，还是针对基础病的治疗，一定程度上实现了减少重症的发生，因此，早期病情监测和干预非常重要。
当然，中国疫情防控和医疗救治都能取得好的成绩，跟中国防治策略和临床管理方案有关。
2、Omicron-临床特点
Alpha、Beta、Gamma、Delta毒株从发现到被列为全球「担忧变体」(variant of concern, VOC)，这个过程需要1个月至一年的时间。然而，Omicron毒株从11月24日首次向世卫组织报告来自南非的变异株，到11月26日被列为VOC，仅用了两天（图2）。
图 2：新型冠状病毒变异株
Omicron的突变位点有50多个，其中刺突蛋白（spike protein, S蛋白）有32个突变，包括了替换、删除、插入突变，这些突变基本包括了Alpha、Beta、Gamma和Delta的所有关键突变，这些变异使得病毒的传染性更强，甚至出现免疫逃逸的现象（图3）。
S蛋白突变: A67V, Δ69-70, T95I, G142D, Δ143-145, Δ211, L212I, ins214EPE, G339D, S371L, S373P, S375F, K417N, N440K, G446S, S477N, T478K, E484A, Q493R, G496S, Q498R, N501Y, Y505H, T547K, D614G, H655Y, N679K, P681H, N764K, D796Y, N856K, Q954H, N969K, L981F
图 3：奥密克戎基因组序列变异位点
Omicron在世界卫生组织（WHO）一亮相，就引起了很多国家的关注，如欧洲多个国家当机立断就取消了南非航班，有的甚至关闭国门。
近期研究发现，接种了mRNA疫苗产生的抗体对D614G变异体的几何平均滴度（GMT）FRNT50（感染灶数减少50%所需的血浆稀释度的倒数）为1321。同一样本的GMT FRNT50对于Omicron为32，下降了41倍（图4）[1]。显然，Omicron的免疫逃逸现象是较为显著的。
图 4：对Omicron的ACE2依赖性和中和作用诱导免疫
德国的一项研究显示，mRNA疫苗（2针、加强针）、腺病毒疫苗（一针、混合加强mRNA疫苗）以及用于新冠治疗的中和抗体，对Omicron的中和滴度或抑制率都有不同程度下降，有的下降了几十倍，有的已经几乎无效（图5）[2]。
图 5：真实世界Delta和Omicron的抗体介导中和效力
我国的假病毒研究结果显示，新型假型病毒(PV-Omicron)的平均中和滴度显著下降（图6）[3]。
A. 构建假型Omicron病毒；B-H. 恢复期血清对 Omicron、VOCs 和 VOI 的中和分析；I. 对不同 VOCs 和 VOI 的中和活性比较；J-K. 不同时间点恢复期患者血清对Omicron的中和敏感性；L. 中和数据的热图
图 6 PV-Omicron的研究
我国发热门诊在2003年开始大规模设立，医院通过发热门诊对发热患者开展第一时间排查，以便发现像SARS、禽流感等呼吸道传染病以及不明原因肺炎病例，达到及时隔离、报告、治疗以及防止向社会扩散和医院感染等目的，这一职能一直延续至今。近些年，发热门诊发挥了巨大作用，对于SARS、禽流感、流感以及不明原因发热的患者，发热门诊起到了良好的屏障作用，保证了整个医院的安全运行。
二、《发热门诊设置管理规范》的解读
为进一步落实「四早」「四集中」要求，切实规范发热门诊、新冠肺炎定点救治医院（简称定点医院）设置管理，不断提高发热门诊和定点医院疫情防控能力，国家联防联控机制组织制定发布了《发热门诊设置管理规范》和《新冠肺炎定点救治医院设置管理规范》。以下是关于《发热门诊设置管理规范》的解读：
《发热门诊设置管理规范》
一、设置原则
要采取网格化方式规划发热门诊区域设置，确保各地每个县（区）均有发热门诊，避免患者跨县（区）就诊。口岸县（区）更应该采取网格化规划方式，专门指定发热门诊做入境发热人群的筛查。
二级及以上综合医院、所有儿童专科医院都要在医院独立区域规范设置发热门诊和留观室，有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心可在医疗机构独立区域设置发热门诊（或诊室）和留观室。
二、设置要求
（一）选址
独立区域的独立建筑，标识醒目，具备独立出入口。独立出入口就要求医院至少保证有一条通往发热门诊且不与他人交叉的通道。
医院门口、门诊大厅和院区内相关区域要设立醒目的指示标识，内容包括发热门诊方位、行走线路、接诊范围及注意事项等。
硬件设施要符合呼吸道传染病防控要求，与普通门（急）诊及医院其他区域间设置严密的硬隔离设施，不共用通道，通道之间不交叉，人流、物流、空气流严格物理隔离。尤其是门诊楼与其他楼之间的连廊也要隔离，对于以前的发热门诊可以不更改，但一定要做好硬隔离，即通道不交叉、空气不交叉、人不交叉。如果加隔断或挡板，一定注意要严丝合缝的阻断空气流。
新建发热门诊外墙与周围建筑或公共活动场所间距不小于20米。避免由发热门诊气溶胶传播到「握手楼」和临近楼宇。
（二）发热门诊布局
1.发热门诊内要规范设置污染区和清洁区，并在污染区和清洁区之间设置缓冲间。取消了「半污染区或潜在污染区」。
各区和通道出入口应设有醒目标识。各区之间有严密的物理隔断，相互无交叉。患者专用通道、出入口设在污染区一端，医务人员专用通道、出入口设在清洁区一端。但如果医务人员通道和患者通道距离很近的话，其实也是有交叉风险的，这显然不可以的。
2.分区设置
（1）污染区
主要包括患者专用通道、预检分诊区（台）、候诊区、诊室（含备用诊室）、留观室、污物间、患者卫生间；挂号、收费、药房、护士站、治疗室、抢救室、输液观察室、检验及CT检查室、辅助功能检查室、标本采集室、污物保洁和医疗废物暂存间等，其中挂号与取药可启用智能挂号付费及自动取药机等来替代。
候诊区：候诊区应独立设置，按照候诊人员间距不小于1米的标准设置较为宽敞的空间，三级医院应可容纳不少于30人同时候诊，二级医院应可容纳不少于20人同时候诊；发热门诊患者入口外预留空间用于搭建临时候诊区，以满足疫情防控需要。
当流感、呼吸道传染疾病高峰期时，发热门诊接诊量约为300~500人/日，一旦超过30人同时候诊，患者之间就可能造成交叉感染。比方说，一个非新冠患者与新冠感染者同时候诊，非新冠患者就有新冠感染风险，如果发生感染，处在潜伏期，被收入普通病区，便可能造成普通病区患者感染新冠，甚至扩散。因此，一定要注意，发热门诊不仅要保护医务人员，也要保护患者及陪同人员。
诊室：每间诊室均应为单人诊室，并至少设有1间备用诊室，诊室面积应尽可能宽敞，至少可以摆放1张工作台、1张诊查床、1个非手触式流动水洗手设施，每间诊室安装至少1个X光灯箱，配备可与外界联系的通讯工具。
新建的发热门诊应至少设置3间诊室和1间备用诊室，每间诊室净使用面积不少于8m2。
留观室：三级医院留观室应不少于10～15间，二级医院留观室不少于5～10间，其他设置发热门诊的医疗机构也应设置一定数量留观室。留观室应按单人单间收治患者，每间留观室内设置独立卫生间。
从医院的实际出发，留观室的数量标准相对降低了，但是提醒各医院在病区预留出一部分隔离床位，以备不时之需。
（2）清洁区
主要包括办公室、值班室、休息室、示教室、穿戴防护用品区、清洁库房、更衣室、浴室、卫生间等。
清洁区要设置独立的工作人员专用通道，并根据工作人员数量合理设置区域面积。
（3）缓冲间
污染区和清洁区之间应至少设置2个缓冲间，分别为个人防护用品第一脱卸间和第二脱卸间。
每个缓冲间应至少满足2人同时脱卸个人防护用品。
缓冲间房门密闭性好且彼此错开，不宜正面相对，开启方向应由清洁区开向污染区（图7）。
从清洁区到污染区，只要顺序正确，同进同出是可以的；当然，条件允许的情况下，进与出可以分开设置，有单独的清洁物资通道更好。
图 7：缓冲间设置示意图
三、设备配备
（一）医疗设备
1.基础类设备：应配置病床、转运平车、护理车、仪器车、治疗车、抢救车、输液车、污物车、氧气设备、负压吸引设备等。
2.抢救及生命支持类设备：应配置输液泵、注射泵（配置工作站）、电子血压计、电子体温计、血糖仪、手持脉搏血氧饱和度测定仪、心电监护仪（配置工作站）、心电图机、除颤仪、无创呼吸机、心肺复苏仪等。有条件的发热门诊配置气管插管、有创呼吸机、雾化泵、负压担架等，对需要抢救的发热患者开展抢救。
同时医务人员也应该具备抢救设备的使用能力，譬如气管插管、有创呼吸机使用等。抢救及生命支持类设备的提升能够使医院的安全系数大幅增加，发热患者的安全能够得到一定的保障。比方说，新冠疫情背景下，对于急诊的发热患者，由于急诊部没有「三区两通道」的防护条件，患者只有去发热门诊，而发热门诊在进行新冠阴性排查之后，再抢救，可能会错过抢救期，这是绝对不行的！针对这一现象，有条件的医院已经开始增加设备，并且对发热门诊的医护人员进行培训，使之具备急救能力。
3.检验类设备：应配置新冠病毒核酸快速检测设备、化学发光免疫分析仪、全自动生化分析仪、全自动血细胞分析仪、全自动尿液分析仪、全自动尿沉渣分析仪、全自动粪便分析仪、血气分析仪、生物安全柜等。可配置全自动血凝分析仪、特定蛋白分析仪。
4.放射类设备：应配置独立的CT。
5.药房设备：有条件的应配置24小时自动化药房。
6.辅助设备：电脑、监控、电话通讯设备、无线传输设备、自动挂号缴费机、口罩售卖机和污洗设备等。
放射检验类设备对于诊断是不可缺少的，发热门诊不只是简单的发热排查，还要对发热患者进行治疗或抢救。就新冠而言，医院的安全运行是非常重要的，发热门诊医疗设备和人员的配备，并非赔本的买卖，从长远角度考虑，患者安全、医院安全才是重中之重。
（二）通风排风及空调
1.发热门诊的空调系统应独立设置，设新风系统。
2.禁止使用的空调系统：循环回风的空气空调系统，水—空气空调系统，绝热加湿装置空调系统，以及其他既不能开窗、又无新风和排风系统的空调系统。
3.设中央空调系统的，各区应独立设置。每周应对空调回风滤网清洗消毒1～2次，对空调冷凝水集中收集，消毒后排放。如发现病例，应在病例转出后，及时对空调进行彻底消毒。
4.发热门诊所有业务用房窗户应可开启，保持室内空气流通。候诊区和诊室要保持良好通风，必要时可加装机械通风装置。通风不良的，可通过不同方向的排风扇组织气流方向：从清洁区→缓冲间→污染区。严禁气流倒流，以免通过气流污染清洁区。
（三）消毒隔离设备
所有功能空间均应设手卫生设施，洗手设施应使用非手触式洗手装置。应配置空气或气溶胶消毒设施和其他有效的清洁消毒措施，以及符合消毒产品卫生安全评价标准的消毒器械。
（四）信息化设备
具备与医院信息管理系统互联互通的局域网设备、电子化病历系统、非接触式挂号和收费设备、可连接互联网的设备、可视对讲系统等。
四、人员配备和培训
（一）医师要求：
发热门诊应配备具有呼吸道传染病或感染性疾病诊疗经验的医务人员；
根据每日就诊人次、病种等合理配备医师，疫情期间可根据实际诊疗量增配医师数量。
一方面，发热门诊配备的队伍要具备应对突发事件和及时抢救的专业能力；另一方面，医院应该设置动态人员配置的机制，以备长期、大量的发热事件，例如，新冠肺炎疫情。
发热门诊医师应熟练掌握相关疾病流行病学特点、诊断标准、鉴别诊断要点、治疗原则，以及医院感染控制、消毒隔离、个人防护和传染病报告要求等。
（二）护士要求：
在发热门诊工作的护士应具备一定临床经验，熟悉相关疾病护理要点，以及传染病分诊、各项护理操作、医院感染控制、消毒隔离、个人防护等各项要求。
发热门诊应根据患者数量及隔离床位数量配备相应数量的护士，疫情期间根据实际患者数量酌情增加护士数量。
护士应该具备通过简单询问将患者分组的能力，从而提高效率和节约资源。
（三）轮换班次和健康监测：
医务人员首次进入发热门诊前要开展身体健康和心理状况评估，应完成新冠病毒疫苗全程接种和核酸检测。健康评估是为了避免长时间穿防护装备造成的身体负荷，消除疫情恐惧心理。
常态化情况下，发热门诊医务人员每6～8小时一个班次，每隔3～4天进行1次核酸检测；发生疫情时，发热门诊医务人员每4～6小时一个班次，每隔1～2天进行1次核酸检测。
要根据人员情况轮流安排检测，做到每天都有人员接受检测，每天测量2次体温，出现发热、咳嗽等身体不适症状，及时向单位主管部门报告。
保洁等后勤人员按照以上要求做好健康监测。
（四）培训要求：
要面向发热门诊全体工作人员开展感染控制、个人防护等知识和技能培训，特别是个人防护用品穿脱培训。所有工作人员须经穿脱防护用品、手卫生等知识和技能考核合格后上岗。在此基础上，医务人员要进行传染病诊治等相关业务培训，切实提高疾病早期识别和规范化诊疗水平。
也就是说，发热门诊医生最好是一名全科医生。
（五）保洁要求：
要配备专职保洁人员，并有针对性地开展感控培训及考核，不得由医务人员或其他病区保洁人员兼职发热门诊保洁工作。
清洁区、缓冲间、污染区的清洁用品不能混用。
五、发热门诊管理
（一）发热门诊要提级管理，由分管医疗工作的副院长负责
要安排经验丰富的医务人员承担预检分诊工作，对所有患者及其陪同人员查验健康码或健康行程码、测量体温、询问流行病学史、症状等，指导患者及其陪同人员对其流行病学史有关情况的真实性签署承诺书，并将患者合理有序分诊至不同的就诊区域（或诊室）。
发热门诊医务人员要指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下，规范佩戴医用防护口罩、做好手卫生、保持1米安全距离。
分管医疗的副院长直接负责，能够更好的协调工作，确保了发热门诊的工作质量。
（二）发热门诊要24小时开诊，并严格落实首诊负责制，医务人员不得以任何理由推诿患者。
（三）要对所有就诊患者进行新冠病毒核酸、血常规检测，必要时进行胸部CT和新冠病毒抗体检测。所有诊疗活动都在一个区域内完成，避免交叉感染的风险。
（四）发热门诊要采取全封闭就诊流程，挂号、就诊、交费、标本采集、检验、辅助检查、取药、输液等所有诊疗活动在发热门诊独立完成。如果发热门诊没有闭环管理，一旦发现阳性病例，所涉及的科室如果没有做好相应的防控措施，可能要暂停的风险，甚至医院也要暂停。因此，发热患者就诊流程全封闭管理非常重要。
新冠病毒与其他呼吸道病原体感染的鉴别诊断
我国每一版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》都强调了，新型冠状病毒肺炎与其他的呼吸道病原体做鉴别诊断（图8）。
图 8：新型冠状病毒肺炎诊疗方案
鉴别诊断
（一）新型冠状病毒肺炎轻型表现需与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。
（二）新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。
典型案例：
在流感流行季，某省立儿童医院的发热门诊设立五个通道，对所有就诊的儿童做流感快速检测之后，分流至不同的检测通道，如流感、荨麻疹、腮腺炎……通道，不但避免了患者之间的交叉感染，而且提高了就诊效率。像这样的有效分流能够更好的确保医院安全和患者安全。
2021年国家卫健委专门印发了《医疗质量管理办法》，针对感染性疾病要求是，呼吸道病原的核酸检测至少做8种，包括新型冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、肺炎支原体和衣原体等。提高呼吸道病原核酸检测率对快速诊断尤为重要（图9）。
图 9
很多发热门诊都能够做新型冠状病毒的核酸检测，否则，随着患者长时间停留医院，医疗资源也会消耗。
（五）接诊医生发现可疑病例须立即向医院主管部门报告，医院主管部门接到报告应立即组织院内专家组会诊，按相关要求进行登记、隔离、报告，不得允许患者自行离院或转院。
所有患者在新冠病毒核酸检测结果反馈前，均应留观。当留观室数量不能满足临床诊疗需要时，需另外设置隔离留观区。
（六）新冠肺炎疑似和确诊病例、无症状感染者应尽快转送至定点医院。
（七）发热门诊实时或定时对环境、空气进行清洁消毒，并建立终末清洁消毒登记本或电子登记表，登记内容包括：空气、地面、物体表面及使用过的医疗用品等消毒方式及持续时间、医疗废物及污染衣物处理等。
（八）发热门诊区域的医疗设备、物体表面、布草、地面、空气及空调通风系统的消毒和医疗废物的处置，应符合《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关规定，并有相应的工作记录。
（九）污水排放和医疗废物与生活垃圾的分类、收集、存放与处置应符合《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物包装物、容器标准和标识》《医疗废物分类目录》等相关法规的要求。
六、工作人员个人防护要求
（一）发热门诊应配备符合标准、数量充足（至少可供2周使用）、方便可及的个人防护用品。
所有工作人员应当遵循《医院感染管理办法》相关要求。
（二）发热门诊所有工作人员须佩戴医用防护口罩（不建议使用挂耳式医用防护口罩），每次进入发热门诊前要进行医用防护口罩密合性测试，合格后方可进入。测试发现，挂耳式防护口罩的密合性不如系带可调节防护口罩。
医务人员日常接诊或接触血液、体液、分泌物或排泄物时，穿医用防护服、佩戴医用防护口罩，加戴一次性使用医用乳胶或橡胶手套；
在采集患者咽拭子标本、吸痰、气管插管等可能发生气溶胶和引起分泌物喷溅操作时，穿医用防护服，戴一次性使用医用乳胶或橡胶手套、医用防护口罩、护目镜或防护面屏等，必要时可选用正压头套或全面防护型呼吸防护器。
提示防护要恰当，不过度防护。口罩的密合性检验每次佩戴都要做，以防漏气（图10）。
图 10：密合性检验
（三）进出发热门诊，要正确穿脱个人防护用品。在穿脱防护服、医用防护口罩等时，应有感控人员现场或通过视频进行监督，避免交叉感染。
（四）常态化疫情防控期间，发热门诊工作人员要相对固定，定期轮值，避免不同科室之间共用工作人员。
健康监测和核酸检测：上岗前、岗位中、换岗时。
闭环管理：接诊入境、国内中高风险地区以及集中隔离点发热患者等高风险人群的发热门诊，所有工作人员要严格闭环管理，工作期间安排单人单间集中居住，所有人员按照居住地与发热门诊两点一线出行，并安排交通车做好保障。这是为了避免医务人员万一发生感染，将病毒带到家庭和社会。
有效防护一定是整个流程都是规范的，作为院感防控的管理者，要评估发热门诊的防控安全，主要为：①确保发热门诊的环境「三区两通道」的安全；②确保医务人员的个人防护用品穿脱和手卫生符合规范；③医务人员给患者做诊疗活动的过程中，包括高风险暴露操作，也是安全有效的。
口罩的规范与不规范佩戴对比：
图11：对于不同脸型，口罩调节扣或口罩卡可以有效调节松紧，避免漏气。（左：系带式口罩；右：挂耳式口罩）
图12：系带式口罩不能在耳前交叉，防尘帽要完全包裹住头发。（口罩+防尘帽佩戴）
图13： 防护服+口罩佩戴中，防护过度：不透气的防护服完全遮住口罩（左图），导致呼吸阻力增加，结果造成侧面漏气。
防护用品穿脱考核评分表
医院管理部门的老师要按照《防护用品穿脱考核评分表》对防疫人员进行检查，从表面到细节都确保穿脱防护装备的有效性，是否合格严格按照着重程度判定，譬如哪怕只有口罩不合格，其他均合格，也要视为不合格。
建议
为了确保各个环节执行到位，要开展院感监督检查，问题汇总建议覆盖以下方面：培训考核情况、穿戴防护用品督查情况、脱卸防护用品督查情况、手卫生依从性监测汇总、健康打卡情况及不适症状汇总、工作人员闭环管理情况、工作人员核酸检测情况、环境核酸检测、职业暴露、病例监测等。
思考问题
发热门诊=新冠门诊？
综合医院没有专门的儿童发热门诊，儿童发热去成人发热门诊存在隐患？
其他呼吸道病原核酸检测？
发热患者急救/抢救？
发现新冠阳性病例，医务人员就要闭环管理？
管理部门如何开展发热门诊督导检查？
参考文献 （可上下滑动浏览）
[1] Cele S, Jackson L, Khan K et al. SARS-CoV-2 Omicron has extensive but incomplete escape of Pfizer BNT162b2 elicited neutralization and requires ACE2 for infection. https://www.ahri.org/wp-content/uploads/2021/12/MEDRXIV-2021-267417v1-Sigal.pdf
本期直播嘉宾
蒋荣猛
北京地坛医院 副院长 主任医师；国家传染病咨询专家委员会成员；国家感染性疾病质控中心专家委员会秘书；国家医院感染质控中心专家委员会成员；国家新冠肺炎专家组成员；北京市医学会病毒学分会常务委员；1995年北京医科大学毕业后一直从事传染病临床工作。曾赴塞拉利昂、马达加斯加、南苏丹等地从事埃博拉，肺鼠疫的防治工作。作为专家组成员，2020年1月9日-6月15日参与武汉疫情防控工作，之后参与北京，乌鲁木齐，云南，青岛和喀什等地的新冠肺炎疫情防控和医疗救治等工作。
本文由《呼吸界》编辑 Asiya 整理，感谢蒋荣猛教授的审阅修改！
* 感谢赛沛（上海）商贸有限公司的大力支持！
本文完
直播导演：刘迪；排版：Jerry
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