邱建生 | 疫情面前，回望历史——对在地化医卫系统重建的一点思考
本文转载自微信公众号“平民教育”
2020年1月以武汉为中心扩散至全国的新型冠状病毒性肺炎，在短时间内造成近两万人感染，其影响甚至超过了2003年的SARS病毒。这期间，全民动员，共克时艰，涌现出许多可歌可感的人物和事件，但也呈现出我们的医卫系统存在的严重不足，其中包括基层（社区）卫生保健体系在疫情面前的不知所措。本文无意对全面的医卫系统进行评述，只选取县级以下（含城市社区）的基层医卫系统进行考察，并与历史上乡村建设运动中的定县三级卫生保健制度和解放后新中国的赤脚医生制度进行对比。本文以在地化为视角，意在彰显在地化的知识系统在构建基层医卫系统中的作用，也希望能稍稍扭转城市中心主义的医卫系统改革对基层医卫系统的损害，并逐步建立起基层医卫系统的主体性，进而回归人民性。
在地化作为一种视角
在地化这个概念是相对于全球化提出来的，其背景是在工业革命以来的全球化进程中，在地化的系统性消解，其中包括世界各地的地方性医药系统被西方医学系统替代或消解，如中医这一已传承几千年的文化和技术，在西医的影响下正日渐式微。在全球性的宏大叙事中，吉尔兹率先提出了地方性知识的概念，作为与全球化分庭抗礼的一种武器；笔者进一步将之扩展为在地化知识，增加了知识的阶级属性的论述，指出知识在资本和权力的双重压力下不由自己的事实。改革开放后我国的基层医卫系统逐步放弃建立在在地化知识基础上的赤脚医生制度，可以说正是医药资本主导的结果。用卡尔.波兰尼的理论来理解，这个替代过程实际上就是市场脱嵌于社会，当市场独立于社会并逐渐膨胀到一定程度，反过来就会把社会吞噬。今天发生在医卫领域的市场操控一切的现象，可以很好地映正这一理论。市场脱嵌社会的特点是把一切都商品化，而这正是资本增值的密码。
我国传统医卫系统的在地性表现在以下几个方面：一是医卫知识和人才的在地化，一般以师带徒的知识传承方式，实现村村有以中医为主的知识系统，以及一般群众都能掌握一定的中草药知识；二是医药用品的在地化，主要表现为医生用药和人们预防疾病都以在地的中草药为主；三是县乡村三级医卫系统能实现上下一贯以预防为主的在地化服务。这种在地性的主要特征是花费少，而这个特点恰恰是不符合资本增值需要的，其在市场化改革中被请出局也就顺理成章了。但我们却忘了，这种在地性还有人民性的特征，体现了医卫系统作为公共领域的主要特点，我们抛弃了这一套医卫系统，实际上在某种程度上也可说是抛弃了人民。所以从回归人民性的角度，在地化是一个战略性方向。
在地化的视角也意味着资源配置的公平性，任何将资源往少数人少数区域集中的行为都是和在地化背道而驰的。从医卫系统的构建来说，县域以下及城市社区是整个系统的基本盘，相关资源应充分满足这个基本盘，然后再向上流动。但目前医卫系统的资源配置刚好相反，资源都往大城市大医院集中，社区和县域以下医院的能力越来越弱，导致基本盘不稳，而危及公共安全。这次武汉疫情中在家隔离的病患得不到有效的医治，只能病死家中的现象，可以说是过去医卫资源过度集中在若干大医院结出的恶果，这些病人本可以在社区医院得到最基本的救治的。所以在地化要求资源回流，充实基本盘，壮大社区医院和县域以下医院的力量。
定县三级卫生保健制度
民国年间的乡村建设运动风起云涌，众多知识分子参与其中，其中晏阳初领导的中华平民教育促进会在河北定县（今定州市）开展的乡村建设与平民教育试验（简称“定县试验”）蜚声海内外，成效卓著。定县试验从整体观出发，以“四大教育”为抓手，在乡村开展“四力”建设，意在系统地解决当时中国“愚、穷、弱、私”这四大问题。其中由陈志潜主持的卫生教育工作发展出的三级卫生保健制度，影响深远，具有极强的现实意义。
中华平民教育促进会同仁在定县（左为晏阳初，中为陈筑山）
陈志潜早年就读哈佛大学医学系，回国后在南京国民政府卫生部任职，后经晏阳初游说，乃举家搬往定县主持试验区的卫生工作。在陈志潜到定县之前，卫生工作已经开展了几年，但成效不大。陈到定县后，发现过去的卫生工作是照搬城市的那一套，不但推广成本高，农民看病花费也高，非常不切合农村的实际。根据广泛的调查研究，陈志潜及其同仁创设了三级卫生保健制度，农民花费很少即能获得良好的医疗服务。其主要做法包括以下几个方面：
一是每个村有保健员，培训有一定文化水平和责任心强的人为保健员，负责村庄范围的保健工作，包括接种种痘、卫生知识普及、小病防治等。保健所的功能以防为主，治为辅。实际上，80%的人群在这个环节就基本能得到有效的医卫服务了。
二是每个乡镇设立卫生保健所，对乡镇半径范围的医卫工作负责，诊治各村保健员送过来的病人，为各村保健员提供包括培训在内的各项服务。乡村一般的疾病都可以在乡级卫生保健所得到医治，全县的医卫资源也主要集中在乡镇一级，各村病患中上来的80%可以在这个环节得到救治。
三是在县一级设立卫生保健院，负责全县范围的医卫工作，诊治各乡镇保健所过来的病患，一般是比较棘手的病症，同时也为各乡镇保健所提供包括人员培训在内的服务，也是全县医卫资源的调配中心。各乡镇病患中上来的80%又可以在这个环节得到医治。
从现在看来，这个制度似乎没有什么新鲜的，因为我们现在实行的也是这套制度，但一方面你要知道这是九十年前在普遍缺医少药的情况下设计出来的制度，低成本地满足了全县99%的人的医卫需求；另一方面，更重要的，是我们需要了解这套制度是如何低成本而高效率地运转起来的？因为我们今天是空有制度，并且医药资源充足，但老百姓仍然是在看病难看病贵的漩涡里转。所以有必要稍稍分析一下定县三级卫生保健制度背后的核心精神。
首先是预防重于治疗的思想观念。这本来就是我们古人“治未病”的思想，陈志潜虽然接受的是西医教育，但他对中医思想也是深有领会。所以定县试验中的卫生教育工作，就包括了教农民刷牙、清理卫生死角、井水消毒、举办“母亲班”等等工作，是教育先行。陈志潜说“从定县的具体情况出发，我认为要把现代医学介绍到这样的社会来 ，一时尚无法生根。外国的一套用不上，教会式的开医院影响也很小（即或四等病床，农民也住不起的）。我向晏先生提出了我的见解: 我同意办医院，但单靠医院，医学是不能到达农村的，必须着眼于预防工作 ……”。这种“治未病”的思想，对定县医卫事业的发展起着至关重要的作用。
其次是从农村实际出发的思想。农民贫穷看不起病，你就不能提供高大上花费大的医卫服务，得提供农民能负担得起的服务。所以这套制度始终围绕“农民看得起、看得好”为基础进行设计，也就是我们通常说的“人民为本”。陈志潜说: “我的第一信念是: 任何一个国家的力量都源自普通公众，为此全民而不仅是少数有权势者都应享有最佳的卫生保健服务。” 他还说“当时定县的卫生工作应采取以扎根基层，面向农村，保证广大农民享受现代医学科学进步的好处，而不能走过去那种由传教士医生在城市开设医院，等病人上门，光治不防的旧路”。
再者是在地化的思想。立足于发掘本地人才和本地医药资源为本地服务，充分发现和提升在农村历史久远的中医系统，与西方医学融合，培养本地人才，并且以当地中草药为主进行预防和救治。
第四是医卫资源下沉的思想。陈志潜他们认识到乡镇是医卫领域的基本盘，所以在资源配置上能以夯实和巩固这个基本盘为重心，同时不忘记各个村庄作为更大的基本盘应该有的合理的资源配置。
以上这四点分析基本可以反映出定县三级卫生保健制度构建者的初衷，作为一项以“人民利益”为主的制度设计，确乎要有这样的基本思想，再加上执行者的“无我”精神，制度才能真正惠及人民。
赤脚医生制度
受到联合国高度赞许的赤脚医生制度（正式名称是合作医疗制度），其背景和定县三级卫生保健制度是相似的，即都是在一穷二白的农村地区进行的基层医卫系统建设。这种背景注定要从本土实际出发去进行系统的建设。如果说新中国的赤脚医生制度在一定程度上受到定县三级卫生保健制度的启发，是有据可循的，因为实际上，定县创设的制度在当时即已得到了国民政府的推广，并且在国际上产生了广泛的影响。但两者还是有一定的区别，前者起于战乱之间，政局动荡，是一民间力量进行的试验，后者则有统一的政权自上而下推动；前者注重县乡村一贯的系统建设，后者更注重本土医卫人员（称为赤脚医生）的培养。
赤脚医生这个概念是1968的才出现的，后经毛主席批示而广为人知并全国上下推广，成为合作医疗制度的一体两面，直到1985年人民日报发文，以乡村医生取代了赤脚医生的概念。据统计，到1975年年底，我国农村的 “赤脚医生”数量已经达到150多万人，生产队的卫生员、接生员390多万人。其在短时间内形成的基层医卫力量不同一般。综合起来，赤脚医生制度有以下的一些特点：
一是有较强的政治性和人民性。在那个阶级斗争如火如荼的年代，赤脚医生作为贫下中农的守护使而具有极强的政治正确，因而可以在短时间内形成良好的政治影响；共产党作为农民利益的代表，需要对农民面临的最大民生问题之一的医疗问题作出回应，赤脚医生恰恰体现了很强的人民性，一天24小时，无论寒暑，为农民提供医卫服务。
二是在地性。这和前面所说的在地化是一个意思，大量动员本土的医卫力量为本土服务，基本上每个自然村就有一个卫生员，平均每个行政村至少两个赤脚医生，实现了医卫资源的广覆盖；同时，在地性也体现在地方中草药的充分利用上。
三是经济性和便利性。农民在家门口花很少的钱就能得到基本的医卫服务。原因在于赤脚医生不用专门呆在家里，平时他们也参加劳动，所以不存在要靠给农民看病养家的情况；此外中草药相对便宜，不少本地即可获得。
四是亲和性。这是从医患关系的角度来说的，赤脚医生都是当地人，和患者有天然的情感联系，患者对赤脚医生有天然的信任感，更利于治疗。
五是上下结合。由省市更高层面的专家组成的医疗巡回队伍，是赤脚医生制度的重要辅助，他们除了巡回诊治疑难病症外，也承担赤脚医生的培训工作。
1985年赤脚医生这个名称被乡村医生所替代，这仅仅是一个名称变更的问题，而是一个基本的制度变更的问题，从此，基层医卫系统的人民性逐渐被资本性所替代。诚如赤脚医生制度的研究专家杨念群所认为的：
“赤脚医生”在基层民间卫生防疫过程中扮演着十分关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后，主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，因为它需要大量的专门人才，其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求，旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准，使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明，医疗卫生人才在民国初年和解放后的相当长一段时间，只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村，根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和卫生防疫网络。尤其是在农村发生重大疫情时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后，上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放防疫药品等才得以真正实施，而且令行禁止，迅速异常。1985 年人民公社解体，“赤脚医生”在更名为 “乡村医生”后被纳入市场经济轨道，其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制，被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村农民身患疾病后的诊疗状况，原来属于 “赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱, 在面临疫病的威胁时，一些地区已无法组织起有效的卫生防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解，使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境。
确实是非常遗憾，我们没有很好地吸收赤脚医生制度的经验，在市场化改革中过快地抛弃了其人民性的内涵，把弱小无势的农民摆在了资本医疗的虎口之中。不知我们何时可以醒悟过来。
重建基层医卫系统
这里所说的基层，也包括城市社区。为什么说“重建”？因为现有的基层医卫系统已不适应生态文明时代的需要。如何重建？这是一个系统而专业的问题，非本文能力所能及，但关于重建问题的一些原则性和一般性问题还是可以稍作探讨的。
首先我们来讨论预防为主的原则和相关问题。预防重于治疗，这个思想观念的根本是把“身体权”重新撑握在人民手中来，因为预防是每一个人自己的事，而治疗就成了少数人的事了，你的身体权就不在你手上了。身体是上天给予我们的独一无二的礼物，我们要好好爱护。作为公共部门的医卫系统构建，首先要考虑的就是人们的身体主权问题，以预防为第一要务。此前的医卫系统为什么刚好相反，以治疗为核心，不重视预防，原因在于只有治疗，只有剥夺人们的身体权，医卫资本才能实现最大化。
基层医卫系统以预防为其核心，需要做好几项工作。一是所谓“病从口入”，需要下大力气倡导人们养成健康的饮食习惯，从政府层面来说，则要大力发展生态农业，禁绝各类污染农业；二是保护好生态环境，扭转伤害自然的消费习惯，促进各类工业实现生态化转型；三是进一步发展全民健身运动，增加基层和社区的健身设施及空间；四是倡导慢生活，所谓养心养身；五是基本的医卫知识普及。
其次是人民性的原则和相关问题。如前所述，今天的医卫系统是在抛弃人民性的基础上建立起来的，重建这个系统，必然要求回归人民性这个基点上来。如何体现人民性？根本点是系统要适应人民的需要。人民的需要是什么？得到良好的医卫服务。要实现这一点，需要医疗资源下沉，需要更多的平等，真正实现“人民医疗”。
再者是在地性原则和相关问题。本地资源为本地所用，最大化地利用本地资源，一方面是人才资源，一方面是医药资源。人才方面，除了医卫人才以外，也包括基层和社区中的每一个人，他们也是基层医卫系统构建中要充分发挥的力量，即“依靠人民”；医药资源方面，除了一般意义上的中草药以外，更重要的是对中华传统医学的运用，也只有充分发挥中医的优势，才能更好地实现“预防为主”的原则。在地性还体现在扎根基层和社区的精神上，如果经过培训的本地人才都“一心向上”往大城市跑，则立足于人民利益的医卫系统也难建立起来。
再来是上下结合的原则和相关问题。重建基层医卫系统并不是一概否定现有的医卫系统，而是要充分发挥现有系统的优势部分。基层医卫系统的建设需要上下结合，充分利用现代技术手段，与上层医疗资源实现良性互动。这个方面，定县三级卫生保健制度和赤脚医生制度的有效的组织方式可以提供很好的借鉴。
实际上，这些原则的本质还是回归，回到“全心全意为人民服务”这个基本点，则一切问题可以迎刃而解。为武汉祈福，祝福祖国早日战胜疫情！
--2020.2.4
图片来源网络，特此致谢！
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