临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识
在过去的二十年，抗菌药物耐药病原菌已经成为全球重大公共卫生威胁。
摘要
耐药菌的传播严重威胁人类健康，目前耐药问题日益加剧，给医疗卫生造成极大负担。加强耐药菌感染的预防、控制和诊疗能力建设是医疗机构防控耐药菌感染传播的重要内容。本共识分析当前临床重要耐药菌的流行病学、耐药机制及实验室检测现状，并提出耐药菌感染传播防控的专家推荐意见，旨在提高防控意识，规范临床重要耐药菌感染传播防控策略，明确防控流程。
关键词
耐药菌;多重耐药菌;流行病学;耐药机制;感染防控;耐药监测;医院感染
临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识
在过去的二十年，抗菌药物耐药病原菌已经成为全球重大公共卫生威胁。根据《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告(2019)》公布的数据，全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)2018年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐万古霉素屎肠球菌(VREM)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐亚胺培南铜绿假单胞菌(IPM-R-PA)、耐亚胺培南鲍曼不动杆菌(IPM-R-AB)的分离率已达30.9%、1.8%、1.4%、10.1%、18.4%和52.6%。
各种病原菌可在人与人之间传播，且主要通过接触传播，医院内患者尤其是免疫缺陷患者往往是泛耐药菌的易感人群。泛耐药菌感染者和定植者均是传染源，医务人员也可能因为泛耐药菌的定植而成为新的传染源，导致在一定范围内的暴发流行。世界卫生组织(WHO)等国际组织已提出综合防控措施，包括病原菌监测、手卫生、接触预防、患者隔离、环境消毒等措施，但国内尚缺乏完善的、针对中国自身国情的临床重要耐药菌综合防控措施技术体系。本共识组织相关专家撰写了临床重要耐药菌感染传播防控策略，涉及通用策略和个性化策略，供临床参考。
1.1 耐药(resistance)
微生物对临床治疗(常规) 使用的关键药物的敏感性减弱、丧失。
1.2 多重耐药 (multidrug-resistant，MDR)、广泛耐药(extensively drug-resistant，XDR)、全耐药(pandrug-resistant，PDR)和多重耐药的微生物(multidrug-resistant organism，MDRO) 目前学术界对各种病原菌MDR、XDR、PDR的标准定义尚未统一，但有国际专家建议的暂行标准可供参考。
目前已发表的相关共识多定义如下。
MDR:对可用药物中3类或更多(每类中的1种或更多)不敏感。
XDR:对可用药物除了2类或1类之外，其余(每类中的1种或更多)均不敏感。
PDR:对可用药物均不敏感。
1.3 医疗保健相关感染(healthcare-associatedin- fection，HCAI)、医院获得性感染(hospitalacquired infection，HAI)、医源性感染(iatrogenicinfection，II)和 社区获得性感染(community-acquiredinfec-tion，CAI)
HCAI:患者接受治疗过程中获得的感染，或某些人员(主要是医务人员)在医疗环境中获得的感染[5]。
HAI:简称医院感染，指入院时不存在也不处在潜伏期，医院内获得的感染，包括出院后才发病的情况，实际工作中有的情况有明确的专业界定。HCAI的范围比HAI大，二者一般情况可以视作同义词。II是由生物医用制品或医疗行为导致的因果关系明确的感染，是HCAI/HAI的一种类型。CAI和 HAI相对，是在一般的社会生活环境内—主要是社区内获得的感染，和医疗环境、医疗行为、医疗制品无关。
1.4 感染控制(infectioncontrol，IC) 全称感染控制与预防(infection control and prevention)，指防止或终止感染的扩散(spread)。广义而言即对感染进行预防与控制，避免发生、加重、体内播散(dis-semination)、人际传播(transmission)并促进治愈的一门学科和实践。涉及生物学尤其是微生物学、诊断学、治疗学、行为学、材料学等。
1.5 抗微生物药物管理 (antimicrobialsteward-ship，AMS) 也称作抗生素管理(antibioticstew-ardship，AS)、抗菌药物管理。是通过管理改善抗微生物药物(抗生素)处方和使用的方式。
2017年，WHO发布公告，将临床重要耐药细菌按危险程度进行分级，指出目前亟需开发新抗菌药物以应对重要耐药菌所致感染，包括耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素屎肠球菌等。
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3.1 手卫生
正确执行手卫生可减少手部微生物 (包括耐药菌)污染，从而降低医院感染发生风险。手卫生被认为是预防和控制耐药菌传播的最基础、最有效、最经济的策略。手卫生是减少病原体感染和传播不可或缺的手段，也是感染防控的基础措施之一，是整体防控策略的一部分。规范的手卫生设施包括流动水洗手池、非手触式水龙头开关、洗手液、干手设施、手消毒剂和手卫生流程示意图等。手卫生设施的设置应方便可及，符合《医务人员手卫生规范》(WS/T313—2019) 的要求。各医疗机构应依据国家规范，制定本机构的手卫生制度，并实施有关策略。包括改善手卫生设施， 保证手卫生用品充足且便于获取;张贴手卫生警示 标识和提醒;开发领导层，提高重视程度并加强管 理;增强对各级各类人员手卫生知识与技能培训教育，展多种形式的手卫生宣传活动，高各类人员手卫生意识与技能;加强手卫生监督、管理、考核与 信息反馈;鼓励患者参与手卫生改进实践，高耐药菌感染患者探视人员的手卫生意识;营造医疗机构 内良好的手卫生文化等。落实各项措施，实提高医务人员手卫生意识、依从性和正确性，低耐药菌交叉感染的风险。
3.5 环境监测
《病区医院感染管理规范》和《医院消毒卫生标准》中规定怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物检测;应每季度对重症监护病房物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测。《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》规范均未对MDRO的环境监测是否需要常规开展、监测频率及方法作出具体要求。针对环境监测，国际上发达国家已取消常规微生物监测，国疾病控制与预防中心(CDC)和加拿大在环境相关指南中指出医疗机构不需要对空气、水和环境表面进行常规采样监测,为常规环境卫生学监测投入成本大、收益不足,环境卫生学监测阳性结果与医院感染发生的相关性也待明确。目前，内常规环境监测仍停留在医院的普通环境表面,少开展临近患者诊疗区域内高频接触表面的监测,现有的检测环境清洁卫生的方法，括目测法、化学法 (荧光标记法、荧光粉迹法、ATP法)、微生物法，有利弊，缺乏科学、简便、成本低廉的办法。
3.6 环境清洁消毒
环境的清洁与消毒在控制临床重要耐药菌的感染与传播中发挥着不可或缺的作用，环境包括地面、床单元及各种物体表面，重点在于床单元及高频接触的设备。根据相关行业标准和技术规范，医疗机构应对床单元表面及高频接触的设备进行定期清洁消毒，或者在遇到污染时进行及时消毒，患者出院时应进行终末消毒。当医院感染暴发或检出MDRO时，应强化清洁与消毒，主要是增加清洁与消毒的频率，而非增加消毒剂浓度，此主要基于耐药菌为抗感染药物耐药而非对消毒剂耐药的考虑。常用含有效氯400～700mg/L消毒剂作用时间10min，频次≥2次/天;被患者血液、体液、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料 将其清除，然后采用含有效氯2000～5000mg/L的消毒剂作用30min;非艰难梭菌耐药菌感染环境也可以采用季铵盐，或采用 季铵盐加紫外消毒。与此同时，需要注意重复使用的清洁工具应及时清洗消毒、干燥保存。此外，保洁人员的配备及培训、环境清洁消毒过程的监督与监测也是确保环境清洁卫生质量的重要方面。
3.9 多学科协作管理模式
按照《抗菌药物临床应 用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》要求，各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用多学科管理体系与多学科专业技术团队。由医务、感染、药学、 临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成抗菌药物管理工作组负责抗菌药物管理日常工作，以及由包括感染性疾病、药学(尤其临床药学)、临床微生物、医院感染管理等相关专业人员组成的专业技术团队为抗菌药物管理提供技术支撑。管理工作组和专业技术团队都必须做好多部门、多学科分工合作，数医院由医务部门牵头，数医院由药学部门牵头。管理工作组负责审定抗菌药物管理政策与策略、抗菌药物供应目录、处方集与感染性疾病诊治指南。技术团队负责为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导和咨询，医务人员和辐射的医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训。临床药学部门负责抗菌药物临床应用监测，息化部门负责充分利用信息化管理手段进行抗菌药物临床应用管理，床微生物部门负责病原微生物 检测和细菌耐药监测，院感染管理部门负责医院感染预防与控制，床科室提高合理用药水平并注重采取综合措施预防感染。管理工作组与专业技术团队共同实施抗菌药物管理的核心策略—抗菌药物临床应用的分级管理，及诊疗指南培训、使用合理性评估、督查反馈和质量持续提高等工作。医院感染防控信息化建设是医院感染协作管理的重要内容，级医院应加强医院感染信息的电子化以及实时化，及时监控医院感染常见MDRO，并可信息化查询各个医院感染相关指标。
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4.1 MRSA
(1)根据当地MRSA流行病学和患者人群易感性，针对地应用实时PCR从鼻拭子中快速筛查MRSA无症状定植患者。(2)对于无症状MRSA定植患者，使用洗必泰沐浴和鼻腔莫匹罗星对 MRSA进行去定植治疗，可降低MRSA感染风险。
(3)医护人员接触MRSA定植患者或处理被MRSA污染的器材可能造成手部被MRSA污染甚至短期定植，提高医护人员和患者手卫生依从性，可减少MRSA医院内播散。
(4)医护人员在护理MRSA定植患者时使用接触预防措施(如使用一次性隔离衣和手套)。
(5)MRSA可污染患者周围环境中接触过的物品和器械，并持续存在，故有效的清洁和消毒是常规策略的重要部分。
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耐药菌的传播严重威胁人类健康，加强耐药菌感染的预防、控制和诊疗能力建设，是医疗机构防控耐药菌感染传播的重要内容。目前，我国政府和医疗机构高度重视细菌耐药问题，并且耐药菌防控初见成效，我国大部分常见临床耐药细菌的检出率呈下降趋势或保持平稳，医院感染防控水平逐渐提高。但耐药菌防控不可松懈，广大医务工作者仍需积极探索，寻找更契合我国国情的防控策略。
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