公共卫生：为什么？是什么？学什么？

全科前沿 2021-12-15

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世界上本没有公共卫生，公共卫生因人类病苦而诞生，为所有人健康而立命，在社会危难时刻壮大，这是公共卫生最简明的历史。公共卫生骨子里含着利他主义精神，从来都不是单纯的医学问题。

——唐金陵香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学教授

一、起源：为什么会有公共卫生？

18世纪到19世纪，工业革命如火如荼地行进着，英国人创造了技术和生产力进步的奇迹，却忽视了随之而来的生活和工作环境的恶化。刚从农耕社会转型的英国，城市布局混乱不堪，工厂、住宅、牲畜棚『和谐共处』；人口激增带来住房压力，工人阶级不得不在狭窄阴暗的地下室里结婚生子；工作场所设计和管理不人性化，有的长年没有光照、有的长年禁止开窗。街道上的死水坑、成堆的垃圾、卫生厕所的缺乏、空气污染的蔓延……这让很多人年纪轻轻就因各种职业病丧失劳动能力，儿童变得衰老、虚弱。水源污染、卫生意识差，使得传染病的传播如鱼得水，霍乱和伤寒的小规模流行时有发生，其所致的人口死亡几乎每天都在发生；1831年-1854年，英国发生了三次霍乱大流行，每次都造成了数以万计的人死亡。

生活质量的下降导致人们罹患各种疾病（尤其是职业病和传染病）的风险增加，进而导致了生命质量下降、人均寿命缩短。据统计，19世纪上半叶，英国农村地区的死亡率约为18‰，城市地区高达26‰。英国上层阶级当时的人均寿命也只有四十岁左右。

这样的现状让英国的有识之士痛定思痛，他们希望改变人们的生活和工作条件，希望控制传染病的流行，希望国家立法保护国民的健康。于是，1848年，英国议会通过了人类历史上第一个公众健康法：The 1848 Public Health Act（1848年公众健康法案）。该法案的设计者埃德温·査德威克带领法案的推动者们，通过对居民健康和生活状况的调查，第一次把疾病和恶劣的卫生条件联系在一起。在此基础上，该法案对公共卫生的各个领域（包括城市规划、建筑物的光照和通风、给排水管道设计、街道垃圾清理、食品卫生、空气污染、医疗人员配置等）都做了具体而全面的规定，分门别类地制定各项标准；同时，运用法律手段强制进行管理和监督，以达到改善公共卫生条件、保障公众健康的目的。

的确，公共卫生的改善给人们的健康带来了显著的益处，因此在最开始，人们单纯地认为人群中职业病和传染病的发病减少就是健康，而达到这一目标，只要保证良好的公共卫生状况即可。因此，1899年，英国在公共卫生领域最早、最有影响力的学院成立并被命名为London School of Hygiene and Tropical Medicine（伦敦卫生与热带病学院）。

后来，随着对健康的理解和对疾病危险因素的认识越来越深入，健康的内涵延伸到心理、社会的范畴，疾病谱的顶端被慢性非传染性疾病占领，疾病的危险因素也从卫生条件扩展到遗传、生活方式、医疗资源的可获得性等多个方面。人们开始意识到，公共卫生状况（Hygiene）已经不再是公众健康的代名词，公众健康（Public Health）有赖于全社会的公私机构、大小社群以及所有个人从生物医学、社会、文化、立法、经济等多个方面共同努力。

因此我们现在所说公共卫生，英文是Public Health，其确切的翻译应该是公共健康，或公众健康。

二、定义：什么是公共卫生？

目前全世界所公认的“公共卫生“定义出自耶鲁大学公共卫生系的创立者查尔斯·温斯洛教授，他在1920年发表了名为《公共卫生的处女地》（The Untilled Fields of Public Health）的文章，文章提到：公共卫生，是全社会的公私机构、大小社群以及所有个人，通过有组织的努力与有根据的选择，来预防疾病、延长寿命并促进健康的科学与技术。

我们把这个概念分解成三个部分：

第一，公共卫生的使命在于：1）疾病未发生时如何预防，2）疾病已经发生时如何尽早发现、尽早治疗、尽快康复，3）无论是否发生疾病，如何提高生命每一天的质量。

世界卫生组织对健康的定义是，健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格，精神与社会之完全健康状态。这其中的每一个方面，都是公卫人关注的焦点、研究的重点和实践的落脚点。

第二，公共卫生所有的实践都要有科学证据的支持。证据从哪来？从公共卫生研究来，从对疾病的认知和对危险因素的判断来。

举个例子，很久以前，人类虽然认识到『不卫生』是传染病流行的一个重要因素，但面对一个传染病，其流行到底是由不干净的空气、水，还是食物等引起的，这个污染的源头在哪，人们均无法判断。因此，当时对环境因素的治理也是模糊不清的，这种盲目势必造成不必要的浪费。直到英国流行病学先驱约翰﹒斯诺医生通过调查，明确了宽街水井与霍乱流行的关系，让人们意识到只有科学的调查研究才能使预防措施更加具体明确，并可以针对性地评估预防措施的效果。

第三，公共卫生强调全社会群体作战。第一点中我们讲到公共卫生的使命，这一使命的实现必定需要一支强劲的队伍：首先要基于流行病学工作者对危险因素的识别，还要求政府、临床医生等社会各界对危险因素的有效控制，更有赖于群体中每一个人正确调整自己的思想和行为。

如研究显示接种疫苗可以有效预防多种疾病，因此医药企业要生产安全有效的疫苗，我国政府积极实施扩大免疫规划，力求达到控制疾病、消除疾病的目的；如吸烟对多项健康指标的负面影响得到科学证实，因此国家出台政策规定公共场所禁止吸烟以保障公众健康；如保证饮用水的卫生能够防止传染性疾病的传播，那么市政工程要研究如何设计供水系统才能避免水体污染；如乳腺癌早诊断、早治疗可有效提高患者的生存率，因此卫健委发布了《中国乳腺癌筛查与早诊早治指南》，呼吁高危人群定期筛查；疫情当前，戴口罩勤洗手成了每天都要刷屏的提醒，注意是每个人都要照做，因为任何人的掉以轻心，都可能引发疾病的大规模传播。

政府、市政工程、各行各业的你我他……这些看起来与医学、与健康毫无关系的角色其实都是公共卫生的主角。

保护好每一个人头顶的蓝天、脚下的河流，保护好大城市的高收入群体、小村庄的贫困家庭，让健康者保持健康、让患病者尽快恢复……守护健康的概念远不止去医院拿临床医生开的处方那么简单，她需要整个社会有机协调、完美配合。

三、公共卫生专业需要学什么？

在公共卫生领域，无论是基础学科的学习，还是细化方向的科学研究，都是在探索疾病的影响因素、研究如何从社会的角度护卫人群健康。

公共卫生的专业学习，可以分为四个部分：

1. 基本的基础医学、临床医学知识：如系统解剖学、生理学、内外妇儿等临床学科概要。

为什么学这些？这些课程一般在本科前两年开设，目的是让我们了解人体，了解健康，了解疾病，我们无需像临床的学生那样把每根血管每根神经的位置都记清楚，但是我们需要知道人体各大系统各个器官是怎么运作的，我们需要知道健康的人如何维持健康，生病的人为什么生病以及如何恢复健康。

建议是在学习的时候除了了解每个疾病的来龙去脉，还应该逐渐培养自己的公共卫生思维。查阅文献，了解其对人群的危害程度如何：每年全国或全球有多少人患这个病，占总人口的比例高不高（患病率）；此病的患者有多少能痊愈，有多少会留下后遗症，有多少会死亡（病死率）。另外，还可以总结一下患病率最高的疾病有哪些，病死率最高的疾病有哪些。看到疾病每年都会夺去那么多人的生命，让很多人丧失正常的劳动能力，而目前的临床医学在很多疾病面前都束手无策，这个时候，相信你已经意识到自己肩上的责任有多大了。

上医治未病，想要守护健康，预防是最经济、最高效的办法。可是，How？答案是：如前所述，找到疾病的危险因素和有益因素，然后运用群体的手段，让大家远离危险，让大家和有益抱团。

现在开始说怎么找危险/有益因素？找到了之后如何知道这个因素的影响有多大？

2. 人群健康研究方法学：

包括流行病学和卫生统计学。简单地说，流行病学教你如何获取数据，卫生统计学教你如何分析数据。详细地说，流行病学是研究如何制定科学的实验或调查方法来减小误差、控制混杂因素，以获取准确的数据的一门学科，它是人群健康的实验/调查设计方法学。卫生统计学是研究获得数据之后，如何描述数据特征及数据之间的关系，如何用有限的数据推断总体的情况、得出最符合真相的结果的一门学科，它是人群健康的数据分析方法学。有了流行病学和卫生统计学的基础，医疗卫生工作者才可能明智地解释人群健康的规律，正确地发现疾病的影响因素，科学地汇报研究结果并运用于保护人群健康的工作中。

根据已有的科研和实践结果，哪些是较为明确的人群健康的影响因素？

3. 健康的主要影响因素的基本知识：

健康的主要影响因素包括环境、营养与食品安全、社会经济因素，相应的课程为环境与职业卫生学、营养与食品卫生学、社会医学。

其中，环境与职业卫生学研究劳动条件、自然环境和生活环境与人群健康的关系，揭示其规律，以预防职业病和与环境有关的疾病，保障人群健康。

营养学研究食物中的营养素等对人体健康的生理作用和有益影响；食品卫生学研究食物中含有的或混入食物中的各种有害因素对人体健康安全的危害及其预防措施。

社会医学是从社会（包括社会制度、经济、文化、法律、卫生状况等）和个人（心理、行为习惯等）的角度全面识别健康的影响因素，并研究如何利用健康教育、社区卫生服务、卫生法规、卫生管理、卫生监督等促进健康的社会卫生策略来保障人群健康的一门科学。

那么如何从社会的角度护卫人群健康？

4.健康的影响因素涉及社会制度、经济、文化、法律、卫生状况、以及个人心理、行为习惯等多个方面，因此护卫人群健康必然要统筹社会资源、调动社会力量、发挥群体优势。相关的学科是卫生事业管理学：

这是一门医学与管理学、经济学、社会学等相互交叉渗透而形成的交叉学科。其主要理论包括卫生工作方针、医疗保障制度、卫生资源配置、公平和效益理论、三级医疗预防保健网、初级卫生保健理论、健康传播等。

就拿这次新冠疫情来说，大到全国及各行业的疫情防控领导工作（如何控制疫情扩散、如何保护易感人群），小到县城的疑似病例隔离、确诊、治疗工作（如何识别、如何上报、在哪隔离、分配谁来救治），都要考虑最可靠的科学证据是什么？应该调动多少名医护人员？调集多少医疗用品？如何选择定点医院？如何避免民众过度就医？如何安抚民众情绪？如何保障必要民生工作有序进行的同时还能保护好相关人员？下一次传染病流行来临前，如何在第一时间做出准确有效的决策？等等等等，这次疫情，是对公共卫生的考验；而人民追求健康的每分每秒，都是对公共卫生的考验。

不管是社会中的哪个方面，它都是公共卫生不可或缺的部分，回忆一下你脑海中的这些保障民生的部门：卫健委、环保部、食品药品监督管理总局、劳动保障部、住房城乡建设部、人力资源与社会保障部……试着去浏览它们的官网，它们的职责都有护卫健康的部分。

此时，你就不用再问以后去哪工作了，整个社会，都是健康所系，性命相托的的地方。如果你对公共卫生怀有一丝梦想，努力学习，在哪里你都会发光。

参考文献：

疫情肆虐下的公共卫生回望与思考. 唐金陵. https://mp.weixin.qq.com/s/5gDhVI7uayDt4K3uVQyqUw.

浅论1831—1849年间英国人对霍乱的反应和对策 [J]. 毛利霞. 2010

论英国1848年《公共卫生法案》[D]. 倪念念.南京大学. 2012

Winslow CE. THE UNTILLED FIELDS OF PUBLIC HEALTH. Science. 1920;51(1306):23–33.

本文作者：丁小点北京大学&耶鲁大学环境流行病学博士。

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