医院新型冠状病毒感染预防与控制制度

一、防控策略

（一） 内外同防。实施以“早发现、早报告、早隔离、早治疗”为基础的感染防控措施。凡是进入本院的人员严格执行检测体温，检查口罩佩戴情况。对住院患者做好健康监测，出现新冠感染疑似症状及时发现处置。

（二） 医患同防。本院全体工作人员、患者及其陪同人员均应当做好个人防护，在严格落实标准预防措施的基础上，根据疾病传播途径做好额外预防措施，避免发生交叉感染。

（三） 人物同防。做好医患双方人员防护和感染风险预警，相关科室需 要对本院的环境、物品、外来物资，加强风险防控。总务部门应加强对保洁外包公司的管理，落实好环境和物体表面的清洁消毒措施，加强重点部门环 境及重点人群接触后环境的清洁消毒。

（四） “三防”融合。即规范工作人员行为、强化行为管控的“人防”；提升感控技能、优化诊疗流程的“技防”；科学使用消毒灭菌剂、相关设施设备的“器防” 。将“三防”理念融入到诊疗活动中，降低医院感染的发生率。

二、基本要求

（一） 完善防控制度、工作流程和应急预案。

各科室要严格落实《关于进一步加强卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作的通知》（皖卫医秘〔2021〕223 号）等要求，根据新冠病毒病原学特点，结合传染源、传播途径、易感人群以及本科室的实际情况，完善感染防控制度和预警机制，优化工作流程，制订应急预案并实施演练。

（二） 加强预检分诊工作的开展

相关科室应当优化体温检测、核验健康（行程）码和流行病学调查等预检分诊内容和流程，提升预检分诊能力。落实首诊负责制，加强流行病学问诊，早期识别新冠感染临床症状。对发热门诊患者、门急诊疑似新冠感染患者，要进行核酸检测，必要时可进行血常规、胸部 CT、抗体检测等检验检查。在排除新冠感染前，各科室将患者隔离安置于指定缓冲病房内，不得允许其随意离开。

严格执行发热门诊患者、新住院患者及陪护人员、本院工作人员新型冠状病毒核酸检测“应检尽检”要求。根据疫情流行态势和防控需要，随时加强上述人员核酸检测频次，必要时可选择开展血常规、胸部 CT、抗体检测。

如发现新冠病毒核酸检测阳性人员，应当及时报告新冠疫情防控指挥部，由新冠疫情防控指挥部统一指挥。

（三） 加强培训，全面提高感染防控意识和水平。

各科室临床医院感染管理小组，应结合本科室特点，加强对本科室人员进行新冠防控的知识培训。使相关人员熟练掌握新型冠状病毒感染的防控知识、方法与技能。

（四） 加强标准预防和额外预防，建立行为屏障。

各科室应加强标准预防和额外预防的执行，标准预防是保护医患双方安全的重要措施，主要包括手卫生、正确使用个人防护用品、呼吸卫生和咳嗽礼仪、诊疗设备及环境清洁消毒、患者安置、安全注射、医用织物洗涤和医 疗废物管理等。落实标准预防的关键措施是医务人员的行为要规范，建立起行为屏障；同时也与建筑布局、诊疗流程、物资保障、人员培训等因素密切相关。

额外预防是在标准预防基础上，针对感染性疾病病原学特点和传播途径，以阻断接触传播、飞沫传播或空气传播途径为目的，而采取的针对性综合防控措施。

1.严格执行手卫生。根据《医务人员手卫生规范》（WS/T 313-2019），医务人员应当在接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后五个时刻采取手卫生措施。手卫生措施包括流动水洗手和卫生手消毒等，如有可见污物，应使用流动水和洗手液清洗双手；如无可见污物，宜使用对新冠病毒有效的含乙醇等成分的手消毒剂进行卫生手消毒。

2.正确使用个人防护设备。各科室应当定期检查防护物资的储备情况，并做记录。医务人员应根据暴露风险和开展的诊疗操作，正确合理使用医用 外科或医用防护口罩、护目镜或防护面屏、手套、隔离衣或防护服等个人防护用品，确保医务人员个人防护到位。同时应指导、监督患者及其陪同人员，以及其他进入医疗机构人员做好个人防护。

3.正确实施呼吸卫生和咳嗽礼仪。各科室负责人应检查本科室内所有人员口罩的佩戴情况，凡是进入的人员均应当佩戴合格的医用口罩，不应佩戴 有呼气阀的口罩，患者接受诊疗时非必要不摘除口罩。在不影响正常诊疗工作前提下，应保持至少 1 米的社交距离。在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘窝遮 掩口鼻，手部接触呼吸道分泌物后即刻实施手卫生。

4.加强清洁消毒管理。各科室严格落实《医疗机构消毒技术规范》（WS/T 367-2012）、《医院空气净化管理规范》（WS/T 368-2012），做好诊疗环境（空气、物体表面、地面等）、医疗器械、患者用物等的清洁消毒。一次性使用医疗器械应即用即弃；可重复使用的医疗器械应在每次使用后进行规范清洁消毒，有条件的科室宜专人专用。诊疗环境优先选择自然通风，不具备自然通风条件可选择机械通风或空气消毒措施，合理配置新风系统、回风系统和排风系统，建立上送风下回风的气流组织形式。使用清水和清洁剂彻底 清洁环境表面，并使用有效消毒剂对环境物体表面，尤其是高频接触部位进行规范消毒。对患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物进行规范处理。患者出 院后规范实施终末消毒。

5.合理安置患者。各科室应根据感染性疾病病原学特点、传播方式和特 定人员感染风险评估结果，对不同类型感染者、疑似感染者、易感者采取合理的分区分类安置措施，降低不同风险人员因暴露导致交叉感染的机会。

6.规范医用织物和医疗废物管理。各科室在执行床单被罩洗涤处置执行《医院医用织物洗涤消毒技术规范》（WS/T 508—2016）；救治过程中产生的医疗废物，严格执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定。

（五） 加强人员管控，减少人群聚集。

门急诊应加强对就诊及等候区域的管理，优化就诊流程，避免人群聚集。 发现新冠肺炎疑似患者或确诊患者时，对其本人及密切接触者及时采取规范的隔离控制措施。

各科室应对新入院患者和陪护落实“应检尽检”要求，合理使用过渡病室，通过采取核酸检测筛查和隔离安置等措施降低交叉感染风险。严格陪护及探视管理，要固定陪护人员，不得随意进出病区，严格限制行进路线和活动范围。陪护人员在进入病区前应持有核酸检测阴性报告。合理确定病床使用比例，病床间距不小于 0.8 米，禁止加床。住院患者在病情允许的前提下，应当佩戴口罩，陪护人员全程佩戴口罩。

（六） 关爱医务人员，实施健康监测。

各科室应当合理调配人力资源和安排班次，优先保障发热门诊等重点部门的诊疗需求，医务人员相对固定，缩短可能暴露的时间，避免医务人员过度疲劳。提供营养膳食，保障医务人员充分休息。做好医务人员疫苗接种工作，落实“应接尽接”要求。根据岗位特点和风险评估结果，合理确定新冠 病毒核酸检测频次，开展体温和呼吸道症状等主动健康监测，发现异常及时报告。对参与相关诊疗工作人员要加强管理，必要时，可集中封闭管理，并根据疫情流行情况和防控要求进行核酸检测，需要时可合理开展胸部 CT、血 常规、抗体检测等检验检查。

（七） 开展风险评估，实施综合感控。

建立完善基于临床症状或症候群的感染病例、感染聚集事件的预警报告机制。发现确诊或疑似新冠感染患者时，应按要求及时报告，做好相应处置。加强本科室内感染暴发的监测预警，发现疑似感染暴发时应依据相关标准和流程，启动应急预案，及时规范报告处置。

规范抗微生物药物的合理使用，严格掌握各类抗微生物药物使用指征。提高抗微生物药物使用前和调整用药前病原学检测标本送检率。各科室对接诊的发热或/和具有呼吸道症状的患者在明确病原学诊断前，慎用抗微生物药物、退热药物等，防止不合理用药掩盖症状。

（八） 加强患者教育，开展健康宣教。

各科室应对患者及陪同人员积极开展健康教育，普及新冠感染防控知识，指导正确实施手卫生、呼吸卫生和咳嗽礼仪，保持安全社交距离，避免人群聚集等。在病情允许的情况下，鼓励治疗期或康复期的患者早期运动、合理运动，但应避免剧烈或动作幅度过大的运动。

三、重点科室、部门技术要求

（一） 急诊。

1.落实预检分诊制度，按规定路线引导发热或/和有呼吸道症状且无法明确排除新冠感染的患者至发热门诊就诊。制定并完善重症患者转诊、救治应急预案并严格执行。

2.加强人员管控，规范设置等候区域并加强管理，避免人群聚集。

（二）接受诊疗措施时需患者摘除口罩的科室/部门（如鼻/咽拭子采集、口腔诊疗、支气管镜或上消化道内镜诊疗等） 。

1.当发生多点散发或聚集性疫情时，应严格实行一室一医一患，必要时可安排一名医务人员辅助开展工作，避免交叉感染。

2.诊室通风良好，必要时采取机械通风或动态空气消毒措施。

3.实施易产生气溶胶的诊疗操作时，相关医务人员应做好个人防护，诊疗不同患者应合理更换个人防护用品。

4.进行支气管镜或上消化道内镜诊疗时，根据疫情防控需要和患者实际情况，可先行新冠病毒核酸检测。

（三） 血液透析中心（室） 。

1.对血液透析患者及其陪护人员，应根据疫情形势定期进行新冠病毒核酸检测，进入诊疗区需测温、查验健康（行程）码和流行病学问询。患者接受透析治疗时应规范佩戴口罩。陪护人员应相对固定。

2.加强预检、候诊、接诊等区域的管理，采取加强通风、增加候诊面积、合理安排功能空间，以及减少人员聚集等感染防控措施。

（四） 普通病区（房） 。

1.规范设置过渡病室，用于收治暂无核酸检测结果的急诊患者或者隔离排查可疑的住院患者。过渡病室不需按“三区两通道”设置。

2.过渡病室宜设置独立卫生间，通风良好，标识明确，应有防护用品穿 脱空间。应单人单间安置患者。

3.建立相关工作制度及流程，病区（房）内发现新冠感染疑似或确诊患者时，即刻启动相关应急预案，按规范要求实施及时有效隔离、救治和转诊。

（五） XX 区发热门诊。

1.XX 区发热门诊的建筑布局、管理制度和工作流程应符合呼吸道传染病防控标准和规范，配备质量合格、数量充足的个人防护用品。

3.留观患者应单人单间隔离安置。

4.污染区内应配有独立包装的个人防护用品（见附件 4）和职业暴露应急处置箱，以供应急情况下使用。

5.进入发热门诊的工作的人员，上岗前应进行新冠病毒核酸检测。本地区发生多点散发或聚集性疫情时，根据疫情发展形势和防控需要，可选择增加血常规、抗体检测和胸部 CT 检查。

6.在 XX 区发热门诊的人员应实行全闭环管理，固定通勤车辆和驻地，住宿应单人单间。

（七） 检验科核酸检测实验室。

严格落实实验室生物安全制度，规范新型冠状病毒核酸检测相关操作，实验室工作人员做好个人防护，规范处置医疗废物。

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作者简介：徐毓才，陕西省商洛市人，中华医学会医院管理专业委员会会员，陕西省政协医卫体委员会特聘专家。2015年影响中国医疗界十大人物，第二、第三届届“奇璞奖”评审专家。2019年被《财经》杂志评为新医改10年有影响力全国十大人物。著有《基层医院管理文萃》、《基层医改思考》、《新医改，2015记忆》等著作五部。

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