恶性胸腔积液患者小问答 | 科普小课堂[9] · 协和呼吸
科普小课堂
第 9 期
恶性胸腔积液患者小问答
上一节小编以及给大家普及了一下胸腔积液的知识，这一节咱们来介绍一下胸腔积液中一种比较麻烦的类型：恶性胸腔积液。
导言
Question 1
问
恶性胸腔积液会引起什么症状？
答
和其他胸腔积液一样，恶性胸腔积液量少的时候症状多不明显，当胸腔积液量增加时，会出现呼吸困难。恶性胸腔积液患者中胸痛不常见。当恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构时，可以出现胸痛。
图1 胸腔结构及胸腔积液图示
Question 2
问
哪些影像学检查可以发现胸腔积液？
答
1） 胸部X线：当胸腔积液量达到300-500ml时，胸部X线检查显示肋膈角变钝。
2） 胸腔B超：B超可以探测胸腔积液的深度，也可以为胸腔穿刺定位。
3） 胸部CT：胸部CT可以发现少量的胸腔积液。CT显示胸膜结节性增厚、壁层胸膜增厚超过1cm、纵隔胸膜受累等，提示恶性胸腔积液。
4） PET/CT：胸膜的代谢摄取增高提示恶性胸腔积液。
Question 3
问
如何诊断恶性胸腔积液？
答
恶性胸腔积液是指原发与胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。肺癌是最常见的病因，约占恶性胸腔积液的三分之一，尤其以肺腺癌最为常见。恶性胸腔积液确诊的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。因此胸腔穿刺和胸膜活检是非常重要的诊断方法。
Question 4
问
是不是肺癌患者出现了胸腔积液都是恶性胸腔积液？
答
引起胸腔积液的病因很多，肺癌患者如果出现胸腔积液，也不一定都是恶性胸腔积液。有一类胸腔积液与肿瘤相关，但不是因为肿瘤直接侵犯胸膜，我们称之为副肿瘤性胸腔积液。比如肿瘤导致阻塞性肺不张、癌性肺动脉栓塞、纵隔淋巴结受累、上腔静脉压迫等引起的胸腔积液。这类胸腔积液的细胞学或胸膜活检肿瘤呈阴性。
此外，低白蛋白血症、心功能不全、肺部感染、放疗等也可以引起胸腔积液，需要临床医生仔细鉴别。
Question 5
问
恶性胸腔积液如何治疗？
答
肺癌患者出现恶性胸腔积液提示已经为晚期，所以需要全身治疗。恶性胸腔积液的治疗可包括全身性和局部性。全身性治疗主要是选择肿瘤敏感的化疗、靶向治疗、免疫治疗等。局部性治疗以胸膜固定术为主，少数治疗效果不佳者可以考虑长期置管引流。
图2 置管引流模式图
Question 6
问
胸腔穿刺后患者需要注意什么？
答
恶性胸腔积液患者常会在穿刺后放置引流管和引流袋。放置引流管后，保持穿刺部位皮肤清洁干燥，如穿刺点有胸腔积液渗出，或是皮肤出汗较多，及时请医护人员换药，避免局部和胸腔感染。引流袋的位置应低于胸腔，避免引流液倒流引起胸腔感染。
恶性胸腔积液中的肿瘤细胞可以用来做基因检测，因此引流后请医护人员来处理胸腔积液，避免浪费标本。
Question 7
问
大量胸腔积液引流时怎么控制引流量？
答
恶性胸腔积液引流量应逐步增加，首次排液量不超过600ml，随后每隔2小时可以引流1L。对于年老体弱的患者，每次引流量可以适当减少。引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状，应停止引流。如果引流过快或一次量过大，可能会出现复张性肺水肿，出现呼吸困难。
因此，胸腔置管引流的患者切记不可图快，不宜一次引流过多的胸腔积液。
Question 8
问
什么是胸膜固定术？
答
胸膜固定术是指胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失。当引流量减少后，通过胸部X片、胸腔B超证实胸水基本放尽，肺已复张，脏层和壁层胸膜之间无气体存在后，可向胸腔内注射药物。注射后关闭引流管，使药物遍及整个胸腔。常用胸腔内注射的药物有顺铂、白介素-2、榄香烯乳等。注射后会有发热、胸痛等副作用，可对症处理。
作者介绍
斯晓燕
北京协和医院呼吸内科主治医师
擅长：呼吸系统常见疾病的诊治，肺小结节的处理，肺癌靶向治疗、化疗、免疫治疗，肺癌脏器转移、并发症处理。
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文字来源：斯晓燕
栏目负责：田欣伦
栏目编辑：陈珂琪
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