空洞性肺疾病的鉴别诊断流程 | 引经据典[15] · 协和呼吸

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肺部空洞性疾病的鉴别诊断流程

Cavitary Lung Diseases：    

A Clinical-Radiologic Algorithmic Approach 

关键词

空洞，感染性空洞，空洞形成，局灶透亮影，坏死性病变

作者：

Gafoor K, et. al

翻译：

北京协和医院呼吸内科  李珊 黄慧

文献来源：

Chest. 2018 Jun;153(6):1443-1465. 

DOI:

10.1016/j.chest.2018.02.026.

背景及目的

在临床工作中，临床医生经常遇到肺部空洞（定义为结节、肿块或实变区域内的含气腔，空洞壁大于4mm，），其鉴别诊断应包括感染、自身免疫性疾病、原发性肺癌、转移癌等。目前尚没有肺部空洞的处理共识，本文提供了一套肺部空洞的鉴别诊断流程：首先，明确是否为空洞；之后再结合病程和影像学特征进行分类，急性/亚急性病程（＜12周）提示为细菌、诺卡氏菌或真菌导致的肺脓肿、坏死性肺炎或脓毒症栓塞；慢性病程（≥12周）提示为分支杆菌、真菌、病毒或寄生虫引起的感染，恶性肿瘤，或自身免疫病。部分影像学特征具有一定特异性，但仍需要紧密结合临床来做出判断。

具体步骤

第

一

步

明确是否是真正的空洞

确定是否是真正的空洞，需与囊泡、肺气肿、肺大疱感染及囊性支气管扩张等类似空洞的病变。此外，需充分识别伴随空洞的其他影像学特征。

第

二

步

判断肺空洞的病程

结合患者病史及既往影像学检查，判断空洞的病程及进展速度。急性空洞（＜12周）倾向于急性感染，详见第三步。慢性空洞（≥12周）多提示为慢性感染、自身免疫病或恶性肿瘤，详见第四步。但是，随着患者的免疫状态及基础病的不同，同种疾病空洞进展速度也有较大差异。

第

三

步

急性或亚急性空洞（＜12周）的进一步鉴别

对急性或亚急性空洞，首先考虑急性感染。发热、寒战和咳嗽等临床表现常提示急性感染: 

（1）痰培养发现病原菌、白细胞升高并核左移、前降钙素原（PCT）升高提示急性细菌感染；

（2）血培养、β-D-葡聚糖水平、曲霉半乳甘露聚糖水平、血/尿特异性真菌抗原，对判断真菌感染有很大的价值；

（3）多数结核感染表现为慢性病程，但少数结核空洞也可呈现急性病程。常见感染性空洞包括细菌性肺脓肿、坏死性肺炎、脓毒症肺栓塞、肺诺卡氏菌病及急性真菌感染，其中急性真菌感染包括隐球菌肺炎、球孢子菌肺炎、侵袭性曲霉菌病（IPA）、毛霉菌病。球孢子菌病在美国西南部、墨西哥、中美洲及南美洲十分常见，疾病流行区的常驻居民和旅行者吸入球孢子菌孢子后可发病。

第

四

步

慢性空洞形成（≥12周）

慢性感染、恶性肿瘤和自身免疫病均可出现慢性空洞形成。慢性感染和恶性肿瘤患者常有发热、消瘦、慢性咳嗽、咯血和乏力。恶性肿瘤高危因素包括：大量吸烟史，高龄，既往肿瘤，肿瘤家族史。临床背景提示为慢性感染可详见第五步，临床背景提示为恶性肿瘤详见第六步。自身免疫病导致的空洞常见于有自身免疫病病史的患者，患者常有关节痛、肌痛和血清抗体阳性。若临床背景提示为自身免疫病详见第七步。

第

五

步

慢性感染

部分感染性疾病呈慢性侵袭性病程，可出现肺部空洞，如结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌感染、慢性坏死性曲霉菌病（CNA）及曲霉菌球、组织胞浆菌病、芽生菌病、肺吸虫病、肺包虫病、慢性人乳头瘤病毒感染。TB/NTM、CNA、组织胞浆菌病、芽生菌病等均可出现单发或多发的上肺为主的空洞，但各自又有不同的特征，如组织胞浆菌病常可见到肝脾及肠系膜淋巴结点状钙化。肺吸虫病、肺包虫病具有明显的地域性。慢性人乳头瘤病毒感染较为少见。

第

六

步

恶性肿瘤

原发性肺癌、肺转移癌均可出现空洞。原发性肺癌高危因素包括：大量吸烟史、肺癌家族史、石棉接触史。患者可出现咳嗽、消瘦、无力、咯血。恶性肿瘤空洞内壁常不规整，以上肺分布为主，常为单发空洞。肺转移癌的高危因素包括：胸外恶性肿瘤（鳞癌为主），大量吸烟史。症状与原发性肺癌类似。影像学上，既可以是厚壁不规整的空洞，也可以是薄壁规整的、类似囊肿的空洞。肺转移癌也可以表现为“麦圈征”，即肺内多发的微小的空洞结节，直径数毫米，多由胃肠道恶性肿瘤转移而来。恶性肿瘤的诊断依赖病理检查。

第

七

步

自身免疫病

RA肺受累包括ILD、胸膜病变和类风湿结节。20%RA患者可出现类风湿结节，其影像学表现为边界规整的、多发的肺内结节，直径数毫米至数厘米不等，可发生中心坏死形成空洞，合并ILD可协助类风湿结节的诊断。患者存在关节痛、发热等症状，辅助检查发现炎症指标升高、RF阳性和/或抗CCP抗体阳性，可协助诊断。GPA也可出现双肺多发结节，25%-50%患者结节内可有空洞形成，多为厚壁空洞，伴或不伴局灶或弥漫的支气管壁增厚、支气管扩张。患者发热、鼻出血、咯血等症状，血清cANCA/抗PR3-ANCA可协助诊断GPA。

结  论

由于许多疾病都可以出现肺部空洞，确定空洞型肺疾病的病因十分困难。尽管影像学表现，如“晕征”、“反晕征”、含不同时期空洞的双肺外带多发结节、空洞内壁不规整等，具有一定的诊断价值，但单纯影像学检查常不足以明确诊断。临床信息联合影像学检查能够缩小鉴别诊断的范围。建立这一空洞性肺疾病的鉴别诊断流程，旨在协助临床医生确定病因，并最终制定有效的治疗方案。

图 肺内空洞鉴别诊断流程图

原文摘要

Cavities occasionally are encountered on thoracic images. Their differential diagnosis is large and includes, among others, various infections, autoimmune conditions, and primary and metastatic malignancies. We offer an algorithmic approach to their evaluation by initially excluding mimics of cavities and then broadly classifying them according to the duration of clinical symptoms and radiographic abnormalities. An acute or subacute process (< 12 weeks) suggests common bacterial and uncommon nocardial and fungal causes of pulmonary abscesses, necrotizing pneumonias, and septic emboli. A chronic process (≥ 12 weeks) suggests mycobacterial, fungal, viral, or parasitic infections; malignancy (primary lung cancer or metastases); or autoimmune disorders (rheumatoid arthritis and granulomatosis with polyangiitis). Although a number of radiographic features can suggest a diagnosis, their lack of specificity requires that imaging findings be combined with the clinical context to make a confident diagnosis.

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作者介绍

李 珊

北京协和医院呼吸内科博士在读

2013年9月至今就读于中国医学科学院北京协和医院，目前正在攻读呼吸内科临床博士学位，师从徐作军教授，所在课题组主要从事间质性肺病方面的临床和基础研究，目前已作为第一作者在国内外期刊已发表论文数篇。

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文字来源：李 珊 黄 慧

栏目负责：黄    慧

版面编辑：陈珂琪

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