病驴惹的祸？（下） | 病例拾萃[15] · 协和呼吸
这是一位64岁的男性患者，长期务农，饲养毛驴、近一年来家中毛驴反复出现皮肤脓包，患者此次因“咳嗽气短8月”入院。CT可见双肺多发斑片实变影伴空洞，反复抗感染效果不佳。他的肺部疾病和毛驴有关吗？今天揭晓答案！
病例回顾
病史回顾
患者64/M，因“咳嗽气短8月”入院。CT左下肺实变影伴多发小囊泡改变、部分融合成空洞，增强CT可见血管造影征，左上肺及右肺多发磨玻璃影及结节，纵隔淋巴结肿大，左侧叶间裂膨隆。多次抗感染效果不佳。
图1 入院后胸部CT
后续进展
病原学
合格痰/BALF病原学结果：细菌涂片可见少量G-杆菌，余细菌培养、真菌培养、抗酸染色、弱抗酸染色、放线菌培养、奴卡菌培养、TB/NTM核酸测定均阴性。分支杆菌培养阴性。
病理
BALF及毛刷：未见肿瘤细胞；
支气管镜肺活检病理 (图2)：（左肺下叶基底段）肺粘液腺癌。免疫组化：ALK-D5F3（-），CK7（+），P40（局灶+），TTF-1（+），CK20（-）。
图2：经支气管镜肺活检病理镜下表现
最终诊断：
肺粘液腺癌（cT4N3M1a，IV期，对侧肺转移，EGFR（-），ALK-D5F3（-））
讨论
患者老年男性，慢性病程，临床表现为咳嗽、气短伴间断发热，胸部CT提示实变影伴空洞形成，炎症指标显著增高，抗感染体温似乎能够好转，临床及影像表现提示肺部感染性疾病可能性大。患者反复抗生素治疗病情仍然进展、有病牲畜接触史，尤其要怀疑特殊感染。但是经过全面评估，相关病原学检查并无特殊提示，血清肿瘤指标显著增高，因此肿瘤性疾病也在考虑范围之内。最终通过经支气管镜肺活检明确诊断为肺粘液腺癌。因此，这是一例“长得像肺炎的肺癌”。
肺炎型肺癌定义
肺炎型肺癌（pneumonic-type lung carcinoma）是一种特殊类型的肺癌，影像学表现类似于肺炎，以磨玻璃或实变影为主，但抗感染治疗后肺内病变无明显吸收，病理诊断多为肺腺癌。此类肺癌发病初期与肺部感染难以鉴别，常延误诊断。
肺炎型肺癌临床表现
肺炎型肺癌常见临床表现包括咳嗽、咳痰、发热等。咳大量白色泡沫痰为其特征性临床表现之一，但部分患者，如本例患者，咳痰并不明显，仅在支气管镜下可见支气管内较多粘液分泌。部分患者有间断发热，持续发热少见。发热可能与痰液引流不畅继发肺部感染相关，抗感染治疗后发热多可好转。
肺炎型肺癌影像学表现
肺炎型肺癌病理多为肺浸润性粘液腺癌，肺泡腔内肿瘤细胞及粘液的填充而形成独特的影像学表现，包括：磨玻璃影、实变影、多发磨玻璃结节、支气管充气征、枯树枝征等。部分患者可出现典型的空泡征、CT血管造影征。
尽管此类患者胸部影像学与肺炎类似，但是某些影像特征可提供鉴别诊断线索。囊泡样改变（bubble-like low-attenuation）对于恶性病变有提示意义。由于肿瘤细胞对于肺结构的破坏或者细支气管-肺泡堵塞产生活瓣效应，导致在磨玻璃或者实变影中，出现囊样破坏或融合成多发空洞，此类影像学表现高度提示肺炎型肺癌。我院研究结果显示，肺炎型肺癌患者中40%肺部CT可见多发囊样变，13%有空洞。另外，由于肿瘤的增生和粘液的分泌，可以出现叶间裂膨胀或者枯树枝征，这在肺部感染中也较为少见。此外，由于肿瘤细胞的转移特征，此类患者诊断时多数已存在胸腔内转移影像学征象：同侧或对侧肺的转移性结节，尤其是多发磨玻璃结节，另外可出现胸膜转移、纵膈淋巴结增大。PET/CT可见肺部病变SUV值增高。
图 3 : 肺炎型肺癌的影像学表现。A：右中下肺多发实变影伴支气管充气征，左下肺片状磨玻璃影，双肺多发磨玻璃结节。B：双肺多发片状磨玻璃影，伴左侧叶间胸膜增厚,右下肺小结节。C：双肺弥漫磨玻璃影伴多发囊性改变，双肺多发磨玻璃结节。D：左下肺磨玻璃实变影中有囊性破坏及空洞形成。
肺炎型肺癌诊断
该病诊断依赖病理。但因其临床及影像学表现均酷似肺炎，因此通常被延误诊断。多数患者为反复抗感染治疗无效后，行肺活检诊断。我院经验显示，支气管镜下的肺活检（TBLB）配合支气管肺泡灌洗（BAL）的诊断率相当高（80.9%），而经皮肺穿刺活检有100%的诊断率，但存在一定气胸的风险，外科肺活检也有100%的诊断率。
肺炎型肺癌病理
肺炎型肺癌的病理绝大多数为肺浸润性粘液腺癌（lung invasive mucinous adenocarcinoma)。这是2011年肺癌国际多学科委员会提出新分类后的新名词，代替了原来的粘液性细支气管肺泡癌。肺浸润性粘液腺癌是肺腺癌的亚型，占肺腺癌的1-5%。但少数浸润性非粘液腺癌也可影像学表现为肺炎型肺癌。
治疗及预后
肺炎型肺癌多为浸润性粘液腺癌，表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）突变或间变淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）融合基因等肺腺癌驱动基因发生率极低，且发现时多有肺内转移而无手术机会，因此主要治疗为化疗。经过含铂双药方案化疗联合或不联合抗血管生成治疗，可改善患者临床症状，延长患者生存时间。
本例小结
今天我们学习了“像肺炎一样的肺癌”。肺炎型肺癌尽管多数为粘液腺癌但并非全是粘液腺癌，另外并非所有的肺粘液腺癌均表现为肺炎型肺癌。肺炎型肺癌的临床表现、影像学特征与肺炎非常相似，往往导致诊断延迟。以下情况需要警惕肺炎型肺癌：患者咳大量白色泡沫痰，反复抗感染效果不佳，肺部CT在片状磨玻璃影-实变的基础上同时有多发囊泡、空洞或磨玻璃结节。此时应积极创造条件完善肺活检。若肺活检困难，痰细胞学、肺泡灌洗液细胞学检查也可协助诊断。
文字来源：张颖 徐燕 彭敏
版面负责：彭敏
版面编辑：张硕
参考文献：
[1] 留永健、李霁、徐燕等.晚期肺炎型肺癌：一项中国单中心临床-放射-病理特征回顾性研究及预后分析. 2019 Jun;22(6):329-335
[2] JohnHM et al.Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma ofthe lung. 2013 Jan;266(1):62-71.
[3] Anna T et al. Classification ofdifferent patterns of pulmonary adenocarcinomas. Expert Rev Respir Med. 2015Oct;9(5): 571-86.
张颖
医学博士，2014年毕业于北京协和医学院临床医学八年制，目前工作于北京协和医院国际医疗部，北京协和医院2018级PCCM学员。
徐燕
呼吸与危重症医学科 主任助理 主治医师
医学博士。目前担任北京协和医院呼吸与危重症医学科主治医师。擅长肺部恶性肿瘤的诊断和治疗。熟悉哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等常见及疑难呼吸系统疾病的诊断和治疗。工作期间发表综述、论著、病例报道以及SCI文章五十余篇，参编专著1部。参与科室所承担的多项国际、国内多中心肺癌相关临床研究。
擅长 : 肺癌的诊断和治疗。