理赔调查:我是如何发现别人骗保的?
今天的文章是一位读者投稿,
作者身份很不一般,他是一名寿险公司的内勤,在保险行业做了5年。
保险公司的基层机构人手不足,往往一人多岗。
作者既要培训代理人,也要做理赔查勘。
他了解很多我们迫切想知道的事...
1.
我从来没想过,会进保险公司。
少年时,常听人说“保险是骗人的”,更是坚决立志:不进保险圈。
可事与愿违...
五年前,我大学刚毕业,正愁找工作,被熟人介绍去保险公司面试。
因为有个本科文凭,可以做内勤。
我当时找不到更好的工作,一琢磨也不用做业绩,于是决定试试。
这一试就是5年。
五年里,我从一个行业菜鸟,成长为人们口中的老师。
2.
保险公司一般都要开早会。
很多时候,我这个老师需要给代理人讲解一些客服知识。
说实话,我也不喜欢一些代理人。
保险公司为了扩员,很多代理人都是大爷大妈,学习知识的能力偏低。
一个问题,需要反复不断地讲,我也亲眼见他们认认真真记笔记。
然后第二天,就又来问“老师,这个需要什么资料啊...”
你说他们学习不行吧?
佣金计算,团队建设等,跟利益相关的,他们学的比谁都好。
这些代理人,很多连条款都看不懂,却要向消费者去讲解条款。
销售过程中也往往不问既往的健康状况,不讲免责条款,基本只讲保额和收益。
很多时候,代理人卖完产品,拍拍屁股就走了。
但我们要因为他们一句不负责任的话,跟客户不断解释。
保险公司的代理人,流动性极高。
所谓的“聘才套利”时常发生。
我见过:很多业务团队每换一家公司,都会带来一股退保浪潮。
每换一家公司,都会闭眼说这家公司的产品是业内最佳。
这对消费者和整个行业影响都不好。
但没办法,保险公司也苦于高管和市场带来的业绩压力,只能饮鸩止渴。
3.
除了代理人培训,我也做理赔查勘。
这是个技术活,具体干啥呢?
在投保人报案,申请理赔后,我们要做三步:
首先,要面见出险人做询问笔录。
核实出险人与被保险人是否为同一人。
然后,要调阅病历,面见主治医生,核实出险原因及治疗经过。
最后,还要排查同业,在其他保险公司的投保、理赔记录。
查医保的记录、户籍所在地的医院,常住地的医院等,需要确认出险人首诊时间及有无既往病史。
理赔查勘,会辛苦一些。
特别是最后的排查阶段,如果出险人在本地,我们一般自己查。
先查医保记录,然后根据医保记录有针对性的去查某家医院。
如果出险人在外地,还得拜托当地分支机构的同事,如果没有机构,就委托给外包调查公司查。
当然也不是所有的理赔案件,都查。
一般的简易案件,1万以下的单纯住院医疗或意外医疗就不查。
譬如肺炎住院,出院记录上也没有既往病史,根据发票就直接给赔了。
哪种会被详细核查呢?
短期内出险,譬如刚过等待期就理赔;
死亡及重疾险在两年内的出险的;
保额特别特别高的;
理赔资料上有明显既往病史的。
这些情况会被怀疑是骗保,就会核查得详细一些。
如果是正常投保,也不必担心,
不管赔或不赔,我们都要给出充分的理由。
4.
做理赔查勘工作,我发现:很多时候不是保险骗人。
相反,是很多人会骗保险。
很多人带病投保,或者理赔时会撒谎骗保。
前段时间,我就处理了一个意外身故的案子:
报案人称被保人失足摔倒,不治身亡,提交的资料也显示是个意外。
唯独有两点:一没有死亡证明,二是早早火化,不给我们验尸的机会。
家属称死亡证明都已经用掉了,没有复印备份。
而火化是想让死者早点入土为安,解释得合情合理。
但我在走访医院,排查时发现,死者被送入的是医院内科而非外科。
最终找到医务科查询死亡原因,才发现该死者是猝死,并非意外身亡。
一般意外险都不保猝死,这种就属于明显的骗保了。
5.
还有一个行业内比较出名的“甲状腺癌”骗保案。
大概发生在2017年底,我们常常会讨论:
被保人是本地一家民营医院的医生,他的妻子是一家保险公司的业务经理。
医生利用职务之便,发现自己患甲状腺癌。
他一边用了个假名字去其他医院检查。
一边伙同妻子在13家保险公司短时间集中购买了800万保额的重疾险(所幸没有在我们公司购买)。
刚过等待期,他就去动手术,并向各个保险公司报案。
出于职业敏感,同业调查人员均觉得此案有蹊跷,但苦于找不到证据。
只能作为特大案件,上报保险监管机构及公安局,在侦查民警的帮助下,排查了本市3万余份的甲状腺B超报告,最终才将这个男子化名就诊的报告找出。
在铁证下,夫妻二人只好认罪。
再联想前不久的的天津杀妻骗保案,
牵涉到巨额利益,你才会看到人性可以坏到什么地步。
二爷写在后面:
看这篇投稿,你会发现:
保险就是一个再普通不过的行业。
它没有许多代理人吹嘘的,那么神圣伟大。
也没有许多人吐槽的,那么糟糕和嗜血。
这个行业有存在的价值和意义。
同样也存在许多问题,行业内的人自己也会吐槽。
感谢作者投稿,他让普通人了解保险背后的一些运行机制。
多一些了解,就少一些误解,也少一些不切实际的幻想。
一个行业能够变好一点点,就是因为千万个这样的普通人。
请大家为他点赞...
相关阅读: