极度凶残！晚期直肠癌行「全盆腔脏器切除」，医患同心挑战5年生存率！

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手术日

手术室里的惊心动魄

按人呐，面对绝症时的求生欲何其强烈！作为一个以外科为主要特色的医学科普公众号，今天为大家分享一例晚期直肠癌伴前列腺、盆底肌侵犯和侧方转移患者的全盆腔脏器切除手术，以供同行研究指正。图片血腥，非专业人士请谨慎点开，勿谓言之不预也。

普通读者也都知道，直肠癌到了局部晚期或复发，基本上就没啥希望了。过去我们一般采用姑息化疗和放疗来控制症状、减缓疾病进展，但是患者的长期生存率总是很难提高。

而今，随着外科医师不断直面挑战，一种新的术式——全盆腔脏器切除为此类患者提供了治愈的机会。

目前，文献报道全盆脏器切除可将该类患者的5年生存率提升至30%-50%。

从术者角度讲，全盆腔脏器切除术这种手术中最难的部分是前列腺、骨盆联合整体切除以及尿道、盆底重建。

主要是因为：该区域术野狭小、神经血管错综复杂并且血供极为丰富，涉及大量重要神经血管和组织器官的切除重建，稍有不慎就会引起难以控制的大出血、或者术后下肢功能丧失。因此，国内相关报道极少。

近日，本人领衔的长征医院普外肛肠外科手术团队成功为一位晚期直肠癌伴前列腺、盆底肌侵犯和侧方转移患者实施了腹腔镜下全盆脏器切除术，肿瘤达到了R0切除（刀先生注：R0切除即所有切缘阴性），目前患者已顺利恢复。

这位患者为49岁男性，当地医院确诊直肠癌时发现肿瘤已侵犯前列腺和骨盆、并伴有盆腔左侧方淋巴结转移，予以新辅助化疗和长程放疗处理，肿瘤无明显退缩。经过本院大肠癌多学科（MDT）联合门诊的肛肠外科、肿瘤科、介入科、放疗科、影像科、泌尿外科、骨肿瘤科等专家讨论，认为该患者直肠癌虽侵犯了前列腺和骨盆、伴盆腔侧方淋巴结转移，但肝、肾、肺等主要脏器及身体其它部位无远处转移，肿瘤完全局限于“盆腔”区域内，全盆腔脏器切除术可为患者提供根治性切除机会。

于是，我们在和患者本人及其家属深入沟通后，确定了先盆腔区域介入栓塞化疗以缩小肿瘤、再行全盆脏器切除的治疗方案。

【介入栓塞治疗前介入栓塞治疗后肿瘤明显缩小】

经过3个疗程的介入栓塞化疗之后，患者直肠肿瘤及盆腔转移病灶明显缩小，但与前列腺仍有侵犯。最终，本人和泌尿外科王军凯副教授联合为患者实施了腹腔镜下全盆腔脏器切除，手术过程中先游离好直肠后部、彻底清扫盆腔左侧方淋巴结，再显露膀胱和前列腺前方、整块切除被侵犯的前列腺、精囊腺和部分左盆底肌，最后经肛门取出标本、膀胱重建并耻骨上膀胱造瘘、乙状结肠造口。

非专业人士可能会问，为什么采取腹腔镜手术，而非传统的开腹手术。这主要是因为腔镜下所有的操作都能够直视，视野清晰精确；开腹的话，显露前列腺深部和直肠后方深部很困难，很多地方就只能靠手掏，清扫肠系膜下动脉根部的淋巴结时也不如腔镜下方便。

术中，前列腺周围的盆底肌创面渗血不止，手术团队采取纱布填塞法成功止血，术后第4天局麻下经肛门切口取出填塞纱布。

术后第3天，患者即开始恢复饮食，顺利康复，术后病理证实肿瘤R0切除。

术后复盘，我们认为该例手术的难点主要在于直肠癌侵犯过去的前列腺联合切除的手术难度远超过常规的前列腺癌根治，因为前列腺周围已没有完整的包膜，切除过程中静脉丛出血多，本手术这一部分操作时的出血量超过1000ml。

另一注意点是排尿功能重建，建议行耻骨上膀胱造瘘，避免行尿道-膀胱颈吻合，因为这样的患者术前大多有盆腔放疗史、各吻合口愈合困难，加上侧方淋巴结清扫影响膀胱的神经支配将导致术后膀胱收缩功能不佳。

链接——长征医院肛肠外科

长征医院肛肠外科是长征医院普外科的亚学科之一，医疗团队拥有4名正高、11名副高，为国家重点学科，展开床位88张，包括拥有长征本部病区（44张床位）、905分院病区（44张床位）。

科室主攻结直肠癌微创根治手术、低位直肠癌极限保肛保留功能手术、以及晚期结直肠癌的扩大切除。年结直肠癌手术近1000例，其中90%以上为微创根治手术，拥有国内随访时间最长的低位直肠癌经内外括约肌间极限保肛病例系列、在国际上首先提出腹腔镜TME+盆底筋膜联合切除理念；在国内首先提出神经导向腹腔镜直肠癌根治术。

【本文作者】张剑，海军军医大学长征医院肛肠外科主任、兼任海战伤研究所副所长

【医疗特长】结直肠癌微创根治手术（腹腔镜/机器人）、低位直肠癌极限保肛保留功能手术(ISR/经肛TaTME)、全盆腔脏器切除联合腹壁/盆底重建、侧方淋巴结清扫治疗进展期和复发直肠癌，术后吻合口狭窄/闭塞、直肠阴道瘘等并发症处理。腹股沟疝、腹壁疝、切口疝、造口疝等各类疝的微创修补和复杂腹壁重建

【门诊时间】每周一上午

【地址】上海市凤阳路415号

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