80岁以上高龄直肠癌患者越来越多，除了煎熬待死，真就不能手术吗？
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按在我们推送了《极度凶残！晚期直肠癌行「全盆腔脏器切除」，医患同心挑战5年生存率！》之后，有患者家属在文后留言咨询手术事宜。这个问题一言半语是讲不清楚的，所以今天专门推文答疑。
我国的老龄化进程正在提速，80岁及以上高龄老人正以每年5%的速度增加：2010年80岁以上高龄人为1900万人，到2020年已经达到3000多万人，预计到2040年将增加到7400多万人。
通常，肿瘤的发病率也是随着年龄的增长呈现上升趋势的。譬如大肠癌，45岁之后发病率明显上升，到80-85岁时达到顶峰。虽然目前的数据看85岁以后发病率转头向下，但那很可能是由于检出率下降所致。
很多人一定会问，都到了这个年纪，还有必要挨这一刀吗？
诚然，人就好比机器，五脏六腑都运行了80多年了，机能都已衰退到后期了，如果说勉强维持正常生活尚可以，那么是否能承受手术或者放化疗所带来的负担一定是个未知数。
但是，随着医学的进步，选择手术往往能更多获益。
譬如2020年11月底，我就收治了一位93岁高龄的女性直肠癌患者，并为她做了腹腔镜直肠癌根治手术，术后病人恢复非常顺利，这位患者是我迄今为止做过的最高龄大肠癌患者。
到了今年3月份，我又连续为3名80岁以上高龄的直肠癌患者顺利做了手术，她们也都已经康复出院了。
实事求是的说，这几个病人都是通过熟人介绍找到我的，医患之间有足够的相互信任，因此我才放心大胆的尽最大努力去给她们做手术，病人家属也敢放心的把病人交给我。那么，是不是还有更多80岁高龄以上的肠癌患者不敢做手术而选择放弃，或者是找不到医生敢给她做手术呢？
我想这两种可能性一定都是有的。
接下来，我想和大家详细聊聊以下几个问题——
一、80岁以上高龄得了大肠癌还要不要做手术？
笔者认为，答案是肯定的，能争取做手术还是要做，原因且听我慢慢道来。首先，大肠癌有其特殊性，大肠位于我们消化道的最末端。
如果大肠癌得不到控制后期会把整个肠腔环形长满，从而导致肠梗阻，一旦发生肠梗阻时病人会非常痛苦，肚子可以胀的跟小山丘样，不能吃东西、呕吐，一阵阵肚子痛，如果再得不到正确治疗，往后肠子可能会被胀破掉，那时肚子会痛的非常剧烈，紧接着，感染性休克，死亡就回接踵而来。
更要命的是，就算拒绝任何治疗措施，从发生肠梗阻到死亡这个过程也可以达到一周之久，如果到医院输输液这一过程甚至可以延长到几个月。可以想象，那是怎样的痛苦折磨。据我十多年经验，真的发生肠梗阻时，是没有人能顶得住不做手术的，而那时再做手术，身体条件将会极差，能扛得住手术的概率将会更低，与其在那种情况下做手术还不如在身体条件尚可以时早做手术。
可能有人要说了，控制肿瘤除了做手术之外还可以放化疗，还有中药呢，也不一定非要做手术啊。这就是我想说的第二点，虽然放化疗对大肠癌有一定的控制作用，但是想通过放化疗把大肠癌完全消灭掉的概率是非常低的，据多个研究中心报道这个概率在15%～30%之间。也就是说，70%～85%的人是要长期带瘤生存的，带瘤生存状态时放化疗就不能停，姑且我们不谈长期放化疗后肿瘤会产生抗药性，就长期放化疗所带来的的毒副反应80岁以上老人也是难以承受的，能坚持到底的人微乎其微。
至于中药，那就更不用说了，中药只能起到辅助抗肿瘤的作用，想只通过中药将肿瘤治愈，那绝对是天方夜谭，临床上遇见一些偏执的人吃了一段时间中药发现肿瘤进展后有回来开刀的人比比皆是。
说到这里，各位看官应该明白了吧，80岁以上高龄得了大肠癌，不做手术靠放化疗肿瘤难以治愈且要长期承受毒副反应，肿瘤得不到控制的后果可能就是痛苦的死亡，那么何不在身体尚能承受时选择手术呢？毕竟对于80岁以上的高龄大肠癌患者，在手术达到完全切除肿瘤病灶后，是不需要再做放化疗的。
二、80岁以上高龄得了大肠癌是不是都能做手术？
当然并不是所有80岁以上大肠癌患者都适合做手术，首先需要做充分的术前评估，如果明知道耐受不了手术还要硬上那不是等于直接送命嘛！
那么，手术禁忌症有哪些呢？
首先是，伴有严重的心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能不全的，心梗发作三个月以内的；其次，伴有严重的出血性疾病或凝血功能障碍的；再有，就是肿瘤已经广泛转移，估计原发病灶发展到梗阻所需要的时间短于肿瘤进展导致病人死亡的时间时。
也就是说，医生必须给患者做好肿瘤分期的相关检查，心肺功能的检查，血液指标、肝肾功能和凝血功能的检查，颈部和四肢血管的检查，对于怀疑有心绞痛和心梗病史的还要做心脏血管的检查，在对患者的身体状况做全面的了解基础之上再和患者家属商定是否手术。而在没有发现明确手术禁忌的基础之上，医生和患者家属之间的信任、沟通和相互理解就显得非常重要，我经常给我的患者家属说，“病人现在查下来没有明确的手术禁忌，只是说明他维持正常的生活没有问题，而麻醉和手术相当于给他增加了50公斤的担子，他的心肺功能是否能承受的了，谁也不知道。”
事实的确如此，医生并不是神，不会算命，只能为病人去做最大的努力，而做不到确保病人的结局。如果家属不能接受最坏的结果，谁又敢去拿自己的职业去为病人去拼搏呢？
三、如何提高80岁以上高龄大肠癌患者的手术成功率？
首先，给80岁以上高龄人做手术绝对不是外科医生一个人能做的事，需要麻醉科、急救科、病房和手术室护士的早期介入和全程协作，如果病人有相关基础疾病，还需要呼吸科和心内科医生的全力帮助，所以对患者来说，选择一所各科实力都比较强的综合医院是很重要的。
笔者在刚接诊80岁以上高龄大肠癌病人时，就会邀请麻醉科医生早期查看病人，然后一起制定术前需要做的心、肺、脑，以及大血管相关检查，从而对患者全身基础情况做全面、细致的了解，排除手术禁忌，并在了解后对有些可以改善的功能障碍进行预处理，从而降低手术风险。其次，我们非常重视高龄患者肺部的全程管理，高龄人往往不会咳嗽或者咳嗽无力，术后发生肺部感染或者痰咳不出来堵塞气道是导致患者死亡的最主要原因。针对这一情况，我们总结了以下几个方面的经验供方家指正：
①术前教会患者卧床咳嗽，并让患者锻炼吹气球，提高肺活量；
②术中注意多吸痰，尽量减少术后肺不张和坠积性肺炎的发生率；
③术中注意保暖，以减少因抵抗力下降导致的细菌入侵；
④早期升级使用高级别抗生素，高龄人抵抗力差，一旦发生肺部感染大多很难逆转，所以不如在预防阶段就升级使用高级别抗生素；
⑤术后鼓励患者少躺着，多活动，多咳嗽，还有很重要的是，医生一定要在查房时嘱咐患者咳嗽两声，从而判断患者气道里有没有痰，如果有一定要引导患者及时咳出来；
⑥加强雾化和化痰药物的应用；
⑦重视术中、术后的液体管理，可适当应用利尿剂和强心剂，尽量避免心衰和肺水肿的发生。
最后，从外科手术角度的来说，一就是要做微创手术，从而降低术后疼痛的程度，这样患者才敢用力咳嗽和早期活动；二在术中要降低二氧化碳气腹的压力，并尽量速度快，缩短手术的时间，尽量减少手术对患者心肺功能的影响；三是直接在肿瘤根治性切除后做远端封闭、近端造瘘术。
最后这一点，可能往往与家属和患者的初衷有些背离，但是我是有理由的：
①生命才是最重要的，高龄人组织愈合能力极差，把肠子接起来后发生吻合口漏的概率比一般人要高的多，而一旦发生吻合口漏能扛得住的概率微乎其微，那为何要明知山有虎，偏向虎山行呢？当然有的同行可能会说，可以把结肠接起来后，将小肠提出来做预防性造瘘，这样不是说不可以，那就相当于下次还要再做一次全麻手术，如果说这次手术能顺利挺过来了，下次能保证还一定能挺过来了吗？
②做结肠造瘘对生活造成的不便，并没有大家想象的那么大。结肠造瘘待愈合后，需要做的就是用造口袋贴在造瘘口处，根据大便排泄情况倾倒、清洗或更换造口袋，一天一次足够，等熟悉后这项工作也是可以由病人自己完成的；待手术后二周左右，造口愈合后就可以像正常人一样洗澡，而不用担心造口部位的感染；带上造口袋，穿上衣服，是没有气味的，只要祛除自身心理因素，是不影响患者社交活动的。而对于80岁以上高龄人来说，大多行动不便，肛门控制能力也会有所下降，发生大便失禁也可能是常有的事，从这个角度来说，做了结肠造瘘是不是还反而有些好处呢？
毕竟，我们手术的目的，要么是治愈，要么是提高生活质量，一切为了患者最大获益。
【本文作者】姚厚山，以胃癌、肠癌等消化道肿瘤的腹腔镜微创治疗、低位直肠癌的极限保肛治疗为特色，有100余例腹腔镜直肠癌经肛门括约肌间切除术的经验，极限保肛距离可达到距离齿状线1cm。创新开展了尾外侧联合入路腹腔镜右半结肠癌根治术，简化手术流程，增加了手术的流畅性和安全性。在保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌根治术、腹腔镜胃肠肿瘤经自然腔道取标本手术（腹壁免切口）以及消化道肿瘤联合脏器切除等新技术上都积累了丰富的经验。
【专家门诊时间】每周五上午；
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