腰痛，居然是肺癌？

本文作者为第三届“广东十大科学传播达人”初选入围的候选人之一张亚雷，来自广州医科大学附属第一医院

58岁的黄伯伯，平时身强力壮、神采奕奕的，半年前突然感觉腰椎区疼痛，开始没有在意，后来腰部疼痛没有明显缓解，并且出现干咳、少痰不适，于外院CT显示左下肺肿物，为求进一步治疗，遂来到我院门诊就医。

2020-6-19患者行全身PET/CT示：

1、左下肺前内基底段支气管开口处结节，糖代谢增高，考虑中央型肺癌并远端阻塞性炎症、不张；全身（双侧颈部、双侧锁骨上下窝、两侧肺门、纵隔、贲门旁、胰头后方、腹主动脉旁及双侧髂血管旁）多发淋巴结转移；双肺多发转移；肝S4及S5转移；胰头部结节转移；全身多发骨转移；综上，建议活检除外结核。

2、甲状腺双侧叶多发结节，糖代谢增高，不除外恶性肿瘤，建议追踪。左侧肾上腺稍增粗，糖代谢轻度增高，建议追踪。

3、前列腺钙化灶。右侧阴囊钙化灶。

4、心包少许积液。

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行纤支镜活检病理示：

（4R）送检血凝块见癌细胞呈巢团状及条索状，组织改变为转移性腺癌，考虑来自肺。 免疫组化结果：CK（+），NapsinA（+），TTF1（+），P63（少量阳性），P40（-），ALK-P(D5F3)（-），ALK-P(Neg)（-），PD-1（-），PDL-1(22C3)（5%+），PDL-1(Neg)（-）。

肺癌组织样本基因突变检测（20个基因）: 肺癌组织样本基因突变检测图文报告 EGFR L858R 13.65%  ,给予靶向治疗及唑来膦酸骨保护的治疗，病情好转，疼痛也得到了很好的控制。

骨是肺癌远处转移常见的靶部位之一。48％非小细胞肺癌(NSCLC)和 40％小细胞肺癌(SCLC)患者初诊时即发生骨转移，确诊肺癌到发展为骨转移中位时间为19月，肺癌骨转移第一次发生骨相关事件(SRE)中位时间为9.5月，而骨转移患者中位生存期仅为6-10月，经治疗1年生存率达到40％～50％。

肺癌骨转移以溶骨性转移多见，好发于脊柱和躯干近端，常发生骨转移的病理类型依次为腺癌(35．3％)、 鳞状细胞癌(14．7％)、小细胞癌(31．2％)、大细胞神经内分泌癌(1 8．1％). 

随着治疗方法和技术的进步，晚期肺癌患者的5年生存率逐渐提高。患者生存获益的同时，发生骨转移及骨相关事件(skeletal reIated events，sREs)的风险亦随之增高。骨转移常预示患者生活质量的下降和生存期的缩短，引起的骨相关事件，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等，严重影响患者的生活质量。

EGFR突变患者骨转移发生率高于野生患者(32．2％VS．22．8％，P=0．007)。大量研究表明EGFR基因通路与骨微环境相互作用影响肺癌骨转移。EGFR突变的肺癌细胞可能对骨组织具有更高的亲和力，更容易发生骨转移。EGFR-TKIs靶向治疗可能是改善患者预后，延长生存时间及骨相关事件发生的有效治疗途径。

骨改良药物目前推荐双膦酸盐和地诺单抗(denosumab)用于肺癌骨转移的治疗，无论是否有相应症状，在预防骨相关事件发生方面，患者均可从治疗中受益。

总之，对于肺癌骨转移的治疗，应根据患者的机体状况、肿瘤病理学类型、基因突变、病变累及范围(临床分期)和发展趋势，采取多学科综合治疗(multi-disciplinary therapyJ MDT)模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案。通过以全身治疗为主（其中化疗、分子靶向治疗、免疫治疗可作为肺癌的抗肿瘤治疗方式）。同时配合合理的局部治疗（比如手术、放射治疗、介入消融等）及可以更好地控制骨转移相关症状，对症止痛治疗可明显改善患者的生活质量。

主要抗肿瘤方法适应症

• 化疗分子靶向治疗免疫治疗：多发骨转移灶

• 镇痛治疗：骨痛

• 骨改良药：诊断明确的骨转移

• 放疗：孤立骨转移灶（体外放射治疗），多发骨转移灶（放射性核素治疗），脊髓外压迫，外周神经肿瘤性压迫或侵犯所致疼痛或功能障碍

• 手术：病理性骨折及脊髓压迫固定术

• 介入治疗：消融治疗骨成形术、近距离治疗

• 心理治疗：出现抑郁或焦虑的患者

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