医学科普︱“便血界”的真假李逵来了，您的慧眼在哪里？

本文作者为第三届“广东十大科学传播达人”初选入围的候选人之一孙锋，来自广州中医药大学第一附属医院

便血就是血液从肛门排出，大便带血或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样，是临床上常见的症状，一般见于下消化道出血；也可见于上消化道出血，这些是“真李逵”；不过，您看的的所谓的便血也可能仅仅是错觉，这些就是“假李逵”了。孙锋医生友情提示：为了鉴别便血界的真假李逵，我们必须要有一双能辨真假的慧眼！

（本文阅读时间：大约8分钟）

（本文观点代表原作者个人，仅供参考）

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一、看得见的便血 VS 看不见的便血

        医学上将肉眼能见到的便中带血称为显性便血，肉眼见不到的则称为大便潜血。

（一）看得见的：黑便  

        除滴在大便表面的血液之外，便血最常见的形式是黑便。消化道出血后，流出的血液在食管、胃至肠道内分解出铁，与细菌产生的硫化物结合，形成硫化铁而呈黑色。当出血量在50～70毫升（一小茶杯）以上时就可出现黑便；而大便黑亮像铺马路用的那种柏油时，说明出血量在100～500毫升（一碗至一瓶）左右。如果连续3～4天解柏油样大便，说明出血量可能达到1000毫升以上，即血液总量的1/4左右，病人也许开始出现休克了，需要立即送医院急诊。

（二）看不见的：潜血

        潜血是失血量过小或血液已被分解而无法肉眼辨别的便血，必须通过“大便潜血实验”才能发现，但潜血不代表出血量少，一些上消化道（比如胃、胆道）大出血的病人，虽然出血量很多，但血液在从食道到肛门这个长途旅程中已经被消化液分解成各种碎片了，只有通过潜血实验才能找到它的蛛丝马迹。

注意！

        一般来说，1天的消化道出血量在5毫升（一试管）以上，潜血即可呈阳性，而大便颜色可毫无改变。 

        需要提醒的是，潜血实验弱阳性（检验单上一个“＋”），并不一定是便血，饮食中的动物肉（主要是红肉）、血（肉、血中的铁同样可以在人体肠道内形成黑色的硫化铁）或服用含铁的药物，也可以造成潜血的假象。

        此外这些食物或药物服用过多时，还有可能造成“假黑便”，多呈暗灰、暗黑色，不会伴发其他任何不适症状。

二、真的便血 VS 假的便血

（一）假的便血（“假李逵”）：

        假的便血是因为吃了某些食物和药物后会引起大便变色。如服用了补血的铁剂、碳粉、铋剂、中草药，或吃了猪肝、动物血、番茄、甜菜等食物后，大便可呈暗褐色、黑色或红色。有时口腔或鼻腔内出血咽下后，也会引起大便颜色的改变。这些就是假性便血，停用药物和食物后，“血便”就会消失啦。

图（1）：鸭血粉丝汤↑↑↑

提问：孙锋医生的邻居——隔壁李先生，昨天晚上吃了鸭血粉丝，今天排便的时候，发现大便有些呈现黑色，请问李先生的“血便”是真的还是假的？

回答：假便血。

（二）真的便血（“真李逵”）：

        对于真的便血是指肛肠疾病引发的便血，痔疮、肛裂、直肠息肉、克罗恩病、溃疡性结肠炎，甚至是大肠癌等都会出现大便出血的症状，因此，我们应给予重视。

1、“鲜血色的血便”——良性病因较常见

        多为急性（即时）出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或暗红色，时间稍久后可以凝固成血块。常于以下疾病：

（1）痔：各期内痔和混合痔（注：主要是内痔）均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血。外痔一般不伴有大便出血。

（2）大肠息肉：为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混，或息肉位置高、数量多，也可与粪便相混。

图（2）：肠息肉示意图↑↑↑

（3）直肠脱垂：肛门肿物反复脱出，久病后可有排便时出血，出血量或多或少。

（4）肛裂：出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血。肛裂的便血症状，往往与便时或者便后肛门疼痛相伴生，这种痛性便血是肛裂特征性的表现之一。

2、“带脓血、黏液的大便”——小心肠道肿瘤！

        即排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液。脓（黏）液血便往往见于直肠、结肠内的肿瘤或者炎症。常见以下疾病：

（1）直肠癌：血色较暗红色，粪便中可有黏液，往往血液、黏液、粪便三者相混，可伴有大便变细、大便次数异常增多、排便不尽感等不适。

（2）结肠癌：首发症状可以表现为大便出血（尤其是左半结肠的肿瘤），多属于脓液或黏液的血便，血色较暗，可伴有腹部包块、腹痛、慢性进行性消瘦等症状。

图（3）：结肠癌示意图↑↑↑

（3）溃疡性结肠炎或克罗恩病：病史较长，反复发作性的黏液便或脓血便，同时伴有腹痛，可伴有消瘦症状。

（4）肠道感染性疾病：如细菌性痢疾、阿米巴肠病等。

3、“油黑发亮的大便”——您的胃、十二指肠还好吗？

        这种特殊的血便又称为“柏油样便”，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一：如胃溃疡、十二指肠球部溃疡等等。如果出血量较少，且出血速度较慢，血液在肠内停留时间较长，排出的粪便即为黑色；若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色；出血量特别大，而且很快排出时也可呈鲜红色。

三、应对便血的方法——“三板斧”！

       有人认为，大便出血都是痔疮所致，缓缓就自己好了，没必要小题大做。其实不然，痔、特别是一、二度内痔多以便血为主要症状。便血一般发生于排便时，便时及便后滴血或有喷射状出血，血与粪便不相混，反复出血可导致严重贫血。痔的诊断比较容易，但临床上常将具有便血症状的结直肠肛管疾病，如直肠腺瘤、大肠癌误诊为内痔，因此确定痔的诊断时，必须排除其他疾病。

        对便血病人除了询问患者病史，进行常规的体格检查之外，专科医生一般有最重要的“三板斧”用于查出便血真凶！

（一）“第一板斧”：肛门指检

        最简单也是最重要的要数肛门指检。不要小看了这“一指神功”，可以说距肛门8～10厘米以内的直肠都是它的“管辖范围”，单靠肛门指检、80％的直肠癌可以获得诊断；各种常见的疾病，如痔疮、肛裂，直肠息肉，低位直肠癌等，也可“一摸便知”。

图（4）：“一摸便知”的肛门指检↑↑↑

 （二）“第二板斧”：肛门镜

        肛窥又称肛门镜，也是肛肠科必备的 “侦查武器”。检查时医生将镜子涂上润滑油，缓缓自肛门插入直肠后，将内芯取出，外套管逐渐往外退出，在聚光灯照射下直视直肠、肛管粘膜的情况。“一指神功”依靠的是触觉，而它依靠的是视觉，两者刚好形成互补，是检查内痔、肛裂、直肠息肉、癌等的重要手段。

（三）“第三板斧”：电子内镜检查

        如果前两板斧都没能找出“真凶”，那么我们就要用上最强大的“第三板斧”了——消化内镜，主要有胃镜、肠镜。

图（5）：电子内镜中的结肠镜↑↑↑

        胃肠镜外形有点像武侠小说常见的武器“鞭子”，检查时，在医生的操作下胃肠镜犹如长着眼睛的鞭子，像蛇一样蜿蜒地进入胃肠道，将所看到的高清晰的图像实时的展示在显示器上，供医生观察。胃肠镜对于小量到中等量便血病人的诊断很有价值。

        胃肠镜的强大还在于它除了可“侦察”疾病外，还具有“现场办案”的能力：可内镜下直接止血，方法有电凝固、止血药喷洒、硬化剂量注射、小血管钛夹止血等。对于肠息肉等，还可“就地正法”——直接切除就好了。

四、总结：

       便血是一种很常见的症状，不过有的便血是“真李逵”，有的便血是“假李逵”，发现自己有便血时，既不要紧张慌乱，也不要放松警惕，您应该及时到医院就诊，通过专科医生的“三板斧”检查，早日找出那个“幕后真凶”并进行有针对性的治疗，这才是最重要的！！！

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