敏州谈“心” | 血管通了还有心绞痛？

本文作者为第三届“广东十大科学传播达人”初选入围的候选人之一张敏州，来自广东省中医院

开栏语：敏于中西，州济患者，关注心脏，健康人生。中西医结合专家张敏州教授与您谈救心、治心及养心，为您健康生活注入“心”动力！

经皮冠状动脉介入术（支架植入或球囊再通）及冠状动脉旁路移植术（搭桥）是治疗严重冠心病血运重建的重要方法，可快速恢复心脏冠脉的血流。但临床上近20%~30%完全血运重建术后患者，主要血管狭窄虽已恢复血流，并且在抗血小板聚集、调脂稳斑、控制心率和血压等西药标准药物治疗下，仍然存在反复发作的心绞痛。今天我们一起来了解一下冠心病血运重建术后反复的"心绞痛"究竟是怎么回事？

心绞痛五大特征是什么？

心绞痛典型五大特征，包括部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式。疼痛的部位：主要为胸骨体中上部，可放射至左肩、左背，左上肢前内侧达无名指与小指。疼痛的性质：针刺样痛、钝性疼痛，呈缩窄性、窒息性或伴严重的压迫感；重者出汗，脸色苍白，常迫使患者停止活动。诱因：如精神紧张、情绪激动、受寒、饱餐、过度劳累等。持续时间：常为数分钟，很少超过10~15分钟的。缓解方式：休息或含用硝酸甘油片后能迅速缓解。

另外，类似症状发生在下颌、牙齿、颈部、咽部、上腹部亦有。

血运重建术后胸闷痛症状缓解又反复心绞痛发作，出院后不久甚至多年间均可出现，影响了病人的生活质量和预后，其原因与多种因素相关，常见的有：

1、血栓形成和支架内再狭窄

现代医学中，血运重建技术已十分成熟，但在修复血管过程中，扩张血管的同时也对冠脉血管内皮有一定的损伤，血管重建术后亦需服用抗血小板聚集抑制血栓形成。尽管血栓事件发生率很低，但其危害巨大。其中，术后24h内为急性血栓事件；1个月内为亚急性血栓事件；一个月后为慢性血栓事件。

2、未处理的狭窄血管

冠心病血运重建指征是某冠脉血管狭窄＞70%或伴有明显缺血症状。有些患者有未处理的冠脉血管，甚至是50~60%狭窄，会引起劳力性心绞痛。

3.冠脉痉挛

是冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心肌梗死等的临床综合征。与血脂异常，血管慢性炎症活动和心理因素等原因相关。

4.冠脉微血管病变

心脏冠脉血管由5%的≥100μm大冠脉血管，95%的＜100μm的微血管床组成。手术修复的血管是＞100μm大冠脉血管，当＜100μm的微血管床发生病变时，导致心脏心肌供血不足，诱发心绞痛。

5.心理因素

如躯体化感觉，强迫性压力，人际敏感，抑郁，焦虑，偏执，敌对等负性心理因素，通过神经-内分泌轴诱发心绞痛（包括静息状态）。

反复心绞痛的治疗

血运重建术后反复发作性心绞痛，可能是冠脉血管新发或进展的病变，治病求因，对因治疗是基石，所以建议出现不适情况时，医院就诊，完善检查找出原因是关键，当辨清病因后尽快治疗。

（一）手术治疗：治疗的关键是解除支架血栓或支架内再狭窄。常采用的手术方法有:

1、血栓抽吸术

利用负压抽吸原理通过抽吸导管将血栓吸出的心脏介入治疗。这种治疗方法主要是针对急性冠脉综合征患者冠状动脉内含有大量血栓或静脉移植血管病变（搭桥血管）。

2.药物球囊扩张术

药物球囊表明涂有抑制血管壁异常增生细胞的药物，是目前治疗支架内再狭窄的首选疗法。

3.支架再植入

重新植入血管支架扩张狭窄的血管，是目前治疗支架内再狭窄的重要方法。

具体选择哪一种手术需要根据介入医生的判断来进行考虑，医生会结合患者的临床特点及病变情况选择合适的手术方法。

（二）内科治疗：5个处方：即药物、心理、运动、营养和戒烟。舒畅情志，适量运动，避免过度的体力劳动及剧烈运动，定期随访和复查动态心电图、冠脉CTA等。可使用硝酸甘油类药物控制心绞痛症状；若出现呼吸困难、端坐呼吸等心力衰竭症状，可在专科医生指导下选用利尿药控制心力衰竭。

张敏州教授温馨提示：出现心绞痛症状时，特别是对冠脉痉挛，冠脉微血管病变和心理疾病因素诱发的，配合西药下可使用芳香温通，益气活血的中药方剂或者中成药等治疗，但需要在有经验的中医师指导下使用。药物不能代替手术治疗，如有再次血运重建指征，应理性接受。

张敏州

主任医师、教授、博士生导师,享受国务院特殊津贴专家,国医大师邓铁涛教授学术经验继承人,国医大师陈可冀院士学术经验传承工作室负责人,广东省中医院胸痛中心医疗总监，广东省高校急性心肌梗死中医药防治创新团队负责人，广州市心肌梗死中医药防治重点实验室主任，国家卫生健康委员会临床重点专科带头人。国家中医药管理局重症医学重点专科协作组总负责人，中国医师协会中西医结合医师分会副会长兼心脏介入专业委员会主任委员，中国中西医结合学会重症医学专业委员会名誉主任委员。在全国中医院中率先开展冠心病介入治疗，运用中西医结合方法成功救治104岁超高龄急性心肌梗死患者，随访至110岁仍健康，创世界医学奇迹。主持制定并发布我国首部中文和英文版《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》，构建并推广“急性心肌梗死救心、治心、养心三位一体”新模式。 擅长：冠心病（急性心肌梗死）、动脉硬化、高血压、心律失常、心力衰竭等心血管疾病中西医结合治疗、冠心病介入治疗和人工心脏起搏器植入术等。

出诊时间	出诊地点
周二上午	大德路总院西区五楼特需门诊
周四上午	大德路总院西区三楼心脏门诊

指导：张敏州

供稿：广东省中医院大德路总院重症医学科

徐俊鹏 廖鹏达

执行编辑：何明坤

审核校对：庄映格

责任编辑：宋莉萍

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