膝关节里挤出“牙膏”&“雪花飘飘”——痛风关节的来龙去脉
本视频作者为第三届“广东十大科学传播达人”初选入围的候选人之一李劼若，来自暨南大学附属第一医院运动医学中心
今年初，一名25岁小伙子因膝关节疼痛厉害、活动受限来到暨南大学附属第一医院骨关节与运动医学中心就诊，抽血一查，小伙子的尿酸竟高达800多（正常<416μmol/L），膝关节屈伸活动受限（只能屈曲40度左右，正常可以屈120度左右）。运动医学中心李劼若主任给他进行了关节镜手术，术中看到膝关节内堆积了大量的痛风结晶，有的甚至可以像“牙膏”一样直接挤出来
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痛风的症状是怎样的
顾名思义，痛风很显著的特点就是痛！医学杂志《柳叶刀》曾形容过，痛风病人的关节处仿佛就像有个恶魔在撕咬，导致病患部位又红又肿，扭曲变形。当痛风在发作时，可以使人从梦中痛醒，一会儿是韧带的剧烈拉扯撕裂，一会儿是噬咬般的疼痛，一会儿又是压迫感和收缩痉挛。疼痛随时间愈演愈烈，最后甚至连衣服的重量都难以承受。
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痛风结晶盐为什么会形成？
上面视频从膝关节挤出的“牙膏”，其实是痛风结晶盐，它从何而来呢？
痛风是由于体内长期嘌呤代谢紊乱所致的疾病，嘌呤代谢的最终产物是尿酸。在尿酸增多、排除减少这两个因素单独或综合作用下，可引起血中尿酸盐浓度增高，即高尿酸血症，它是痛风的重要标志。当血液中尿酸盐接近于其溶解度极限值时，尿酸盐就会在组织中以小结晶的形式析出、沉积下来，尿酸盐小结晶沉积在关节滑膜、软骨、肌腱腱膜等组织，可以直接刺激或诱发急性关节炎发作导致剧痛。
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为什么痛风更偏爱关节
远端肢体关节疼痛是急性痛风的典型表现，尤其是跖、踝、膝关节。为什么痛风总爱跟我们身体中的关节部位过不去呢？
跖趾关节，踝关节等远端关节的软骨、滑膜及关节周围的组织血管较少，血液循环缓慢，基质中含黏多糖酸及结缔组织丰富，尿酸更爱沉积在此处。
其次，尿酸盐的溶解度和温度有关，在37℃时，尿酸盐的溶解度为408，而在25℃时，尿酸盐的溶解度下降了约一半，远端的关节处温度较躯体低，因此尿酸更易沉积在此处形成尿酸晶体。
痛风结晶在关节内的样子
体内长期的嘌呤代谢紊乱，使尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于膝关节软骨上，从上面视频中，在关节镜下我们可以直观的看到，膝关节腔内白蒙蒙一片的“雪花”，就是在膝关节腔内析出的尿酸盐结晶。
尿酸盐的沉积从发生到发展完全是一跨越很长时间的急慢性病变交替出现的慢性病程结果。在下面的视频可以观察到，由于膝关节软骨内长期的尿酸盐沉积，该痛风患者的膝关节外侧平台整个都塌陷了，软骨面破坏失去了正常的完整性和光滑性，变得柔软、毛糙，失去原有的生理功能，时间长了就是关节炎的改变了。
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尿酸高，但不痛，是不是就可以不管呢？
尿酸盐晶体具有白细胞趋化特性，当膝关节内长期出现尿酸盐晶体的沉积时，白细胞为了消灭尿酸盐会聚集并释放出水解酶。但是，水解酶不仅消灭尿酸盐，还会损伤自身的细胞、组织，刺激滑膜血管扩张，导致组织发炎。
长期的滑膜炎症会导致骨头的病理性增生，在下面视频中可以看到该患者在长期的尿酸盐结晶的刺激下，关节出现了明显的骨质增生，增生骨质与膝关节韧带出现碰撞阻碍了关节的活动，使患者屈伸活动明显受限。临床上可以通过手术将增生的骨质打磨去除，恢复生理状态才可能恢复关节正常的功能。
长期的尿酸高，除了影响关节功能，还有可能造成肾脏、心脑血管等脏器的损害，所以不能只要关节不痛就不管它。
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手术清除了结晶，是不是痛风就好了？
关节镜治疗痛风，主要是针对关节活动功能有障碍，例如膝关节屈伸受限，蹲下、活动都困难的情况，术中清理炎症滑膜组织、松解关节囊、清理关节内痛风结晶。手术并不能解决高尿酸的情况。
控制好尿酸还是要靠遵医嘱的药物控制、生活方式改善等。
单纯的只是关节内有痛风结晶（双能CT检查可以发现），没有关节功能障碍的，也不必手术治疗，只要长期把尿酸控制在300μmol/L以下，沉积在关节、软组织的尿酸盐是可以逐渐自行溶解的。
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痛风应该怎样治疗
1、生活方式的管理
饮食控制，低嘌呤饮食（限制动物内脏、贝壳类等）；同时注意营养均衡；减少喝酒，最好不喝酒；减少高果糖的饮料；科学运动；肥胖者减轻体重等。
2、药物治疗：饮食控制不能代替药物治疗
目前国内一般推荐：痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、血尿酸>480μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害（估算肾小球滤过率<90 ml/min）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。
降尿酸药物的时机、目标、疗程、药物的选择等，都需要在医生的指导下进行，不能自行随便停药、改变用药等，也不能认为尿酸正常或者没有不适了，就不遵嘱服药了，这和高血压病、糖尿病的药物管理有类似之处。
科学运动，该用药时就遵嘱用药
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