致珠海市参保职工的一封信

致珠海市参保职工的一封信

尊敬的珠海市职工医保参保人员：

大家好！根据党中央、国务院及省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的工作部署，结合我市实际，我市出台了《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），进一步完善我市门诊共济保障机制，改革个人账户计入方法，增强门诊保障能力，自2022年12月1日起实施。

01
职工医保门诊待遇变化

（一）提高门诊统筹待遇。扩大门诊统筹支付范围，门诊统筹按基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材全目录支付。职工医保参保人员在签约的门诊统筹定点机构（社区卫生服务机构及镇卫生院）就医，无起付线和支付限额，支付比例提高至在职80%、退休85%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。

（二）完善门诊统筹转诊待遇。延长参保人员门诊统筹转诊有效期为30天；职工医保门诊统筹转诊支付比例从50%提高至70%，支付限额（含个人自付部分）提高至2500元，职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。

（三）增加门诊共济就医定点。职工医保参保人员签约1家门诊统筹定点机构后，可再选定1家本市二级及以上定点医疗机构作为门诊共济定点机构就医，支付比例为二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%，支付限额与门诊统筹转诊支付限额合并累计为2500元（含个人自付部分）。

（四）提高职工医保门诊特定病种保障水平。中额费用门诊病种支付比例与门诊统筹一致，即在职职工从60%提高至80%，退休职工从60%提高至85%，支付限额普调增加20%（调整后达到7200元-12000元）；高额费用门诊病种支付限额从原来的16500元-77000元提高至与住院支付限额合并计算，即基本医保支付限额最高达40万元/年。

（五）提高异地就医门诊待遇。已办理异地长期居住就医备案的职工医保参保人员，按规定在备案统筹区内的定点医疗机构门诊就医，其发生的门诊核准医疗费用，二级及以下医疗机构报销70%，三级医疗机构报销50%，支付限额（含个人自付部分）合计为2500元。

（六）提升国谈药品门诊供应保障水平。职工医保参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计（即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额）。

（七）优化门诊诊金保障。门诊诊金和其他普通门诊医疗费用按规定纳入普通门诊和门诊特定病种支付，同时取消17家公立医院门急诊诊金减免政策，总体上提高了参保人员门诊费用保障水平，有利于引导参保人员有序就医，助力分级诊疗。以职工医保参保人员在门诊共济定点的三级医院就医为例，挂副主任医师号，诊金是25元，按诊金减免10元计算个人负担15元，改革后纳入门诊报销50%，个人负担12.5元，个人负担是减轻的。

02
个人账户划入方法

我市在职职工个人账户划入办法调整为由个人缴纳的基本医疗保险费（目前为参保人员缴费工资的1.5%）划入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额固化划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%（193.26元）。

《实施细则》明确个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用等。

如需了解更多详情，请登录珠海市医疗保障局政务信息公开平台（http://www.zhuhai.gov.cn/ylbzj/gkmlpt/index），关注“珠海医保”“珠海社保”微信公众号，或咨询12345热线。

望广大职工医保参保人员积极了解门诊共济保障政策，广为宣传和相互转告。祝您及家人身体健康，家庭幸福！

珠海市医疗保障局

珠海市医疗保障事业管理中心

2022年12月

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来源|珠海医保