热点问答②|参保职工门诊看病报销多少？门诊如何选定点？
《珠海市基本医疗保险门诊共济
保障实施细则》
已在2022年12月1日正式实施。
新政策实施后，
参保职工看病报销多少？
门诊如何选定点？
转诊或异地就医有什么报销要求？
……
本期为大家整理了
职工医保门诊共济保障热点问答，
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一、门诊统筹
职工医保参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医，门诊医疗费用报销比例是多少？有没有起付线和封顶线？
A职工医保参保人员在选定的1家门诊统筹定点机构（镇卫生院或社区卫生服务机构），不设起付线和支付限额，支付比例为在职职工80%、退休职工85%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。
实施门诊共济保障改革后，职工医保参保人员的普通门诊统筹支付范围有何变化？
A职工参保人员普通门诊统筹报销范围将大幅扩大，按医保全目录支付，也就是说符合广东省医保药品目录、诊疗服务项目目录、医用耗材目录的医疗费用都纳入统筹基金支付范围。
职工医保参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医时，推拿、按摩、补牙、洗牙、镶牙的费用纳入门诊统筹支付吗？
A参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医时，发生的凡是符合省医保目录内的门诊用药、检查化验和诊疗等的医疗费用，全部纳入统筹基金支付范围。
（1）落枕推拿治疗、急性腰扭伤推拿治疗等推拿疗法可以报销。养生保健性质的推拿、按摩等不予报销。
（2）口腔一般治疗、牙体牙髓治疗、牙周治疗、黏膜治疗、口腔颌面一般手术等诊疗项目可以报销。洗牙、镶牙、正畸、种植等不予报销。
职工医保参保人员因病情需要经门诊统筹定点机构同意转诊，在转诊的医院门诊医疗费用报销比例是多少，有没有起付线和封顶线？
A职工医保参保人员在转诊的医疗机构就医所发生的门诊核准医疗费用，不设起付线，由统筹基金按70%的比例支付，支付限额（含个人自付部分）为2500元。
实行直接联网结算，结算的医疗费用不计入门诊统筹定点机构的门诊统筹结算额度，由市医疗保障经办机构与转诊的医疗机构按项目付费。
职工医保参保人员享受门诊统筹待遇需要选定医疗机构吗？如何选点？
A需要。参保人员可在本市102家门诊统筹定点机构（镇卫生院或社区卫生服务机构）中选定一家签约，作为其门诊统筹就医机构。
参保人员凭社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证到拟选定的门诊统筹定点机构办理签约手续；或通过“珠海医保”小程序、“粤医保”小程序、“珠海社保掌上办”小程序进行线上办理。
已选定签约门诊统筹定点机构的职工医保参保人员，还需要重新办理门诊统筹定点机构选定吗？
A不需要。
职工医保参保人员选定门诊统筹定点机构后可以变更吗？
A选定门诊统筹定点机构后年度内不得变更，工作单位或居住地迁移（家庭住址改变）等情形除外。
参保人员下一年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应在每年10月至12月按规定办理变更手续，变更自次年1月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。
职工医保参保人员在门诊统筹定点机构就医时因病情需要转诊，如何办理？转诊后就医有哪些规定？
A参保人员因病情需要转诊至本市二级及以上定点医院就医的，经签约的门诊统筹定点机构同意后，可到其转诊的医疗机构就医，每次转诊有效期为30天；因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的，应当重新办理转诊手续。
二、门诊共济就医
职工医保参保人员没有认定门诊特定病种，也没有办转诊手续，在选定的门诊共济就医定点机构就医能报销吗？
A可以报销。职工医保参保人员在选定的本市二级及以上定点医院作为门诊共济定点机构就医时发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按二级医院60%、三级医院50%的比例支付，支付限额与门诊统筹转诊支付限额合并累计为2500元（含个人自付部分）。
职工医保参保人员没有选定门诊共济就医定点机构，在二级及以上定点医院门诊就医费用能报销吗？
A不可以。但以下情形除外：
（一）急救和抢救发生的医疗费用。
（二）职工医保参保人员因病情需要，经签约的门诊统筹定点机构同意转诊的。
（三）享受门诊特定病种待遇的参保人员，在选定的门诊特定病种费用结算机构就医发生病种相关的医疗费用。
职工医保参保人员门诊共济待遇，其家庭成员是否也能享受？
A不可以。统筹基金报销待遇仅限参保人员本人享受，家庭成员之间不能共济使用。
职工医保参保人员如何选定门诊共济就医定点机构？
A职工医保参保人员应先签约一家门诊统筹定点机构，再选定一家本市二级及以上定点医院作为门诊共济定点机构就医。享受门诊特定病种待遇的参保人员签约的门诊统筹定点机构和门诊共济就医定点同时为其门诊特定病种就医定点，合计不超过3家。
职工医保参保人员可凭社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证到拟选定的门诊统筹或门诊共济定点机构办理办理签约手续；或通过“珠海医保”小程序、“粤医保”小程序、“珠海社保掌上办”小程序进行线上办理。
职工医保参保人员选定了门诊共济定点机构后，能否变更？变更如何操作？
A选定门诊共济定点机构后年度内不得变更，工作单位或居住地迁移（家庭住址改变）等情形除外。
参保人员下一年度需重新选定门诊共济定点机构的，应在每年10月至12月按规定办理变更手续，变更自次年1月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。
三、门诊特定病种
职工医保中额费用门诊特定病种的支付比例和年度支付限额分别是多少？[门诊特定病种划分标准]
A在职职工支付比例为80%，
退休职工支付比例为85%；
认定1种中额费用病种的支付限额（含个人自付部分）为7200元；
认定2种中额费用病种的，支付限额（含个人自付部分）为9600元；
认定3种（含）以上中额费用病种的，支付限额（含个人自付部分）为12000元。
职工医保高额费用门诊特定病种的支付比例和年度支付限额分别是多少？
A在职职工支付比例为80%，
退休职工支付比例为85%；
计入住院核准医疗费用累计，支付限额（含个人自付部分）最高为40万元/年（连续参保满一年以上的）。
职工医保门诊专项的支付比例和年度支付限额分别是多少？
A按住院核准医疗费用支付比例支付，计入住院核准医疗费用累计，支付限额（含个人自付部分）最高为40万元/年（连续参保满一年以上的）。
职工医保参保人员认定了精神类疾病门诊特定病种，在选定的门诊特定病种结算机构就医，统筹基金如何支付待遇？
A职工医保参保人员认定精神类疾病门诊特定病种的，在选定的门诊特定病种结算机构就医所发生的门特核准医疗费用，支付限额（含个人自付部分）7200元以内按基本医疗保险规定的住院支付比例支付。
职工医保参保人员享受门诊特定病种待遇需要选定医疗机构吗？如何选定？
A已认定门诊特定病种的参保人员，可在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1-3家作为其门诊特定病种费用结算机构，其中至少1家为镇卫生院或社区卫生服务机构。
享受门诊特定病种待遇的参保人员签约的门诊统筹定点机构和门诊共济就医定点机构同时为其门诊特定病种就医定点机构，合计不超过3家。
职工医保参保人员选定了门诊病种定点机构后，可以变更吗？
A选定门诊病种定点机构后年度内不得变更，工作单位或居住地迁移（家庭住址改变）等情形除外。
参保人员下一年度需重新选定门诊病种费用结算机构的，应在每年10月至12月按规定办理变更手续，变更自次年1月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。
四、国谈药品
职工医保参保人国家谈判药普通门诊能报销吗？
A可以。职工医保参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计（即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额），除门诊专项外由医保经办机构与定点医药机构单列结算，参保人员门诊用药可及性进一步提高。
五、急救和抢救
急救和抢救费用享受什么待遇？要转诊吗？
A因门诊急救和抢救，在本市医疗机构就医发生的门诊核准医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计。考虑急救和抢救情况紧急，不需转诊。
六、门诊诊金
本市门诊诊金减免10元的这个政策有变化吗？
A有变化。此次门诊共济保障改革提高了参保人员门诊待遇，将门诊诊金按规定纳入普通门诊或门诊特定病种支付，同时取消17家公立医院门急诊诊金减免政策，参保人员个人负担总体上不增加。
以职工医保参保人员在门诊共济定点的三级医院就医为例，挂副主任医师号，诊金是25元，按诊金减免10元计算个人负担15元，改革后纳入门诊报销50%，个人负担12.5元，个人负担是减轻的。
七、异地就医
办理了异地长期居住就医备案的职工医保参保人员，在备案地的普通门诊医疗费用可以报销吗？
A已办理异地长期居住就医备案的职工医保参保人员，按规定在备案统筹区内的定点医疗机构门诊就医，其发生的门诊核准医疗费用，其中二级及以下医疗机构报销70%，三级医疗机构报销50%，支付限额（含个人自付部分）合计为2500元。
八、个人账户
个人账户是不是要取消了？
A个人账户没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。只是个人账户的划入结构进行了调整：在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户；退休人员从按比例划入改为按定额划入。
实施门诊共济保障改革后，统账结合职工医保参保人员的医保个人账户划入标准是多少？
A参加统账结合职工医保的在职职工由个人缴纳的基本医疗保险费（目前为参保人员缴费工资的1.5%）划入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。
统账结合职工医保退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额固化划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%（193.26元）。
实施门诊共济保障改革后，灵活就业参保人员的医保个人账户划入标准是多少？
A参加统账结合职工医保的灵活就业人员的个人账户计入标准参照在职职工规定执行，即目前按缴费工资的1.5%划入。
实施门诊共济保障改革后，统账结合职工医保参保人员医保个人账户划入新标准何时执行？何时划拨到账？
A按新标准计发的医保个人账户预计在12月20-25日划拨到账。在职职工医保为当月缴费，次月享受待遇，所以12月执行新标准划拨的个人账户对应缴费月份为11月。个人账户划拨详情可关注“珠海医保”“珠海社保”微信公众号或“珠海社保掌上办”微信小程序进行线上查询。
举例说明：参保人员登录“珠海社保掌上办”小程序，点击“信息查询--医保个账划拨查询”，即可查询到个人账户按月划拨的金额。
医保个人账户在哪些机构可以用，可以用于支付哪些范围的费用？
A个人账户可在家庭成员之间实现共济，用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；
（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；
（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；
（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；
（六）其他符合国家、省规定的费用。
个人账户不得用于公共卫生费用、美容、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
职工医保参保人员办理了异地长期居住就医备案，其医保个人账户资金如何处理？
A跨省异地安置退休人员（即办理省外异地长期居住的本市统账结合职工医保退休人员）经本人申请，可将个人账户资金划入本人社会保障卡金融账户或银行账户；异地长期居住人员、常驻异地工作人员等其他人员按规定划入社会保障卡。
改革实施前已办理异地长期居住备案的职工医保参保人员，其个人账户按原规定划入，变更备案地后执行新规定。
职工医保参保人员转移职工医保关系的，其医保个人账户资金如何处理？
A参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。
参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人社会保障卡金融账户或银行账户。
下一期，
将为大家讲解门诊共济保障
居民医保相关待遇。
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