医师节 |【医点医滴】一封来自雪域高原的信

肖祯大连医科大学附属一院 2023-09-05

援藏日记

——转自大医一院援藏医疗队员肖祯的日记

来到那曲已经快一个月了，这些天来主要是了解科室的情况。

来之前和刚过来的时候，都有关心爱护我的同事和朋友们对我说，那曲地区落后，把内地常规的一些东西搬过去，教一教当地的大夫们，就填补空白，做出成绩了。

等过来一段时间，我才发现，伟人所说“没有调查就没有发言权”的真谛所在。情况并不是想象的那样，工作也并不是那么好做。

“高原上的水虽然烧不开，但也是烫手的！”有一天晚上，我烧水泡茶，不小心手被烫到，于是发此感慨。

要说那曲市人民医院的临床技术，和内地同级别医院总体比较，的确是存在一点差距。没有差距，我过来医疗援藏也就失去了意义。

但“三人行，必有我师”，这里有不足需要提高，但有些优点也是很值得内地的同行学习和借鉴。

我所在的妇产科，床位30余张，一年产科的分娩量近4000例。就这个数字，足以秒杀内地多数综合医院的产科病房。

而这里医护人员紧缺，每天晚上只有1名大夫、1个助产士和1个护士值班，一个夜班平均要生8-10个孩子，这么繁重的工作任务，先不说质量如何，不是功劳也是苦劳吧！

再说质量一点儿也不赖，秀一下也不是拿不出手。

说道我们的剖宫产率，内地的医院绝对望尘莫及，我们那曲医院的剖宫产率是3%。你没看错，剖宫产率“百分之三”！100个人中只有3个人是由剖宫产分娩，其他都是由阴道分娩，也就是顺产。

我就听说东北某省会城市某知名大医院，产房里基本上只有死孩子（即死胎引产的），而活孩子大多是从手术室里剖宫产分娩的。

我们这里胎位为臀位，经阴道顺产的比例是多少？大约90%！也就是说10个臀位的孩子，只有1个是剖宫产分娩的，其他都是顺产出生的。

尽管我没有调查过，但我仍然敢肯定的说：东部内地任何一个医院的产科，不论你助产技术多么强大，医护人员多么牛逼，臀位顺产比率都不会有我们这么高。

所以，在我刚来的头几天，在考察完产房和助产士的情况之后，我一度陷入了深深的绝望：人家在接产的操作上比我要熟练得多，我接的例数还不及人家，我教些啥，援些啥呢？

当我和内地的一些同事说起这些，有人说西藏这里大夫尽在瞎整，要不然国家天天喊着要降低西藏的新生儿死亡率。

其实，这种理解是大错特错了！

西藏新生儿的死亡率比内地要高，这的确不错。但新生儿的死亡大多数不是医疗原因，而是社会原因，文化原因或其他原因。

多数情况下，是因为各种主观和客观的原因，忽视了产检，不重视产检，最后胎儿死在了家中，死在了路上，死在了一些固有的、暂时难以改变的观念上。

而真正在医院里、在产程中出现意外死亡的，和内地一样，非常少!

最近，我们科室来了一位胎盘早剥的孕妇，旺姆，21岁，是那曲下辖的巴青县人。

巴青县是辽宁省鞍山市对口援助的地区，在那曲市的东部。巴青县北邻青海玉树，东邻西藏昌都，是藏北重要的牧场之一，距离那曲市区260公里。

260公里什么概念？大概相当于大连到丹东，北京到石家庄，上海到南京的距离。

旺姆是牧民，家就住在山里，2年前生过一个男孩，这次怀孕后8个月左右到县里做过一次产检，县里大夫说胎心很好。

目前已经怀孕9个月，快生了。这天晚上睡下不久，凌晨2点突发腹痛，老公赶紧把2岁的孩子托付给附近的亲戚，骑着摩托车，带着旺姆就赶往县上的医院。

凌晨，室外3-5度，摩托车在漆黑的山路上开了接近3个小时，到了县里。

大夫说：你这个病很重，怕有生命危险，应该赶快去那曲市里的医院。

这时，北京时间凌晨5点。在那曲，不是清晨，而是万物熟睡的深夜，室外的温度3-5度。

寒风中，县医院派车，从巴青出发，护送旺姆前往那曲。到达医院时，我接到电话是中午12点半，在路上大约7个小时。

这时候胎儿已经没有胎心了，但胎盘早剥的诊断明确，宫口没开，仍在继续出血。为了抢救产妇的生命，保住旺姆的子宫，我们立即剖宫取胎，剥离胎盘止血，输血，手术成功。

这样的病例可能发生在内地任何一个大城市，但上医院需要这么长的时间，绝对是难以想象的。

但是，这是在那曲，在海拔4500米的高原，在世界屋脊的屋脊！

有人会问，就260公里，什么破车需要开7个小时？

到过西藏的人都知道，这里的路不是你平常走的高速，而大多是盘山路；

即使是盛夏8月，内地酷暑难耐的时候，那曲的凌晨5点依然是寒冬！

山上的温度则会更低。海拔5000米以上，积雪就终年不化。有些路段可能是冻土，而有些路段则可能结有细冰。40公里/小时的车速，就已经是保障安全的最高时速了。

这样的交通，在海拔4000-5000米的高原，已经算非常非常便捷了。这已经是最近几年来我国作为基建狂魔，在西藏大力投资进行基础建设改善民生的结果。

有人会说，是他们县里没有承担起有效的保健任务，不然这个孩子也有救。

县里的妇产科是可以做急诊剖宫产的！但是这是一位胎盘早剥大出血的病人。在县里，一没有充足的备血，二不具备紧急止血的技术（处理产后出血），这种情况则意味着没有生命支持的条件！

一旦冒险进行剖宫产手术，孩子不仅不一定可以救活，也将置这位年轻的母亲生命于十分的危险之中。

这么大的风险，不论是大夫还是家属都是难以承受的。做过产科的都知道，没有血库和过硬的技术作为后盾，绝大多数产科出血急重症是无法处理的！

到了西部才知道，做事情真的很不容易！

牧区幅员辽阔，人口稀少，地理环境因素就给民生工作带来很多的困难。就拿上文提到的巴青县为例，一个县的县域面积就接近于大连市的市域面积，可是总人口只有4万，零散地分布在1万平方公里，崇山阻隔的不同的草场里！

但是，医疗和其他民生工作也是大问题，不能因为地广人稀而不解决。于是，国家就划定了夏季牧场和冬季牧场。冬季交通不便，于是牧场相对集中在一些城镇周围，城镇上设立一些基础性的教育、医疗和民生设施。夏季交通便利一些，就可以到距离城镇较远的地方去放牧，一旦有问题也方便转运。

自治区为了保障孕产妇安全，切实降低新生儿死亡率，真的可谓是绞尽脑汁。西藏自治区出台政策，区内只要是和孕产妇妊娠和分娩相关的所有医疗费用，全部报销，同时额外给予1000元的补助。

政府考虑到很多家庭男人放牧出门，常常只有女人和小孩在家留守的实际情况。为保障孕产妇在需要时，能最大可能地得到帮助，政府鼓励孕产妇的邻居和亲友在必要时及时送他们到医院分娩或治疗。这些帮助转运孕产妇到医院，所产生的交通费用和误工费用，也能得到政府的报销和补偿。

以前西藏新生儿死亡率高，主要是因为住院分娩不普及，大多数牧民认为在家里生没问题，多少年祖祖辈辈都是这么做的，不愿意住院。

多数情况下是没有问题，可是，一旦遇到难产，基本上就是悲剧。

即使是现在，一部分藏族牧民同胞仍然会在家里生孩子。听说她们依然遵循当地的风俗习惯，在羊圈里或是牛粪屋（牧民们会把牛粪攒起来当柴烧）里生孩子。据说老百姓认为，子宫里的羊水，还有从女人阴道里流出的血是不干净、不吉利的，会把家里弄脏，惹晦气。而在羊圈和牛粪屋里，羊水和血则能直接从草垫渗到草地上，最后渗到土里，看上去不那么脏，也不用清理打扫。

在这种环境下出生的新生儿，一般以火烤过的剪刀断脐，用家里的麻绳系扎紧脐带。虽然大多数情况下没事，不感染（我也感到奇怪），但少部分则会出现严重的感染。我猜测，感染不能及时有效控制的时候，孩子注定会在出生不久后夭折。

前些天科里有一位孕妇，是聂荣县的罗美，35岁。家里是牧民，因为出门不便，又怕花钱，前几个孩子都是在家生的，3次臀位，3次死产。

都是孩子身子出来了，头却卡在阴道里出不来（因为臀的径线一般来说小于头的径线，屁股能出来，不一定脑袋能出来）。等家人把大夫请来的时候，孩子已经没有了心跳。

翻译告诉我这些事情的时候，我看见她不停地在抹眼泪，喃喃地说些什么，我明显地感受到了她的悲伤。这一次，仍然是臀位，她觉得肚子有点疼了，于是早早地来到了医院，待产了一周多。

这里有不少待产多日的孕妇，住院医们管她们叫“老铁”，有时候开玩笑说他们是把医院当酒店住。

其实，也没办法。尽管交通已很方便，但地方太大，路途太远，又多是经产妇。特别是那些存在并发症或合并症的病人，突然之间来医院，我们也措手不及，还不如充分准备地好，更安全。

经过多日酝酿，罗美终于临产，臀位分娩，顺利晋级辣妈。

第二天查房时，她拉着我们大夫的手，说了很多。虽然听不懂，但我能感觉到是非常感激，非常高兴的意思。我通过翻译告诉她，你真的应该感谢党、感谢国家，感谢自治区政府的利好政策。

我说这些话是由衷的！作为一名援藏医生，我对国家的援藏政策是非常理解，非常拥护，并且身体力行！

资本，本质上是逐利的。西藏绝大多数地区一年内至少一半以上时间在下雪，山高路远，人烟稀少，自然环境恶劣。单纯依靠自由市场，依靠自由投资来繁荣西藏，那是不可能的事情。

而援藏工程，是国家通过顶层设计，向西藏各地区持续输入优势资本、优质资源和高端人才，强势推进西藏地区各行各业的快速发展，快速改善民生和人民生活水平。可以想象，如果没有国家层面的推动，单纯依靠自由市场，西藏的发展肯定不可能像今天这样迅速，各项民生事业肯定不如今天这样完善。

西藏的医疗以及各项工作肯定还有各种各样的问题，有些我们可以解决，很多可能也难以短期解决。