【资讯】8人被处理！不惑之年的副矿长！抢救无效遇难...
2019年10月22日7时35分，泸州锦运煤业有限公司（以下简称“锦运煤矿”）主斜井下部车场煤仓内发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（川委发〔2017〕21）等规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同泸州市应急管理局及泸县应急管理局、公安局、人社局、总工会等单位组成泸州锦运煤业有限公司“10·22”其他事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故进行了调查，并邀请泸县纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故单位基本情况
（一）企业概况
锦运煤矿隶属于四川省长宏煤业有限公司。四川省长宏煤业有限公司成立于2014年3月，公司所在地为泸县石桥镇红山村，注册资本3600万元，主要经营煤炭开采、加工、销售及五金、建材销售，法定代表人胡启贵。公司设置有董事长、总经理、总工程师、安全副总经理、生产副总经理、机电副总经理等分管技术、安全、生产、机电的安全管理人员以及技术部、安全部、生产部、机电部等安全管理机构。公司下辖3处煤矿：锦运煤矿、长沙庙煤矿、富银煤矿，核定生产能力合计45万吨/年。
（二）锦运煤矿基本情况
1.矿井概况
锦运煤矿位于泸县得胜镇，民营企业，法定代表人文显平，正常生产矿井，核定生产能力15万吨/年，2019年计划生产原煤13.5万吨，1-10月实际生产原煤9.6万吨；高瓦斯矿井、水文地质类型中等、水患等级Ⅲ类、煤层为不易自燃煤层、煤尘具有爆炸性，二级安全生产标准化矿井。
2.证照情况
采矿许可证证号：C5100002009091120037742，有效期至2022年5月29日；营业执照证号：统一社会代码91510521708933762R，有效期为长期；安全生产许可证证号：（川）MK安许证字〔2018〕5105211894B，有效期至2020年12月31日；矿长游先强，安全生产知识和管理能力合格证证号：煤17151000111083，有效期至2020年8月10日。
3.安全生产管理情况
矿井建立了安全生产责任制、岗位责任制等安全生产管理制度，按规定设置了“五长、五科、五队”等安全管理机构及人员；目前矿井共有从业人员241人，其中“五长、五科、五队、五职技术人员”21人；特种作业人员70人；通风、地测、采煤、掘进和机电副总工程师各1名。主要负责人和安全生产管理人员均参加了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力合格证；特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书；从业人员经过安全生产教育培训，取得了相应安全培训合格证明。
4.开采条件
矿井目前仅开采龙骨炭煤层，煤层平均倾角11°，平均厚度0.45m。
（三）事故区域概况
1.主斜井下部车场煤仓基本情况
主斜井下部车场煤仓下口位于主斜井下部车场落平点以上16m左侧2.5m处，主斜井下部车场与±0m水平东西大巷直接相连，与副斜井下部车场距离20m，主斜井下部车场落平点处及煤仓下口处各布置有一个躲避硐室。
主斜井下部车场煤仓建成投入使用后，前期使用正常，未发生煤炭淤积现象，后因采掘工作面加大防尘力度，煤炭水分增加，开始出现煤炭淤积现象，矿井在放假或计划性停产时安排对煤仓进行清理，清理频率约1-2月1次。2019年10月7日因国庆放假，煤矿组织进行过1次煤仓清理。国庆后煤仓又发生了淤积，10月18日，煤矿制订了《主井煤、矸仓清理安全技术措施》，明确：由生产副矿长组织人员对主斜井下部车场煤仓进行清理；要求安全副矿长或指派人员现场监督保证措施的落实；清理前应检查煤仓内瓦斯、二氧化碳浓度，用直径20mm的麻绳拴牢后，人员戴好保险绳进入煤仓，先检查煤矸仓内安全后自上而下清理，严禁从下向上部清理；每次由1人进入煤仓作业，其他人员在煤仓上口监护作业。经煤矿10月21日调度会决定，当天夜班（2122采煤工作面停产检修设备）由生产副矿长毛寿群组织人员对煤仓进行清理。
2．现场勘查情况
事故地点位于主斜井下部车场落平点上方约16m处煤仓下口处，距主斜井皮带1.6m，煤仓放煤口为钢板焊接而成，观察孔完好，但观察孔下方钢板有新焊接的痕迹，巷道及给煤机中有少量浮煤，现场未见血迹及其它异常情况；煤仓放煤口通过观察孔可见被割断的保险带，断口整齐，为刀具割断。煤仓上口工字钢梁上固定有一架软梯及一根保险绳，均放置在煤仓内，煤仓上口使用9#工字钢呈井字形排列，上口周边的栏杆未见异常。
二、事故发生经过、报告及抢险救援等情况
（一）事故发生经过
2019年10月21日22时，生产副矿长毛寿群组织夜班作业人员召开了班前会，强调了安全注意事项。当班入井总人数58人，其中：矿级带班领导1人（采掘副总曾兴明）、跟班领导2人（煤仓跟班领导毛寿群，采煤跟班领导叶勇），主斜井下部车场清理煤仓4人，-125m中部车场掘进工作面4人，2124运输巷掘进工作面4人，2123回风巷维修点11人，2122采煤工作面11人，运输队9人，机电队2人，瓦检员6人（各作业点1人、巡检1人），带班队长4人（采煤2人、掘进1人、维修1人）。
根据工作安排，毛寿群当班带领邓甫平、程基明、马廷良、杨秀杰4人对主斜井下部车场煤仓内淤积的煤炭进行清理（因煤仓为倾斜式煤仓，采煤工作面生产的煤在煤仓中下部仓壁上淤积导致煤炭下滑不均匀，淤积煤炭厚度约0.5-1m），入井前组织邓甫平等人学习了清理煤仓的安全技术措施，交待了相关注意事项。22时40分，毛寿群与邓甫平等4人入井，23时左右毛寿群等5人抵达作业现场并同时进入煤仓，邓甫平4人从煤仓上口往下6m的位置开始清理（从上向下），毛寿群在一旁监护（清理煤仓时，作业人员均佩戴穿戴式保险带，保险带使用挂钩与主绳相连（保险绳主绳固定在上部工字钢上，保险绳上每隔2m有1个结），人员上下时移动挂钩与主绳上最近的结相连接）；工作至22日7时左右，清理至距底部约5m处，为加快清理速度、不影响早班正常生产，毛寿群就下到煤仓底部（给煤机进料口上部位置）由下往上清理（因保险绳拉紧后不方便双臂活动，于是将保险带挂钩挂于保险绳下一个结上增大活动范围），7时35分，因淤积煤炭的下部被掏空，上方的煤炭沿煤仓壁快速下滑，将毛寿群冲倒并掩埋。
（二）应急救援情况
事故发生后，邓甫平、程基明等人见状大声呼叫没有回应，立即进行施救，想将毛寿群从堆积的煤炭下拉出来，但因煤仓壁较滑，未成功救出毛寿群，于是立即撤出煤仓准备去煤仓下口施救；邓甫平等人在去煤仓下口的途中遇见下班路过的夜班采煤队队长许明金等人，告知其事故情况，随即一道赶到煤仓下口，许明金拉开煤仓下口观察板，只看到了毛寿群的背部，用力摇动并大声呼喊无反应。许明金等人立即进行施救，但因其上方煤炭边扒边垮落，施救难度大，于22日7时42分向调度室值班人员佘承华报告：“毛矿长在煤仓下料口被卡住了，救不出来”。佘承华接到电话后，立即报告22日矿长游先强，随后通知地面所有矿级管理人员到调度室汇合。游先强接报后随即组织早班带班队长何均洲、谢周军等人以及现场的人员再次开展施救。施救人员商议后决定立即采取动火切割钢板救人的措施，随即安排了瓦斯检查员陈建银检查了施救处瓦斯（CH4：0.04%）和二氧化碳浓度（CO2：0.04%），未检查煤仓内气体浓度，并安排电工王中立在中央变电所拿来了2个灭火器，何均洲拉来消防水管，随后通知机修车间将动火设备用矿车下放至事故地点。将煤仓下口观察孔下方钢板切割开扩大观察孔断面，用刀割开保险绳后，于22日9时20分将毛寿群救出，并将其护送出井，送往泸县人民医院进行抢救。当日10时33分，毛寿群经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
2019年10月22日8时20分，锦运煤矿将事故情况向泸县应急管理局报告，泸县应急管理局初步了解情况后，分别向泸州市应急管理局和四川煤矿安全监察局川南监察分局报告事故情况。
（四）善后处理情况
该事故导致1人死亡。死者毛寿群，男，40岁，身份证号码：5321241979XXXX17，大专文化，生产副矿长，云南省昭通市盐津县盐井镇长沟办事处柑子坝社5号。泸县人民医院出具的居民死亡证明载明：毛寿群死亡时间为 2019 年10月22日10时33分。目前善后工作已结束，矿区社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
作业人员在处理堵塞的煤仓时违章作业，违反安全技术措施的规定，冒险从下往上进行清理，作业点上部的煤炭下滑将人员掩埋，导致事故发生。
（二）间接原因
1.现场管理人员安全意识不强。一是为了抢时间、赶进度、重生产轻安全。担任现场指挥的生产副矿长担心当班不能完成清理工作，影响下班生产，违章到煤仓下部作业；二是对清理煤仓的安全技术措施多次不落实的问题未制止；三是现场管理人员的能力和素质与安全生产的要求不符合，带头违章作业。
2.技术管理有缺陷。
一是煤仓设计有缺陷，设计中无防堵塞的安全设施；
二是煤仓未按照设计进行施工，煤仓下段10.8m施工角度小于设计角度，且在煤仓下段改造时未按照补充措施要求铺设铸石溜槽，部分铸石溜槽未安装，造成煤仓下部摩擦力增大，不利于煤炭下滑；
三是矿井机械化改造实现煤、矸分运后，减小煤仓容量三分之一、收缩了溜煤口，导致煤炭下滑不畅发生堵塞。
3.安全管理不到位。
一是现场监护不到位，措施规定现场由安全副矿长或指派人员现场监督保证措施的落实，而现场未安排管理人员监护；
二是对清理煤仓的安全技术措施不落实。措施规定只能每次由1人进入煤仓作业，其他人员在煤仓上口监护作业，而现场5人同时进入煤仓作业；
三是作业人员为增大活动范围，违规将保险带挂钩挂于保险绳下一个结上，导致保险带长度过长；
四是自保互保意识差，在矿领导带头违章作业时，现场作业人员未制止；五是应急处置不当，违规动焊施救且未检查煤仓内瓦斯浓度，险些造成次生灾害。
4.风险辨识管控与隐患排查整治不到位。一是煤矿对长期以来清理煤仓安全技术措施落实不到位、人员习惯性的违章作业等安全风险，未发现、未制定合理的管控措施；二是主斜井下部车场煤仓已多次堵塞，但未采取有效措施彻底整改隐患。
5.安全培训教育不到位，岗位责任制落实不力。一是煤矿对职工培训方式单一，以会代训，清理煤仓的安全技术措施仅在班前会上由带班领导读了一遍，致使作业人员整体的安全意识和操作水平不高；二是未认真进行安全知识的培训教育，特别是忽略了对煤矿安全管理人员的教育培训，导致员工安全意识差，操作过程中习惯性违章。
（三）事故性质
经调查认定，此次事故类别为其他事故，事故性质为生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议
（一）对事故相关责任人员的责任认定及处理建议
1．毛寿群，锦运煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作，事故当班负责主井煤仓清理安全监管工作。安全意识差，违章作业、冒险蛮干，未按规定做好现场安全监管，清理煤仓时违反“由上向下”的清理顺序，不按规定拴安全带，在上部未清理完的情况下，擅自到溜煤口清理煤炭，煤仓上部浮煤垮落导致事故发生，应对本次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2．李建国，锦运煤矿安全科科长，负责煤矿现场安全监督管理和安全培训教育工作。未认真履行岗位职责，对安全生产责任制的落实情况监督、检查力度不够，未指派人员对煤仓现场监督保证措施落实，查处作业人员习惯性违章行为不力；对职工安全培训教育不力。违反《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款捌仟元（￥8,000.00）。
3．周道海，锦运煤矿生产技术科科长，负责矿井的生产技术工作。未认真履行岗位职责，对主斜井下部车场煤仓设计缺陷、未严格按照设计施工的风险研判不足，对煤仓下段摩擦阻力增大容易造成煤炭淤积的隐患未及时制订针对性整治措施，违反《安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款玖仟元（￥9,000.00）。
4.曾兴明，掘进副总工程师，中共党员，事故当班带班矿领导，负责当班矿井安全生产监管工作。未认真履行岗位职责，现场安全管理不到位，未对煤仓清理现场的安全状况进行检查，未及时发现并制止作业人员违章作业行为，违反《安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万壹仟元（￥11,000.00）。
5．赵正华，锦运煤矿安全副矿长，中共党员，分管煤矿安全生产、环境保护和爆破管理工作。安全生产责任落实不到位，履行自身职责不到位，未认真督促职工遵守安全生产法律法规、规章制度及操作规程，风险辨识管控与隐患排查整治不到位，现场安全管理不到位，未及时发现并制止作业人员违章作业行为，违反《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万元（￥10,000.00）。
6.张召国，锦运煤矿总工程师，分管煤矿“一通三防”和技术管理工作。技术管理不到位，对因煤仓设计缺陷、未按照设计施工，导致煤仓下段容易造成煤炭淤积未制订针对性整治措施，对现场作业人员未认真学习和执行安全措施行为失察，违反《安全生产法》第二十二条第（五）、（七）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万叁仟元（￥13,000.00）。
7．游先强，锦运煤矿矿长，中共党员，负责煤矿安全生产工作。履行自身职责不到位，未严格执行安全生产规章制度，安全生产岗位责任制落实不到位，对各级管理人员的履职情况督促不到位，风险辨识管控与隐患排查整治不到位，对职工的安全培训教育不力，违反《安全生产法》第十八条第（二）、（五）项、第二十二条第（六）项的规定，应对此次事故负主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，建议对其处上年度收入（￥100,000.00）30%的罚款叁万元（￥30,000.00）。
8.胡启贵，四川省长宏煤业有限公司法定代表人，中共党员，负责公司全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全管理不到位，安全生产责任制监督落实不力。违反《安全生产法》第十八条第（五）项、第十九条第二款和《四川省安全生产条例》第四条的规定，对本次事故负重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万捌仟元（￥18,000.00）。
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
锦运煤矿未认真落实企业主体责任，未严格执行安全生产规章制度，安全生产责任制落实不力，安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力下降及履职不到位，现场安全管理不到位，隐患排查整治不力，对职工的安全培训教育不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对事故负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议处罚款肆拾玖万元（￥490,000.00）。
依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》（煤安监行管〔2017〕5号）第九条第（二）项规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门将锦运煤矿安全生产标准化等级由二级降为三级。
五、事故防范及整改措施建议
（一）认真整治主斜井下部车场煤仓安全隐患。煤矿要针对主斜井下部车场煤仓设计、施工缺陷，下段容易造成煤炭淤积制订针对性整治措施，增设煤仓内防堵塞安全设施，彻底整治隐患，严禁人员进入煤仓处理，未彻底整治前不得恢复生产。
（二）培养职工安全意识，狠反“三违”。一是事故单位要深刻吸取此次事故教训，举一反三，开展反“三违”专项整治，建立抓“三违”和处置“三违”工作机制，坚决清理习惯性违章，严肃查处“三违”行为；二是牢固树立规范意识和标准意识，深入开展煤矿安全隐患大排查大整治，强化现场管理，有效防范和遏制煤矿生产安全事故的发生。
（三）切实加强煤矿技术管理工作。充分发挥跟班干部、班组长、安全员的作用，按照规定认真组织作业人员学习规程、措施，督促作业人员严格按照规程、措施作业，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为。
（四）强化现场安全管理。一是重点工程、单项工程作业时必须由煤矿安监部门人员派员监护现场安全；二是严格井下动火动焊安全管理。要按照《煤矿安全规程》第二百五十四条规定，井下动焊前必须按照“一工程一措施”制定安全措施。
（五）加强安全责任体系建设。一是根据不同岗位的性质、特点和具体工作内容，建立完善全员岗位安全生产责任制和岗位操作规程；二是强化风险辨识及管控和隐患排查治理，建立岗位安全风险、隐患清单；三是建立全员安全生产责任制落实的考核标准和奖惩制度，激发全员落实安全生产责任制的积极性和主动性，形成安全生产工作“层层负责、人人有责、各负其责”的煤矿安全工作体系。
（六）扎实开展员工安全教育培训。一是开展事故案例警示教育，提升员工遵章守纪的自觉性，变“要我安全”为“我要安全”。二是充分利用好班前会、周培训等方式，加强职工安全培训教育，切实提高职工安全意识；三是结合矿井实际，分工种、分岗位开展安全教育培训工，提高职工应知应会能力和岗位操作技能；四是定期开展应急救援演练，增强职工自主保安互助保安意识及灾害应对能力。
泸州锦运煤业有限公司“10·22”其他
事故调查组